膽道手術(shù)后膽總管異物2例報告

寧德師范學(xué)院附屬寧德市醫(yī)院普外二科 常貴建，卓信斌，曾岳岳，楊曉峰，林德新

膽總管異物是指醫(yī)源性或非醫(yī)源性的異物進入膽總管內(nèi)并造成一系列臨床癥狀的疾病。本病屬少見病，相關(guān)文獻多為個案報道，臨床表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱、黃疸等，與膽石癥表現(xiàn)相似，臨床工作中漏診、誤診率較高。2020 年5 月至2020 年12 月寧德師范學(xué)院附屬寧德市醫(yī)院普外二科收治2例膽總管異物患者，手術(shù)治療后康復(fù)出院。例1 女，68 歲，因“反復(fù)右上腹疼痛1月余”入院。6 年前曾于當?shù)蒯t(yī)院行“腹腔鏡膽囊切除+膽總管探查取石術(shù)”。本次發(fā)病表現(xiàn)為反復(fù)畏冷、發(fā)熱伴皮膚鞏膜黃染，當?shù)蒯t(yī)院抗感染治療效果差，遂轉(zhuǎn)診我院。2020 年5 月11 日上腹部MRI+磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）顯示:膽總管多發(fā)結(jié)石并擴張；肝S2、S8 段多發(fā)性異常信號灶，性質(zhì)待定:炎性病變? 膽囊未見顯示（圖1）?；颊哂谢撔阅懝苎妆憩F(xiàn)，遂急診行內(nèi)鏡逆行胰膽管透影并留置鼻膽管，經(jīng)保守治療，癥狀緩解出院。2020 年6 月12 日遵醫(yī)囑入院，行再次腹腔鏡膽道探查+疝入腸脂垂切除+T 管引流術(shù)。術(shù)中見:結(jié)腸腸脂垂疝入膽總管（圖2），上段膽管繼發(fā)性擴張；膽道括約肌功能基本正常。患者術(shù)后恢復(fù)良好。例2 女，56 歲，因“反復(fù)上腹部疼痛10 余年”入院。2012 年因膽總管囊腫于當?shù)蒯t(yī)院行“膽總管囊腫切除+膽腸內(nèi)引流術(shù)”。2020 年9 月11 日腹部CT 顯示:膽總管囊腫膽腸內(nèi)引流術(shù)后改變；肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石并肝內(nèi)膽管擴張，膽管炎；腹膜后及腹腔多發(fā)斑片狀高密度影，淋巴結(jié)鈣化? 請結(jié)合臨床（圖3）。2020年9 月14 日行腹腔鏡膽道探查取石+肝門膽管成型+膽腸內(nèi)引流重建+左肝外葉切除術(shù)。術(shù)中見膽腸吻合口周圍粘連嚴重，可見質(zhì)硬醫(yī)用生物膠，生物膠滲入膽腸吻合口導(dǎo)致狹窄，并可見不可吸收縫線與生物膠粘連（圖4），肝內(nèi)膽管繼發(fā)性擴張伴多發(fā)結(jié)石?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好。

圖1 例1 患者MRCP 圖像

圖2 例1 患者疝入膽總管的腸脂垂

圖3 例2 患者CT 圖像

圖4 例2 患者生物止血膠及縫線

討論 膽總管異物是少見疾病，臨床表現(xiàn)多與膽管結(jié)石伴膽管炎類似，常表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱、黃疸，合并化膿性膽管炎時可伴有血壓下降或精神異常表現(xiàn)。由于缺乏特異性，容易誤診或漏診。彩超、CT 等影像學(xué)檢查多提示膽總管內(nèi)不透光物，診斷為膽管結(jié)石合并膽管炎。對于有膽道手術(shù)史的可疑病例，應(yīng)考慮本病的可能。對于這部分患者可考慮行MRCP 檢查，以協(xié)助診斷，部分異物的MRCP 影像形態(tài)與結(jié)石的類圓形形態(tài)有所區(qū)別。

