魏子孝基于“抓主癥”思想辨治甲狀腺疾病經(jīng)驗

李月圓，陳 鳳，張廣德

（1.北京中醫(yī)藥大學研究生院，北京 100029；2.中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院，北京 100091）

我國調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，成年人的甲狀腺疾病患病率高達50%[1]。臨床常見的甲狀腺疾病主要有甲狀腺功能亢進癥（以下簡稱甲亢）、甲狀腺功能減退癥（以下簡稱甲減）、格雷夫斯眼?。℅raves' ophthalmopathy）、甲狀腺結(jié)節(jié)及亞急性甲狀腺炎等，中醫(yī)參與甲狀腺疾病的治療及防變，不僅能有效改善患者全身癥狀，還能緩解西藥治療帶來的各種不良反應，如皮疹瘙癢、白細胞減少、肝功能異常等。魏子孝教授為首都國醫(yī)名師、全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗傳承導師，從事內(nèi)分泌代謝疾病的臨床、科研及教學工作五十余載，對于各種甲狀腺疾病的治療具有豐富的臨床經(jīng)驗，擅長以“抓主癥”為中心的臨床辨治方法，療效顯著。筆者有幸跟師學習，現(xiàn)將其辨治甲狀腺疾病的診療思路總結(jié)如下。

1 抓主癥

1.1 辨證論治需要在“抓主癥”的前提下進行 由于患者的體質(zhì)稟賦、生活環(huán)境等差異，疾病的臨床表現(xiàn)也是多樣復雜化，故辨證論治需要在“抓主癥”的前提下進行，否則辨證將漫無邊際[2]。“主癥”是當前的主要矛盾，其可以是一個癥狀，也可以是幾個癥狀?！白ブ靼Y”有利于疾病問題清晰化，使辨證過程簡化，所以主癥不宜多、雜，且主癥互相之間應該有病情聯(lián)系[3]。如發(fā)熱可以作為主癥，發(fā)熱咽痛、發(fā)熱惡寒也可以作為主癥。

1.2 “標本先后”是“抓主癥”的重要基礎“抓主癥”與“標本先后”是密不可分的?！爸靼Y”不單指“本”，也可以是“標”，是首先需要解決的矛盾，此癥狀得到緩解，其他癥狀也可逐漸緩解，或處于相對穩(wěn)定狀態(tài)而不致于進一步惡化，該癥即是“主癥”[4]。法隨證立，方從法出，主癥明確后，方可辨證、立法，確定基礎方。

1.3 確立基礎方后再根據(jù)兼證加減 基礎方的確立僅是基本治法的需要，仍不能滿足患者的治療個體化。為了更貼近患者的臨床特點，魏子孝教授認為當根據(jù)其兼夾證候或癥狀，從中、西藥理和“治未病”三方面對基礎方進行加減化裁。

魏子孝教授提出“抓主癥”有下列優(yōu)勢及意義：（1）主癥可反映患者特殊性，以實現(xiàn)個體化診療；（2）局限辨證范圍，辨證更加精確；（3）“抓主癥”也是“標本先后”治療原則的體現(xiàn)；（4）選方用藥更具針對性；（5）主癥療效能衡量中醫(yī)整體調(diào)節(jié)效果；（6）主癥改善有利于患者增強治療信心[5]。

2 “抓主癥”治療甲狀腺疾病舉隅

2.1 甲亢 甲亢是甲狀腺腺體產(chǎn)生過多的甲狀腺激素而引起的甲狀腺毒癥[6]。依據(jù)甲亢的臨床癥狀特點，在古今對于汗證、心悸、不寐等病的豐富治療中不乏啟發(fā)。魏子孝教授臨床治療以滋陰為重，從甲亢患者易出現(xiàn)的畏熱、失眠、心悸3個主要癥狀著手“抓主癥”論治。

2.1.1 治療以滋陰為重，配合清熱、益氣、解郁 甲亢患者主要表現(xiàn)有精神緊張、煩躁易怒、汗多畏熱、乏力心悸、失眠夢多等，異常舌脈主要為舌質(zhì)暗紅或紅，舌苔黃膩、脈弦細等[7]。魏子孝教授認為甲亢臨床以熱象為主，病性為陰不足而陽有余，病證為虛實夾雜、本虛標實。本虛是以陰虛為主，后可及氣虛，或內(nèi)生虛熱；標實則有有形之實或（和）無形之實，主要為氣、血、痰、火4個方面。故魏子孝臨床以滋陰為重對甲亢進行“抓主癥”辨治，常配合應用清熱、益氣、解郁等法。

