不寐常見方證與藥證輯要

杜輝 李桂俠 呂學(xué)玉 張錦花

摘要 不寐是最常見的臨床疾病和常見疾病的伴隨癥狀，不寐的發(fā)病人數(shù)逐年增加，不寐越來(lái)越成為影響人們身心健康的重要問題。中醫(yī)藥在治療不寐方面具有療效肯定、不良反應(yīng)少等優(yōu)勢(shì)。不寐的辨證分虛證和實(shí)證，多與心、肝、脾、腎等有關(guān)，虛證多見心肝血虛、心脾兩虛、陰虛火旺、心腎不交、心膽氣虛證等;實(shí)證多見心肝火旺、瘀血內(nèi)阻證、痰熱內(nèi)擾、食滯胃脘證等。臨證以虛實(shí)夾雜證多見?，F(xiàn)梳理不寐臨床常見的方證和藥證，尤其是不寐主癥之入睡困難、中間醒、早醒、夢(mèng)多、眠淺、日間功能障礙對(duì)應(yīng)的方證和藥證，抓主證，辨病與辨證相結(jié)合，使不寐的辨病與辨證論治更為精準(zhǔn)，結(jié)合不寐的病因病機(jī)、兼癥或次癥、患者體質(zhì)類型、現(xiàn)代藥理研究等進(jìn)行總結(jié)輯要。

關(guān)鍵詞 不寐;方證;藥證;方證對(duì)應(yīng);主癥;辨證;辨病

Abstract Insomnia is the most frequent clinical disease and accompanying symptom of common diseases.The number of cases of insomnia is increasing year by year.Insomnia has become an increasingly important problem affecting people′s physical and mental health.Traditional Chinese medicine has the advantages of assuring curative effect and limited side effects in the treatment of insomnia.The syndrome differentiation of insomnia is divided into deficiency syndrome and excess syndrome，which are mostly related to the heart，liver，spleen，kidney，etc.Deficiency syndromes are more common in heart，liver and blood deficiency，heart and spleen deficiency，Yin deficiency and excess fire，heart and kidney incompatibility，heart and gall qi deficiency.Excess syndromes include syndrome of hyperactive heart and liver fire，internal obstruction of blood stasis，internal disturbance of phlegm-heat，and stomach-energy stasis due to improper diet.Clinical syndromes are more common with both deficiency and excess syndromes.This article sorts out the common prescriptions and medical syndromes of insomnia，especially the main syndromes of insomnia，such as having difficulties of falling asleep，awakening in the middle of the night，early awakening，excess dreams，shallow sleep，and daytime dysfunction.It′s important to pay attention to the main symptoms.We should combine disease differentiation and syndrome differentiation to make it more accurate.This article also summarizes the prescriptions and medicine syndromes combining the cause and pathogenesis of insomnia，comorbid or secondary symptoms，patient physique type，modern pharmacological research，etc.

Keywords Insomnia; Prescription syndrome; Medicine syndrome; Prescription and syndrome correspondence; Main symptom; Syndrome differentiation; Disease differentiation

中圖分類號(hào)：R256.2;R289.1文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.24.024

不寐是最常見的臨床疾病和常見疾病的伴隨癥狀，中國(guó)睡眠研究會(huì)2016年公布的睡眠調(diào)查結(jié)果顯示，中國(guó)成年人失眠發(fā)生率高達(dá)38.2%，隨著人口老齡化的到來(lái)，失眠的發(fā)病人數(shù)逐年增加。隨著社會(huì)生活節(jié)奏的加快，壓力的增加，失眠的發(fā)病亦有年輕化的趨勢(shì)。失眠越來(lái)越成為影響人們身心健康的重要問題。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有半夏秫米湯治療失眠的記載，歷代醫(yī)家對(duì)失眠的病因病機(jī)以及治療方法進(jìn)行發(fā)展補(bǔ)充。不寐的辨證總分虛實(shí)兩端，多與心、肝、脾、腎等有關(guān)，虛證多見心肝血虛、心脾兩虛、陰虛火旺、心腎不交、心膽氣虛（痰阻）證等;實(shí)證多見心肝火旺、瘀血內(nèi)阻證、痰熱內(nèi)擾、食滯胃脘證等。常見致病因素包括水濕或者痰飲、火熱、瘀血等。臨證以虛實(shí)夾雜證多見。中醫(yī)藥在治療不寐方面具有療效肯定、不良反應(yīng)少等優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)梳理不寐臨床常見方證和藥證，結(jié)合不寐的病因病機(jī)、典型臨床癥狀以及患者體質(zhì)類型等進(jìn)行總結(jié)，因藥證包含在方證中，以方統(tǒng)藥，故于常見方證中分析常用藥物的藥證，此類中藥多為對(duì)應(yīng)方證的君藥或臣藥，藥證與方證統(tǒng)一，拋磚引玉以饗同道。

