姚美玉從“少陽-樞-骨-膜理”體系論治產(chǎn)后風(fēng)濕*

王 鈺，姚美玉，劉樹輝，李 祥

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040；3.黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150040；4.五常中醫(yī)醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040）

產(chǎn)后風(fēng)濕，指女性在產(chǎn)后出現(xiàn)的類似風(fēng)濕性疾病的一系列癥狀，如四肢關(guān)節(jié)肌肉屈伸不利、疼痛酸脹、沉重麻木，同時(shí)畏寒、出汗、焦躁抑郁等[1]。產(chǎn)后風(fēng)濕是產(chǎn)后高發(fā)疾病，有學(xué)者進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，風(fēng)濕科門診女性患者中產(chǎn)后風(fēng)濕患者占比達(dá)21.4%，年齡集中在20～40歲，嚴(yán)重影響了現(xiàn)代婦女的身心健康[2]。產(chǎn)后風(fēng)濕在中醫(yī)古籍里尚無明確病名，根據(jù)其臨床癥狀可歸于產(chǎn)后身痛、產(chǎn)后風(fēng)及產(chǎn)后筋脈拘急等疾病范疇。楊倉良在多年投身本病臨床的基礎(chǔ)上，結(jié)合對中醫(yī)古籍相關(guān)病名研究總結(jié)，正式提出了“產(chǎn)后痹”[3]這一病名?，F(xiàn)代研究顯示，產(chǎn)后風(fēng)濕與焦慮抑郁狀態(tài)和慢性疲勞綜合征發(fā)病較為相關(guān)[4]。但因其西醫(yī)學(xué)檢查無明顯異常，且此病的發(fā)病機(jī)制尚不明確，故治療手段相對局限?，F(xiàn)代西醫(yī)多采用鎮(zhèn)痛、消炎、解熱藥，即非甾體抗炎藥及激素類藥物對癥治療[5-6]。中醫(yī)治療主張精準(zhǔn)辨證、標(biāo)本同治，治療產(chǎn)后風(fēng)濕臨床收效顯著。

姚美玉（以下尊稱姚師），黑龍江省名中醫(yī)，國家名老中醫(yī)王秀霞學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)教授，碩士研究生導(dǎo)師，投身臨床、教學(xué)、研究工作30余年，熟讀《傷寒論》《黃帝內(nèi)經(jīng)》及各家經(jīng)典。筆者有幸跟師承道，現(xiàn)將其對產(chǎn)后風(fēng)濕的認(rèn)識及臨證思路介紹如下。

1 產(chǎn)后風(fēng)濕之源新解——少陽受邪，“樞-骨-膜理”不利

1.1 少陽受邪，樞機(jī)不利 少陽是正邪相爭之地、氣機(jī)樞轉(zhuǎn)之地及衛(wèi)氣行其生理功能的樞紐之地。孕產(chǎn)大耗氣血，產(chǎn)后婦女氣血虛弱，膜理尚疏。姚師認(rèn)為當(dāng)產(chǎn)后婦女感受外邪，正虛不可與之抗?fàn)?，邪氣留于少陽。少陽受邪則會樞機(jī)不利，氣機(jī)阻滯于關(guān)節(jié)處，樞轉(zhuǎn)不及，加之少陽受邪而衛(wèi)氣被郁，衛(wèi)氣溫煦關(guān)節(jié)功能受阻，故發(fā)為疼痛。

1.2 少陽受邪，骨節(jié)不利 姚師提出產(chǎn)后風(fēng)濕的婦人出現(xiàn)四肢骨痛、酸脹不適的癥狀是因?yàn)椤吧訇柺苄?，骨?jié)不利”?！吧訇柺苄?，骨節(jié)不利”是基于少陽主骨理論，少陽主骨理論最早在《素問·熱論篇》里提及[6]。后世推崇較多的則為張景岳的觀點(diǎn)，其在《類經(jīng)》中提到：“膽味苦，苦走骨，故膽主骨所生病?！盵7]現(xiàn)代也有諸多研究證實(shí)少陽主骨這一觀點(diǎn)的正確性。張芳通過動物實(shí)驗(yàn)證實(shí)少陽經(jīng)典方劑小柴胡湯可以提高骨質(zhì)疏松大鼠骨密度，并可改善骨組織形態(tài)學(xué)等指標(biāo)[8]。這些均與姚師觀點(diǎn)相合。