2.1.2 畏熱為主癥 陰虛不顯者，清熱佐以護陰?；颊呶窡幔瑯藢崬榛鹦?。肝火郁結(jié)者，情志不遂，汗出脈弦，當治以清熱解郁，丹梔逍遙散主之；心火上炎者，煩熱多汗，口舌生瘡，以導赤散為基礎方；胃火旺盛者，消谷善饑，口臭消瘦，瀉黃散主之。并隨方佐以北沙參、玉竹、石斛、天冬等藥物顧護陰津[8]。

陰虛顯著者，滋陰清熱并重。陰虛畏熱脅痛者，治以養(yǎng)陰柔肝，一貫煎主之；陰虛身熱盜汗者，治以滋陰固表，當歸六黃湯主之；陰虛肝旺者，頭暈煩熱，目脹耳鳴，當滋陰鎮(zhèn)肝，鎮(zhèn)肝熄風湯主之；陰虛陽亢而化風者，畏熱汗多，手足震顫，魏子孝教授自擬基本方以滋陰潛陽熄風，藥物組成：黃芪20 g，生地黃15 g，黃連10 g，龜甲10 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g。肝旺乘脾脘腹痛者，加白芍15 g，生甘草6 g；腎水虧虛尺脈弱者，加山萸肉15 g。

2.1.3 失眠為主癥 陽不入陰則不寐，故魏子孝教授在治療甲亢患者失眠時以養(yǎng)陰安神為大法。腎陰虛失眠者，心煩不寐，腰膝酸軟，黃連阿膠湯主之；陰虛而心火亢者，心煩不寐，口舌生瘡，朱砂安神丸主之；陰虛而肝火旺者，不寐多夢，急躁易怒，龍膽瀉肝湯主之；肝火不顯，肝郁失眠者，入睡困難，情志不暢，當疏利少陽，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。口干者加石斛15 g，天花粉15 g；便秘者加麥冬10 g，玄參10 g。

2.1.4 心悸為主癥 魏子孝教授治療甲亢患者心悸時，“治心”不忘調(diào)陰，常用生地黃、百合、麥冬等歸心經(jīng)之品，以2個癥狀合而為一主癥進行“抓主癥”論治。驚悸虛煩者，精神恍惚，舌紅少苔，百合地黃湯主之養(yǎng)陰清熱；心悸脅脹者，或默默不欲飲食，小柴胡湯主之疏利少陽；心悸自汗者，為營衛(wèi)不和，以桂枝湯為基礎方調(diào)營止汗；心悸氣短者，屬心氣虛，黃芪生脈飲主之益氣滋陰[9]。心煩失眠者加梔子10 g，蓮子心5 g；心悸心痛者加丹參20 g，川芎10 g，以活血止痛。

2.2 甲減 甲減是由于甲狀腺激素合成和分泌減少或其生理效應不足而引起的全身代謝減低疾病[6]。甲減主要表現(xiàn)為神情淡漠、情緒抑郁、乏力困倦、畏寒喜溫、肢體腫脹等[10]，正如《傷寒論》少陰病辨證綱要：“少陰之為病，脈微細，但欲寐也?！盵11]魏子孝教授認為甲減患者中醫(yī)辨證當屬于氣虛、陽虛的虛寒證，故臨床以補氣溫陽為大法，從乏力、水腫、胸悶三方面進行“抓主癥”論治。

2.2.1 治療以“補氣溫陽”為主 《素問·生氣通天論篇》云：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋。”[12]陽氣充足，運行流通，一方面能溫養(yǎng)形體柔軟筋脈，不足則畏寒肢冷、乏力困倦；另一方面又能溫養(yǎng)精神，使人精神活動旺盛，反之則表現(xiàn)為精神萎靡，甚至抑郁等神志病癥。氣虛為陽虛之漸，陽虛為氣虛之極，故魏子孝治療甲減以補氣溫陽立法。有研究表明補氣中藥復方通過機體整體調(diào)節(jié)，可以提高甲狀腺激素分泌[13]；溫補腎陽藥物也能夠升高甲減患者甲狀腺激素濃度[14]。

