單孔胸腔鏡聯(lián)合胃鏡治療食管平滑肌瘤2例報告

陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院胸心外科 任占良，張 泳，任小朋

食管平滑肌瘤是食管良性腫瘤，約占食管良性腫瘤的70%[1]；發(fā)病率為0.006%～0.1%，好發(fā)于20～50 歲。傳統(tǒng)治療方式以開胸食管平滑肌瘤剝除術(shù)為主，是小手術(shù)、大切口、大創(chuàng)傷[2]，對呼吸、循環(huán)功能影響大。隨著胸腔鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，胸腔鏡可完成胸部95%以上的手術(shù)。胸腔鏡食管平滑肌瘤剝除術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)點，近年已成為食管平滑肌瘤的首選術(shù)式[3-4]。我院采用單孔胸腔鏡聯(lián)合胃鏡治療2例食管平滑肌瘤，療效確切，安全有效。例1 男，42 歲，于2017 年9 月12 日因“反復(fù)咽喉部異物感2 月”為主訴入院，入院前2 個月出現(xiàn)進食后時咽喉部異物感，胸骨后不適，無反酸燒心。入院前查喉鏡未見異常；胃鏡示食管中段黏膜隆起；超聲內(nèi)鏡示食管隆起考慮平滑肌瘤。上消化道造影示食管中段局限充盈缺損影，邊界光滑，局部黏膜皺壁未見明顯破壞。CT 示食管中段管壁局部略增厚。于2017 年9 月15 日在全麻下行單孔胸腔鏡聯(lián)合胃鏡食管平滑肌瘤剝除術(shù)，見圖1。術(shù)后病理回報:（食管）形態(tài)及免疫組化染色結(jié)果支持平滑肌瘤的病理診斷。例2 男，39 歲，于2018 年3 月14 日因“間斷性燒心半年”為主訴入院。入院前半年進食后燒心，無惡心嘔吐、反酸、吞咽困難。胃鏡檢查提示:食管平滑肌瘤? 超聲胃鏡示:食管固有肌層起源病灶，診斷平滑肌瘤。CT 平掃食管未見異常改變；上消化道造影示食管黏膜完整，未見狹窄、擴張、充盈缺損。于2018 年3 月16 日在全麻下行單孔胸腔鏡聯(lián)合胃鏡食管平滑肌瘤剝除術(shù)。術(shù)后病理回報:（食管）形態(tài)學(xué)及免疫組織化學(xué)染色結(jié)果支持平滑肌瘤的病理改變?；颊呗樽沓晒笕∽髠?cè)臥位，右側(cè)腋前線第5 肋間做約3 cm 切口置入胸腔鏡，胃鏡進入食管后探查:例1 見腫瘤位于奇靜脈弓下3 cm 處，未見明顯外侵；游離中段食管，打開食管肌層，見腫瘤約3 cm×2 cm，質(zhì)硬，邊界清。例2 腫瘤位于奇靜脈弓下5 cm 處，未見明顯外侵，游離中下段食管，打開食管肌層，見腫瘤約1.5 cm×1.5 cm，質(zhì)硬，邊界清，活動度可。完整剝除腫瘤，胃鏡見食管黏膜光滑；送快速病理回報:食管平滑肌瘤。3-0 可吸收線間斷縫合食管肌層，自原切口置入胸腔閉式引流管1 根，關(guān)閉切口。術(shù)后第3 天進流食，術(shù)后1 周正常進食，2例患者均痊愈出院；術(shù)后均無食管瘺、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生，治療效果滿意。術(shù)后例1 隨訪1 年半進食正常，咽喉部無異物感；例2 隨訪1 年，正常飲食，無燒心反酸。

圖1 單孔胸腔鏡食管平滑肌瘤剝除手術(shù)切口及手術(shù)過程

討論 食管平滑肌瘤是起源于黏膜肌層或固有肌層的腫瘤，可分為壁內(nèi)型、息肉型與縱隔型；其中壁內(nèi)型占絕大多數(shù)，腫瘤位于肌壁間、單發(fā)，中下段多見[5]，男性多于女性；多數(shù)患者因病灶體積較小而無癥狀、體征，較大的腫瘤可出現(xiàn)吞咽困難、嘔吐等不適，生長緩慢，直徑超過10 cm 稱巨大平滑肌瘤[6]。影像學(xué)診斷以超聲內(nèi)鏡準確性最高，有報道食管平滑肌瘤食管腔內(nèi)超聲診斷準確率為95.7%[7]；能分辨病灶起源層次，對臨床治療起到指導(dǎo)作用[8]。少數(shù)位于食管中段瘤體，行CT 檢查時需與主動脈瘤、血管壓迫相鑒別。