1.3 少陽受邪，“三焦-膜理”不利 姚師認(rèn)為產(chǎn)后風(fēng)濕患者是因?yàn)樯訇柸故苄岸鴺s衛(wèi)不利，致三焦-膜理不利，繼而皮肉空穴處牽連受侵，發(fā)為筋骨關(guān)節(jié)疼痛。《血證論》曰：“少陽之氣，內(nèi)行三焦，外行膜理，為榮衛(wèi)之樞機(jī)?！币馑际巧訇柦?jīng)的經(jīng)氣，往內(nèi)走通行人體三焦，往外走行于人體膜理，是榮氣與衛(wèi)氣的樞機(jī)之處。膜理的認(rèn)知各家不一，陳潮祖提出三焦由腠與膜組成，膜為人體中的所有膜組織，且在形質(zhì)上有溝通肢體百骸的作用[9]。此說法與姚師思想相合。

2 產(chǎn)后風(fēng)濕辨治特色

2.1 辨治大法——解少陽樞機(jī)，暢達(dá)三焦膜理 《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載“至虛之處，便是容邪之所”[10]，產(chǎn)后氣血大虧，受邪氣影響比未產(chǎn)時(shí)更甚。當(dāng)產(chǎn)婦感受外邪侵襲、過早勞累或休息不當(dāng)，易致少陽受邪，“樞機(jī)-骨-膜理”不利，發(fā)為肢體疼痛。姚師認(rèn)為樞機(jī)利則百氣轉(zhuǎn)，百氣轉(zhuǎn)則虛瘀解、身痛除[11]，而小柴胡湯能夠和解樞機(jī)，暢達(dá)三焦，使全身的路徑通暢，“樞機(jī)-骨-膜理”通利。小柴胡湯是姚師治療產(chǎn)后風(fēng)濕的常用方，也是和解少陽的主方，張仲景也在《金匱要略》里提及治產(chǎn)后肢節(jié)煩疼可使用小柴胡湯[12]。姚師認(rèn)為小柴胡湯和解少陽，可使少陽郁滯得解，樞機(jī)健運(yùn)，筋骨得利，膜理通暢?，F(xiàn)代研究[13-14]證實(shí)，小柴胡湯可以有效改善小鼠關(guān)節(jié)滑膜炎癥，抑制骨侵蝕，預(yù)防類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎引起的骨破壞。

2.2 調(diào)節(jié)情志以利少陽 姚師在治療產(chǎn)后風(fēng)濕時(shí)重視調(diào)節(jié)情志，其認(rèn)為產(chǎn)后風(fēng)濕患者因?yàn)槿焉锘蛘吡鳟a(chǎn)導(dǎo)致氣血損耗，而情志舒暢依賴于氣血充足，氣血不足久則情志不暢，肝氣郁結(jié)，以致少陽樞機(jī)不利，而邪氣阻滯于“骨-膜理”，發(fā)為關(guān)節(jié)疼痛。近年來，心理因素對于產(chǎn)后婦女身體健康的影響愈加受到重視，有學(xué)者對3 000例產(chǎn)后婦女進(jìn)行了調(diào)研，發(fā)現(xiàn)其中有58.16%出現(xiàn)了焦慮，54.63%出現(xiàn)了抑郁，有75.20%出現(xiàn)產(chǎn)后風(fēng)濕[15]。汪悅提出從“心身同治”論治產(chǎn)后風(fēng)濕，認(rèn)為情志因素是產(chǎn)后風(fēng)濕發(fā)病的關(guān)鍵因素[16]。

2.3 取少陽非只取少陽 姚師提出產(chǎn)后風(fēng)濕從少陽論治，但不能僅從少陽論治。產(chǎn)后風(fēng)濕除了少陽受邪，出現(xiàn)氣血不足、腎臟虧虛、瘀血阻滯、營衛(wèi)不調(diào)等證。對產(chǎn)后風(fēng)濕兼證的治療也是非常重要的。

2.3.1 兼氣血不足者，補(bǔ)氣養(yǎng)血，通痹止痛 癥見：肢體筋脈、關(guān)節(jié)、肌肉酸痛或麻木，喜按，惡露量少，色淡質(zhì)稀，面色蒼白少華，易心悸疲勞，舌淡白或淡紅，苔薄白，脈細(xì)或細(xì)弱。常在和解少陽的基礎(chǔ)上補(bǔ)血通痹止痛，加黃芪桂枝五物湯加減。偏于氣虛者重用黃芪、黨參之品，黃芪為補(bǔ)氣藥之首，黨參健脾益氣，二者合用補(bǔ)虛之效更強(qiáng)；偏于氣機(jī)不暢者使用桔?？芍須忪钐担瑫尺_(dá)氣機(jī)；偏于血虛者重用丹參、白芍、當(dāng)歸、雞血藤之類補(bǔ)血又可活血的藥物。補(bǔ)血藥物在產(chǎn)后身痛中的應(yīng)用廣泛，有研究[17]證實(shí)近年來中藥治療產(chǎn)后身痛最常用的組方為黃芪桂枝五物湯合四物湯。