2.2.2 乏力為主癥 患者以乏力為主癥，魏子孝教授從脾論治，補氣溫陽。乏力困倦，面色萎黃或蒼白，為脾氣虛衰，歸脾湯主之；乏力便溏，四肢不溫者，為脾胃虛寒，以理中湯為主方；神疲乏力，畏寒肢冷，女性月經(jīng)紊亂，男性可見陽痿，為脾腎陽虛，以附子湯為主方。濕邪困脾、舌苔厚膩者，加厚樸10 g，蘇葉10 g；四肢肌肉疼痛者，加白芍12 g，雞血藤15 g。

2.2.3 水腫為主癥 患者以水腫為主癥，雙下肢沉重疼痛或腫脹，或眼瞼面部浮腫，魏子孝教授側(cè)重從脾腎論治，溫陽利水。脾氣虛者，小腹墜脹，小便不利，春澤湯主之；腎氣虛者，水腫明顯，腰膝酸軟，或痰飲咳喘、年老體弱者，濟生腎氣丸主之；脾腎兩虛者真武湯主之，或附子湯合參芪地黃湯主之。水腫兼氣滯者，大橘皮湯主之理氣利水；兼血瘀者，當歸芍藥散主之祛瘀利水。肢軟骨痛者，加杜仲10 g，威靈仙15 g。

2.2.4 胸悶為主癥 患者以胸悶為主癥，魏子孝教授以從心論治為重，補氣溫陽。胸悶或痛，氣短憋氣，動則尤甚，心動過緩，為心陽不振，當治以溫補心陽，麻黃附子細辛湯主之。舌苔白膩，痰濕阻痹者，以四逆散合冠脈Ⅱ號（中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院自制）化裁為基礎方：柴胡12 g，枳殼12 g，赤芍15 g，白芍15 g，丹參15 g，紅花9 g，川芎9 g，白芷9 g，炙甘草6 g。兼血瘀者，心痛夜甚，肌膚甲錯，舌質(zhì)暗，用瓜蔞半夏薤白湯加減以解郁寬胸[15]。

2.3 格雷夫斯眼病 格雷夫斯眼病又稱自身免疫性甲狀腺相關性眼病，多繼發(fā)于自身免疫性甲亢，臨床以眼球突出、活動受限，眼瞼及球結(jié)膜腫脹充血，眼脹眼干為主要特點，病程長，治療難度大[16]。中醫(yī)學依據(jù)其臨床特征，稱之為“鶻眼凝睛”。魏子孝教授提出治療格雷夫斯眼病時，可結(jié)合其疾病分期，從眼凸、眼干、瞼腫3個主要癥狀進行論治。

2.3.1 治療結(jié)合疾病分期 疾病活動期進展迅速，癥狀明顯，應責之于火邪，尤其是肝火?；鹦澳藶殛栃?，其性炎上，火氣上沖客于目，則雙目外突、白睛紅赤，或眼球疼痛臃腫、轉(zhuǎn)動不利。疾病靜止期甲狀腺功能可正?；驕p退，此期一般發(fā)病時間較久，當求之于本，通經(jīng)脈，調(diào)陰陽。

2.3.2 眼凸為主癥 肝火上炎，眼凸眼脹，白睛紅赤，急躁易怒，治以清肝瀉火，梔子清肝湯主之；火邪夾痰者，眼凸頭暈，舌紅苔黃膩，脈弦滑數(shù)，龍膽瀉肝湯主之；火邪夾瘀者，眼凸刺痛，皮膚干燥，舌暗或有瘀斑，合紅花桃仁湯。畏光流淚者，配合魏子孝教授自擬外洗方（菊花9 g，紅花9 g，蒲公英15 g，芒硝20 g）以清熱明目。

2.3.3 眼干為主癥 疾病靜止期，火邪過而陰虛留。患者眼球突出不甚，雙目干澀，眩暈耳鳴，治以養(yǎng)陰明目，杞菊地黃丸主之；真陰大虧，視力減退，腰膝酸軟，舌光少苔脈細，當滋補真陰，左歸丸主之；陰虛血虧者，眼干眼澀，手指顫動，心慌失眠，治以滋陰養(yǎng)血，天王補心丹主之。目暗眼花者，加女貞子12 g，桑椹子15 g。