食管平滑肌瘤不論有無癥狀均需手術(shù)治療；早手術(shù)可避免瘤體長期壓迫食管肌層，減少食管肌層縫合后憩室的發(fā)生；其次，巨大的食管平滑肌瘤不能剝除，需行食管切除術(shù)，創(chuàng)傷大[9]。食管平滑肌瘤為不可逆病變，有報道食管平滑肌瘤有16.7%的惡變率[10]，其有效治療方式為手術(shù)治療。Sauerbruch[11]于1932 年切除首例食管平滑肌瘤，1992 年Everitt 等[12]與Bardini等[13]報道胸腔鏡食管平滑肌瘤剝除術(shù)，開創(chuàng)了微創(chuàng)手術(shù)治療的新篇章。相較傳統(tǒng)開胸手術(shù)，胸腔鏡手術(shù)具有疼痛輕、康復(fù)快、創(chuàng)傷應(yīng)激小的優(yōu)點，單孔胸腔鏡手術(shù)更具吸引力，具有切口小、損傷小、疼痛輕、并發(fā)癥少、療效確切等優(yōu)點，深受患者與胸外科醫(yī)生的歡迎，是安全、有效的[14-16]。趙輝等[17]報道，胸腔鏡食管平滑肌瘤剝除術(shù)適于直徑1～5 cm 的腫瘤。吳衛(wèi)兵等[18]報道，食管平滑肌瘤＞1 cm、形態(tài)不規(guī)則、有癥狀者均應(yīng)手術(shù)治療。

筆者報道2例食管平滑肌瘤，術(shù)前超聲胃鏡發(fā)現(xiàn)瘤體較小，采用3 cm 單孔胸腔鏡切口，聯(lián)合胃鏡術(shù)中快速定位瘤體，取得良好效果。本文中例2 患者腫瘤較小且位于術(shù)野對側(cè)，不能直接用手探查食管床，腫瘤在肌層與黏膜間滑動，用胃鏡前端燈光快速定位，配合單孔胸腔鏡操作，縮短了手術(shù)時間，剝除瘤體后胃鏡可明確食管黏膜有無破損；常規(guī)行肌層間斷縫合，避免術(shù)后食管瘺及憩室的發(fā)生[19]。

單孔胸腔鏡食管平滑肌瘤剝除術(shù)具有創(chuàng)傷應(yīng)激小、切口少、疼痛輕、更美觀等優(yōu)點[20-22]，是目前治療食管平滑肌瘤的首選。經(jīng)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，胸腔鏡食管平滑肌瘤剝除術(shù)的特點為:（1）單孔胸腔鏡手術(shù)能達到與傳統(tǒng)開胸、3 孔、2 孔胸腔鏡手術(shù)相近的臨床效果；（2）單孔胸腔鏡手術(shù)的器械均在一個孔，存在相互干擾，對術(shù)者操作手法、技術(shù)有很高要求；（3）聯(lián)合胃鏡術(shù)中快速定位瘤體位置，剝除瘤體后胃鏡可明確食管黏膜是否存在破損；（4）利用單孔切口放置1 根胸管，術(shù)后引流氣體與液體，利于早期肺復(fù)張，降低了胸腔積液、肺不張、肺部感染等發(fā)生率；（5）單孔胸腔鏡手術(shù)切口少、疼痛輕，對患者呼吸功能影響較小，術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)輕，并發(fā)癥發(fā)生率低。

單孔胸腔鏡食管平滑肌瘤剝除術(shù)中胃鏡輔助可準確定位腫瘤，尤其＜2 cm 的平滑肌瘤及瘤體位于術(shù)野對側(cè)時，便于術(shù)者發(fā)現(xiàn)與剝除，并具有切口小、創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、康復(fù)快等優(yōu)點，是安全、有效的，值得臨床推廣。