2.3.2 兼腎臟虧虛者，填精補(bǔ)腎，強(qiáng)筋健骨 癥見：腰背酸痛、足跟痛，頭暈耳鳴，惡露或多或少，舌暗或暗紅，苔薄白，脈沉或沉弦。治法在和解少陽基礎(chǔ)上補(bǔ)腎強(qiáng)骨，加巴戟天、山萸肉、淫羊藿、燙狗脊、續(xù)斷、穿山龍、牛膝等藥物。姚師常用巴戟天治療腎虛癥狀嚴(yán)重的產(chǎn)后風(fēng)濕患者，傅山治療產(chǎn)后病也喜用巴戟天，取其補(bǔ)益任督二脈和補(bǔ)腎陽固精之功[18]。姚師同時(shí)喜將穿山龍-燙狗脊藥對應(yīng)用于腰痛較嚴(yán)重的患者，桑枝應(yīng)用于上肢關(guān)節(jié)疼痛較嚴(yán)重者。

2.3.3 兼瘀血阻滯者，活血化瘀，通絡(luò)止痛 癥見：身體疼痛，痛處固定，或關(guān)節(jié)疼痛拒按，屈伸不利，惡露暗紅，塊下痛減，舌暗或發(fā)紫，或有瘀點(diǎn)瘀斑，脈澀或弦澀。在和解少陽基礎(chǔ)上活血化瘀。姚師喜在小柴胡湯基礎(chǔ)上加生化湯。由于孕產(chǎn)已大傷氣血，若使用三棱、莪術(shù)、紅花、蘇木等散血破瘀之藥，則使氣血更傷，而生化湯既生新血又化瘀血，療效好。

2.3.4 兼營衛(wèi)不調(diào)者，調(diào)和營衛(wèi)，驅(qū)邪扶正 癥見：產(chǎn)后多關(guān)節(jié)疼痛，惡風(fēng)惡寒，容易汗出，惡露或多或少，舌淡紅，苔薄，脈濡。治法在小柴胡湯基礎(chǔ)上加桂枝湯。桂枝湯是傷寒論群方之首，姚師取其調(diào)和營衛(wèi)之效，營衛(wèi)調(diào)和則氣血運(yùn)行通暢，惡風(fēng)惡寒之癥除，關(guān)節(jié)疼痛緩解?，F(xiàn)代藥效學(xué)研究[19]顯示，桂枝湯具有一定的鎮(zhèn)痛功效，可以緩解關(guān)節(jié)疼痛。

3 病案舉隅

患者，女，33歲。2021年12月17日初診。主訴：產(chǎn)后手指關(guān)節(jié)、足跟酸脹痛2個(gè)月。現(xiàn)病史：患者2個(gè)月前順產(chǎn)一女嬰，后出現(xiàn)全身酸脹疼痛，以手指關(guān)節(jié)及足跟處為甚?；颊呷橹?，情志不佳，喜嘆息，焦慮，勞累，睡眠不足，惡風(fēng)，雙目干澀。舌質(zhì)淡苔薄白，脈細(xì)弦。婦科超聲示：子宮57 mm×62 mm×42 mm，宮頸分離6 cm，盆腔積液14 mm。西醫(yī)診斷：產(chǎn)后風(fēng)濕病。中醫(yī)診斷：產(chǎn)后身痛；辨證：少陽受邪，營衛(wèi)不調(diào)，治法：和解少陽，調(diào)和營衛(wèi)，處方：小柴胡湯合桂枝湯加減。組成：北柴胡15 g，黃芩10 g，姜半夏10 g，桂枝15 g，白芍25 g，漏蘆25 g，王不留行30 g，桔梗25 g，小通草10 g，路路通25 g，當(dāng)歸25 g，雞血藤15 g，太子參15 g，熟地黃15 g，桑枝15 g，蜜遠(yuǎn)志25 g，炙甘草10 g，浙貝母15 g。7劑，1劑/d，水煎，早晚溫服。并囑患者調(diào)情志、重視休息、慎避外邪、合理飲食。