2.3.4 瞼腫為主癥《靈樞·大惑論》云：“五臟六腑之精氣……肌肉之精為約束”[17]。五輪學說中眼瞼為肉輪，屬脾臟，故魏子孝教授臨證善治脾以消瞼腫。脾虛濕阻，眼瞼浮腫，神疲納呆，治以健脾祛濕，歸芍六君子湯主之；水濕偏盛，瞼腫明顯，小便不利，或臍下動悸，五苓散主之，并配伍僵蠶、白蒺藜等祛風藥以勝濕[18]；濕邪化熱，瞼腫目赤，小便短赤，以三妙散為基礎方清利濕熱；脾虛痰凝，瞼腫頭眩，心煩不眠，治以健脾祛痰，溫膽湯主之。眼脹眼痛者，加夏枯草10 g，莪術(shù)10 g以消腫止痛。

2.4 甲狀腺結(jié)節(jié) 我國古代將甲狀腺稱為“靨”，甲狀腺腫稱為“癭”。歷代治療癭病的方藥很多，海藻、昆布等富含碘的藥物應用頻率最高，諸如昆布丸、海藻玉壺丹等[19]，其次便是化痰散結(jié)之品，如夏枯草、玄參、貝母、連翹等。魏子孝教授治療該病善從痰邪出發(fā)進行“抓主癥”辨治，對于臨床無癥狀患者常結(jié)合現(xiàn)代影像學檢查論治。

2.4.1 治療重視“痰邪”《三因極一病證方論》中以石、肉、筋、血、氣分五瘤，《圣濟總錄》中則分為石、泥、勞、憂、氣五癭，《外科正宗》云：“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成。”[20]縱觀古今醫(yī)家之言不難發(fā)現(xiàn)，痰邪結(jié)內(nèi)為重要病因，魏子孝臨床多從痰論治，并分之寒熱兩性。

2.4.2 煩躁為主癥 熱痰上擾，頸腫煩躁，夜不能寐，治以清熱化痰散結(jié)，黃連溫膽湯主之；煩躁胃痞，口苦口黏，治以清熱除濕化痰，連樸飲主之；情緒不穩(wěn)，頸腫胸悶，舌淡苔薄白，治以解郁化痰，軟堅消癭湯主之。兼便秘者，加瓜蔞10 g，枳殼10 g。

2.4.3 畏寒為主癥 寒痰內(nèi)結(jié)，中脘怕冷，頸腫或大或小，治以溫脾消痰，用理中丸合半夏、僵蠶加減；畏寒脅脹，或胃痞，頭汗出，小便不利，予柴胡桂枝干姜湯和解散寒；畏寒喜熱飲，尿頻便溏，治以溫腎化痰，金匱腎氣丸主之。氣虛疲勞者，加仙鶴草30 g；夜尿頻者，加益智仁12 g。

2.4.4 無癥狀者 患者臨床無明顯不適，魏子孝教授常結(jié)合甲狀腺超聲檢查以論治。囊性結(jié)節(jié)者，內(nèi)含液體，是津液輸布不利，為痰濕，治以化痰散結(jié)，蒼附導痰湯主之；實性結(jié)節(jié)者，是血流不暢而凝滯，治以活血散結(jié)，通竅活血湯主之；囊實混合性者，痰瘀互結(jié)，兩方合而加減。

2.5 亞急性甲狀腺炎 亞急性甲狀腺炎是疼痛性甲狀腺疾病的最常見原因，屬于自限性炎癥性疾病，特點為短暫疼痛的破壞性甲狀腺組織損傷，并伴隨全身炎癥反應。中醫(yī)學則依據(jù)其發(fā)病的部位及病因，一般稱之為“癭毒”“癭腫”等[21]。

2.5.1 參考溫病“抓主癥” 溫病由感受溫邪所引發(fā)，以發(fā)熱為主要表現(xiàn)，是具有熱象偏重、易化燥傷陰等特點的一類急性疾病。魏子孝認為亞急性甲狀腺炎發(fā)病前多有呼吸道感染，外感風熱邪毒為其導火索，繼而出現(xiàn)發(fā)熱、疼痛等癥狀，臨床表現(xiàn)具有溫病特點。故魏子孝教授臨床治療以清熱解毒為大法，抓住患者發(fā)熱、疼痛、頸腫三大主癥進行辨治。