膽道手術(shù)后殘留異物常見有鈦夾或Hem-o-lok 夾、不可吸收縫線、醫(yī)用生物膠、鼻膽管、導(dǎo)絲、T 管斷臂等[1-5]。膽道手術(shù)后發(fā)生鈦夾或Hem-o-lok 夾移位的確切病因尚不十分明確[6]。部分學(xué)者認為，因少量膽漏誘發(fā)局部炎癥導(dǎo)致醫(yī)用夾脫落掉入膽總管；還有部分學(xué)者認為，膽囊管殘端太短、醫(yī)用夾距膽總管太近、鉗夾力量太大造成對膽囊管切割或膽囊管殘端痙攣導(dǎo)致醫(yī)用夾縮進膽總管內(nèi)；另有部分學(xué)者認為，由于術(shù)野局部炎癥反應(yīng)，醫(yī)用夾沿T 管竇道滑入膽總管內(nèi)。不管醫(yī)用夾移位的具體機制如何，其癥狀常與膽總管結(jié)石類似，游走的醫(yī)用夾構(gòu)成結(jié)石的內(nèi)核，引起膽道梗阻及炎癥。T 管拔除前需常規(guī)行膽道造影，發(fā)現(xiàn)異物首選經(jīng)T 管竇道取石；如果無T 管或T 管已經(jīng)拔除，可選擇經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影下取石，當結(jié)石較大或合并肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石時，需行膽道探查異物取出術(shù)[7-8]。

根據(jù)《膽道手術(shù)縫合技術(shù)與縫合材料選擇中國專家共識》，建議膽道手術(shù)縫合或吻合時使用人工合成的單股可吸收線或具有抗菌涂層的多股可吸收線，在膽道損傷、膽管結(jié)石等非正常膽管壁組織的膽腸吻合中不建議使用不可吸收線，以避免縫線引起的膽道結(jié)石及膽道感染[9]。

臨床應(yīng)用的軟組織醫(yī)用膠可分為兩大類:創(chuàng)面封閉型醫(yī)用膠與醫(yī)用生物蛋白膠[10]，兩種醫(yī)用膠均為可吸收材料，但例2患者的醫(yī)用膠術(shù)后多年并未被吸收，殘留的生物膠最終壓迫膽總管引起膽管壁缺損及膽道狹窄。膽道結(jié)石手術(shù)后容易復(fù)發(fā)，為避免再次手術(shù)帶來的粘連分離困難，術(shù)中除非必要，盡量避免使用醫(yī)用生物膠；如必須使用，用量不宜過大，注意噴灑或涂抹均勻。

查閱國內(nèi)相關(guān)文獻，尚未發(fā)現(xiàn)有結(jié)腸腸脂垂疝入膽總管的報道。例1 腸脂垂疝入原因，我們考慮患者上次手術(shù)時放置的T 管管徑可能過大，而腸脂垂參與了T 管竇道的形成，由于粘連不牢，拔除T 管后腸脂垂滑入膽總管所致。

微創(chuàng)手術(shù)中常用鈦夾、Hem-o-lok 夾、鼻膽管、導(dǎo)絲、醫(yī)用生物膠等，這些醫(yī)療器械材料方便了手術(shù)操作，加快了手術(shù)進程，減少了創(chuàng)傷，極大地推動了微創(chuàng)外科的發(fā)展，但這些材料作為外來異物，偶爾可游走至膽總管導(dǎo)致膽道感染、繼發(fā)結(jié)石形成、膽道梗阻等，嚴重危害患者的健康。這就要求我們行膽道手術(shù)時盡量選擇可吸收材料，減少不可吸收材料的使用，T 管放置時間不宜過長，防止拔除時發(fā)生斷管現(xiàn)象。一旦發(fā)現(xiàn)膽總管異物，可通過T 管竇道、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影或膽道探查手術(shù)及時取出，多數(shù)患者預(yù)后良好。