2診：2021年12月26日?；颊叻?劑后，肢體疼痛明顯緩解，療效明顯?；颊哂殖霈F(xiàn)便秘癥狀，故前方去雞血藤、太子參，加麥冬25 g，鎖陽25 g。繼續(xù)鞏固治療。

3診：2022年1月4日?；颊邇H腰酸明顯，故去路路通、浙貝母，加鹽杜仲25 g，生地黃15 g。半月后微信隨訪，肢體疼痛無復(fù)發(fā)。

按語：該例患者屬于產(chǎn)后痹證之少陽證。姚師認(rèn)為，孕產(chǎn)消耗精血，該患者又勞累，現(xiàn)感受外邪，病情屬虛實(shí)夾雜?；颊哐袩o力，邪氣痹阻關(guān)節(jié)。癥見手指關(guān)節(jié)、足跟酸脹痛，情志不佳，焦慮，兩目干澀，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弦，屬于少陽病變。治療重在和解少陽，予小柴胡湯。同時(shí)患者惡風(fēng)，證屬營衛(wèi)不和，治以調(diào)和營衛(wèi)，加以桂枝湯。方用小柴胡湯合桂枝湯和解少陽，調(diào)和營衛(wèi)?；颊呷樯?，故方用漏蘆、王不留行、路路通、小通草疏通乳絡(luò)以通乳汁，取自下乳涌泉散。方中桔梗、浙貝母化痰通絡(luò)以通達(dá)三焦，疏通膜理，當(dāng)歸、熟地黃、太子參、蜜遠(yuǎn)志以補(bǔ)助脾腎，調(diào)節(jié)產(chǎn)后患者精血虧虛狀態(tài)。雞血藤、桑枝活血通絡(luò)止痛。因患者疼痛部位有足跟部及腰區(qū)，且足跟部位與腰區(qū)位于腎區(qū)，故加熟地黃、杜仲等藥物補(bǔ)腎。2診患者諸癥減輕，故改雞血藤為麥冬以滋陰，改太子參為鎖陽以溫腎。姚師認(rèn)為，本病為少陽病兼營衛(wèi)失調(diào)，故用小柴胡湯合桂枝湯湯以和解少陽，調(diào)節(jié)營衛(wèi)，同時(shí)治以化痰活血，補(bǔ)腎滋陰。當(dāng)少陽和解，“樞-骨-膜理”利，陰液氣血補(bǔ)足，則病自愈。

針對本病案，考慮到患者年齡偏大，且處于產(chǎn)后這一特殊時(shí)期，故為防其病情復(fù)發(fā)，或引發(fā)其他產(chǎn)后疾病，為其制定了詳密的醫(yī)囑。第一項(xiàng)醫(yī)囑是調(diào)情志。因患者喜嘆息，遇事喜糾結(jié)，故囑其治療過程中調(diào)暢情志?？煽诜谐伤庡羞b散疏肝解郁，養(yǎng)血理氣。第二項(xiàng)醫(yī)囑是產(chǎn)后重視休息。姚師認(rèn)為充足的休息和睡眠可以促進(jìn)產(chǎn)后身體的恢復(fù)，預(yù)防產(chǎn)后風(fēng)濕的復(fù)發(fā)，助產(chǎn)后風(fēng)濕的治療。第三項(xiàng)是慎避外邪。如《醫(yī)學(xué)入門產(chǎn)后》里記載：“產(chǎn)后真不宜涼也”[20]。婦人產(chǎn)后極易感受外邪，特別是寒邪，因此產(chǎn)后婦女切勿貪涼。貪涼可導(dǎo)致氣血津液運(yùn)行不通，表現(xiàn)出顯性疼痛。第四項(xiàng)是合理飲食，姚師認(rèn)為產(chǎn)后脾胃運(yùn)化功能尚未完全恢復(fù)，飲食應(yīng)清淡，否則會影響脾胃功能。

4 小結(jié)

產(chǎn)后風(fēng)濕是近年來婦科門診中較為常見的產(chǎn)后疾病，因此，在臨床上應(yīng)大力發(fā)展中醫(yī)治療的優(yōu)勢，運(yùn)用不同視角辨析、探索產(chǎn)后風(fēng)濕的治療。姚師認(rèn)為產(chǎn)婦氣血虛弱，外邪易侵，邪犯少陽，樞機(jī)不利，邪侵筋骨，滯留膜理，發(fā)為關(guān)節(jié)疼痛。姚師臨證治療產(chǎn)后風(fēng)濕，以六經(jīng)辨證為基礎(chǔ)，從少陽入手，結(jié)合兼證及臨床癥狀加減，效如桴鼓。