2.5.2 發(fā)熱為主癥 患者身熱咽痛，舌尖紅，苔薄脈浮，所謂“溫邪上受，首先犯肺”[22]，用銀翹散合五味消毒飲清解肺衛(wèi)熱毒；溫毒侵入少陽，發(fā)熱，舌暗紅，苔薄脈弦者，小柴胡湯合普濟消毒飲疏解少陽郁毒。邪氣侵表頭痛者，加川芎10 g，白芷10 g；低熱者，加青蒿15 g，知母10 g[23]。

2.5.3 疼痛為主癥 患者脖頸疼痛明顯，舌紅苔黃膩，脈弦滑，當清熱祛濕止痛，蒿芩清膽湯合五味消毒飲主之[24]；郁熱較輕，苔薄黃或薄白者，當和解少陽止痛，小柴胡湯合五味消毒飲主之；觸痛拒按，癭腫，舌紅少津，苔黃或燥，當解毒消腫止痛，清瘟敗毒飲主之。身熱口渴者，加玄參12 g，白花蛇舌草30 g；甲狀腺腫痛劇烈者，加延胡索10 g，虎杖10 g。

2.5.4 頸腫為主癥 患者甲狀腺腫大，或急躁或抑郁，苔薄脈弦，治以疏肝散結(jié)，海藻玉壺湯主之；頸腫咽痛，心下痞滿，寒熱錯雜者，治以調(diào)和陰陽，半夏瀉心湯主之；自覺咽中異物，吞咽不下、咳吐不出，治以降逆化痰，半夏厚樸湯主之；頸腫失眠，口苦咽干，治以和解消腫，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。兼神疲乏力者，合保元湯；伴頸痛或脅痛者，合四逆散[25]。

3 驗案舉隅

3.1 甲減案 患者，女，22歲，2021年3月11日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)甲減6個月余，加重伴乏力1周?；颊呒诇p病史6個月余，間斷口服中藥治療，未服用西藥。近期復查甲狀腺功能：游離四碘甲狀腺原氨酸（FT4）1.34 ng/dL，游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）3.44 pg/mL，促甲狀腺激素（TSH）5.26 uIU/mL；甲狀腺B超提示甲狀腺彌漫性病變?？滔掳Y見：乏力明顯，脫發(fā)，面部痤瘡，偶咽部不適，近半年體質(zhì)量增加10 kg，末次月經(jīng)為2021年2月18—24日，經(jīng)前困倦，經(jīng)期無不適，納眠可，二便調(diào)。舌質(zhì)淡紅，舌胖大邊有齒痕，苔薄白，脈細弦。否認高血壓、糖尿病等慢性病病史。西醫(yī)診斷：甲減。中醫(yī)診斷：癭勞（氣血虧虛證）。治法：益氣養(yǎng)血，健脾降濁。方用歸脾湯加減，處方：黃芪30 g，陳皮10 g，黨參15 g，當歸12 g，蒼術(shù)20 g，川芎12 g，肉桂6 g，桑椹15 g，側(cè)柏葉15 g，香附10 g，姜黃15 g，山楂12 g，荷葉12 g。14劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。囑患者查糖耐量試驗，胰島素、C肽釋放試驗。

2診：2021年4月22日，患者訴體質(zhì)量減少2 kg，面部痤瘡好轉(zhuǎn)，偶頸前灼痛感，吞咽無障礙，偶頭痛，末次月經(jīng)為2021年3月27日至4月1日，經(jīng)期無不適，乏力，納眠可，二便調(diào)。舌胖邊有齒痕，苔薄白，脈細。查肝、腎功能無明顯異常，甲狀腺功能異常值：TSH 4.75 μIU/mL，甲狀腺過氧化物酶抗體（TPO-Ab）236.00 IU/mL，甲狀腺球蛋白抗體（TG-Ab）450.40 IU/mL；未遵囑查糖耐量試驗。予上方加皂角刺12 g，紫蘇梗10 g。14劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。

3診：2021年5月6日，患者訴痤瘡、脫發(fā)好轉(zhuǎn)，頸部疼痛改善，偶頭頂疼痛，血壓正常，昨日乏力伴自汗出，飯后未緩解，今日經(jīng)期第3天，經(jīng)前及經(jīng)期第1天小腹痛，納稍差，眠可，大便偏稀。舌胖有齒痕，苔白微膩，脈弦。予2診處方去側(cè)柏葉，加蒲黃12 g，蒼術(shù)增至30 g，香附增至12 g。14劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。

患者2021年6月因于外地求學暫停復診，2022年2月回訪，患者訴經(jīng)魏子孝教授中藥治療后乏力癥狀明顯改善，體力精力可，面部少許痤瘡，無其他不適，納眠可，二便調(diào)，至今未服用西藥治療，近期復查甲狀腺功能無明顯變化（未見報告）。

按語：綜合四診，此案中醫(yī)診斷為“癭勞”，主癥為乏力，上以氣血陰陽為綱，證屬氣血虧虛證，下以五臟虛候為目，為脾病虛候。脾主四肢肌肉，氣虛則乏力，氣血互根互化，氣虛可致血虛?！鞍l(fā)為血之余”[26]，血虛則脫發(fā)；氣血兩虛故脈細；脾主運化，脾虛運化無力，釀濕生濁，故舌胖大邊有齒痕，體重增加，是為虛胖；濕濁上行，困于咽喉則咽喉不利，發(fā)于面部則面生痤瘡；中氣不足，肝木乘脾，故脈弦。中藥處方以歸脾湯加減。方中黃芪、黨參補脾益氣；當歸、桑椹補血生發(fā)；配以少量肉桂溫運陽氣以鼓舞氣血生長；加陳皮理氣醒脾，使補而不滯；加川芎、姜黃即可活血又能引藥上行；濕濁內(nèi)生，故改白術(shù)為蒼術(shù)健脾燥濕；肝木乘脾，加香附以疏肝理氣；側(cè)柏葉烏發(fā)生發(fā)；山楂、荷葉降濁減重。2診時患者頸前疼痛，加紫蘇梗、皂角刺理氣消腫止痛。3診時患者正值經(jīng)期加蒲黃以防活血太過，脫發(fā)好轉(zhuǎn)可暫去側(cè)柏葉留桑椹，香附加量以調(diào)經(jīng)止痛，自汗便溏、苔膩脈弦，提示濕濁內(nèi)蘊，故蒼術(shù)加量至30 g。全方配伍，共奏益氣養(yǎng)血、健脾降濁之效。

3.2 甲狀腺結(jié)節(jié)案 患者，女，37歲，2021年3月25日初診。主訴：體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)二十余天?；颊?021年3月1日因鼻炎、咽痛就診于耳鼻喉科，給予甲狀腺超聲檢查，提示：甲狀腺形態(tài)大小正常，回聲彌漫增粗不均勻；右葉2～3個低回聲結(jié)節(jié)，較大者為0.6 cm×0.3 cm，邊界清晰，少量血流信號；左葉等回聲結(jié)節(jié)，大小為0.8 cm×0.6 cm，邊界尚清晰，少量血流信號；腺體血流未見明顯異常；雙頸部未見明顯異常腫大淋巴結(jié)。自訴甲功檢查未見明顯異常（未見報告）?？滔掳Y見：情志不暢，咽痛，頭顳部疼痛，時咯白黏痰，須發(fā)早白，納可，偶夜間胃脹，眠一般，不易入睡，大便時干時稀；末次月經(jīng)為2021年3月20日至今，月經(jīng)量少，有血塊。舌嫩胖邊有齒痕，苔薄白微膩，脈細弦。既往慢性鼻炎、慢性咽炎、膽囊炎病史。西醫(yī)診斷：非毒性多個甲狀腺結(jié)節(jié)。中醫(yī)診斷：癭瘤（肝郁痰凝證）。治法：疏肝解郁，化痰散結(jié)。方用消癭湯加減，處方：柴胡12 g，黃芩15 g，蒲公英30 g，赤芍15 g，牡丹皮12 g，浙貝母12 g，僵蠶12 g，白芷10 g，薄荷6 g，麩炒白術(shù)12 g，枳殼30 g，石菖蒲15 g，遠志10 g，炒酸棗仁20 g，側(cè)柏葉15 g。7劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。

2診：2021年4月22日，患者訴鼻塞噴嚏，咳嗽咽痛，頭痛較前減輕，胃腹脹，納可眠差，大便易稀。末次月經(jīng)為2021年4月15—22日，月經(jīng)量少，色黑，經(jīng)前乳房脹痛。舌胖邊有齒痕，舌質(zhì)略黯苔薄白，脈細稍弦。予上方去蒲公英、側(cè)柏葉、薄荷，加藿香12 g，辛夷10 g，蒼耳子10 g，金銀花15 g。14劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。

3診：2021年5月18日，患者鼻塞、咽痛明顯改善，時胃脘及兩脅脹滿，與情志不暢、飽食、勞累有關，畏進涼食，納可，睡眠明顯改善，二便調(diào)。末次月經(jīng)為2021年5月11—17日，稍痛經(jīng)，月經(jīng)量少，有血塊。舌胖邊有齒痕，苔微黃膩（藥染），脈細弦。予2診處方去白芷、石菖蒲、遠志、辛夷、蒼耳子、金銀花，加高良姜10 g，香附10 g，雞內(nèi)金12 g。14劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。

患者2021年6月30日復查甲狀腺超聲示：甲狀腺形態(tài)大小正常，回聲增粗不均勻；右葉2～3個低回聲結(jié)節(jié)，較大者為0.5 cm×0.3 cm，邊界清晰，少量血流信號；左葉等回聲結(jié)節(jié)，大小為0.9 cm×0.6 cm，邊界尚清晰，少量血流信號；腺體血流未見明顯異常；雙頸部未見明顯異常腫大淋巴結(jié)。患者自覺病情平穩(wěn)，咽頸部無明顯不適，慢性鼻炎、鼻竇炎癥狀較明顯遂繼續(xù)就診于耳鼻喉科。

按語：四診合參，本案為肝郁痰凝之癭瘤，主癥為情志不遂。肝主疏泄，肝氣郁結(jié)則情志不暢；肝失條達，氣滯血瘀，則月經(jīng)量少有血塊，血不榮發(fā)則須發(fā)白；氣郁生痰，故患者咽痛咯痰，痰濁擾神則眠差，上阻清竅不利則頭痛；肝木乘脾，運化不及則胃脹、大便溏結(jié)不調(diào)；舌診脈象也相符合。中藥處方以消癭湯加減。方中柴胡、枳殼疏肝理氣為君藥；黃芩、牡丹皮、赤芍清熱活血止痛，助柴胡疏肝經(jīng)之郁滯，增行氣活血散結(jié)止痛之功效；浙貝母、蒲公英、僵蠶化痰散結(jié)；薄荷、白芷利咽喉清頭目止痛；遠志、酸棗仁、石菖蒲祛痰寧心安神；白術(shù)實脾以調(diào)大便；側(cè)柏葉生發(fā)烏發(fā)。2診時患者鼻塞咽痛，加金銀花、蒼耳子、辛夷解毒止痛，宣通鼻竅，大便易稀加藿香芳香化濕以實大便，患者脾胃較差，故去薄荷、蒲公英、側(cè)柏葉，防藥物寒涼傷胃。3診時患者鼻塞咽痛及睡眠明顯改善，去白芷、金銀花、辛夷、蒼耳子、石菖蒲、遠志，加高良姜、香附、雞內(nèi)金溫胃理氣治胃脘及兩脅脹滿。全方配伍，共奏疏肝解郁、化痰散結(jié)之效，各癥兼顧。

4 結(jié)語

魏子孝教授對于各種甲狀腺疾病的論治，明辨病證病性，從臨床患者易出現(xiàn)的各種癥狀入手，進行“抓主癥”論治，但有時主癥不一定出于患者的自覺，需要醫(yī)生的細心體檢及相關理化檢查。

魏子孝教授治療甲狀腺疾病，以病名-主癥-辨證-基礎方-加減的順序，重視“抓主癥”，依據(jù)主癥辨證論治，確定主方，并依據(jù)傳統(tǒng)中藥學或現(xiàn)代中藥藥理研究，針對兼癥或既病防變進行藥味加減，完整的處方即告完成。魏子孝教授善用經(jīng)方，謹遵古法，又合理借助現(xiàn)代醫(yī)學檢查，用藥精煉平和，標本兼顧，其臨床辨治思路值得學習借鑒。