1 柴胡加龍骨牡蠣湯

柴胡加龍骨牡蠣湯出自《傷寒論》第107條：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語(yǔ)，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之?！痹健安窈膬?，龍骨、黃芩、生姜、鉛丹、人參、去皮桂枝、茯苓各一兩半，半夏二合半，大黃二兩，牡蠣一兩半，大棗六枚”[1]。本方所治不寐多屬肝膽郁熱，心神不寧證，癥見入睡困難甚至徹夜輾轉(zhuǎn)難眠，中間易醒或驚醒、一有動(dòng)靜就醒，夢(mèng)多甚至噩夢(mèng)紛紜，日間頭目身體困重疲乏，病患多訴一整夜即使勉強(qiáng)入睡仍然感覺似睡非睡，睡眠體驗(yàn)感極差，伴有胸脅脹痛、口干口苦或口臭、噯氣或痞滿，頭暈、心煩氣急、目赤（雙眼紅血絲、干澀、癢）、眵多、視物模糊、思慮紛紜難以控制，心悸、怕熱又怕冷，熱多冷少，盜汗，體力和精神偏差，或有耳鳴，小便黃或者尿頻不利，大便多干或黏膩不爽或溏結(jié)不調(diào)，舌紅苔白或黃，舌面偏干乏津。體型中等或偏瘦，面色偏黃或紅，精神倦怠，口唇偏暗偏干。柴胡加龍骨牡蠣湯證可見于各年齡段人群，老年人居多。柴胡加龍骨牡蠣湯證之不寐主要在心神不寧之心煩、胸脅滿悶不舒，肝膽郁熱，熱擾肝魂之夢(mèng)多紛紜、睡眠不實(shí)。

柴胡主胸脅苦滿、寒熱不調(diào)、口苦、咽干;黃芩主口渴、心煩、目赤、中焦熱痞，大便粘膩不爽;半夏主惡心嘔吐、痰濕較重，胸悶、頭暈、氣逆，舌苔白膩，《黃帝內(nèi)經(jīng)》載有半夏秫米湯治療失眠;茯苓主“胸脅逆氣，憂恚驚邪恐悸……”安神、健脾、利水、止驚悸;人參“主補(bǔ)五臟，安精神，定魂魄，止驚悸，除邪氣，明目，開心，益智”，主心神失養(yǎng)引起的不寐、驚悸、健忘、倦怠等;生龍骨“主心腹，鬼注，精物老魅，咳逆，泄利……齒，主小兒、大人驚癇瘨疾狂走，心下結(jié)氣，不能喘息”，龍骨入肝斂魂，主夜寐夢(mèng)多紛紜或噩夢(mèng)連連，盜汗、心悸、驚醒等癥，龍齒安神之效亦可，收斂之力不及龍骨，無(wú)龍骨時(shí)可以龍齒代;生牡蠣“主傷寒寒熱，溫瘧灑灑，驚、恚、怒氣，除拘緩，鼠瘺，女子帶下赤白”，軟堅(jiān)散結(jié)，秘精斂神，安神魂而保精液，治療胸脅滿悶，脅下痞硬不舒，驚悸不安，遺精盜汗，常與龍骨相須為用。胡希恕老先生常辨證應(yīng)用龍骨、牡蠣治療神經(jīng)官能癥、精神不安之心煩、驚悸、胸腹內(nèi)跳動(dòng)感[2]?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂牡桂“主上氣咳逆，結(jié)氣喉痹，吐吸，利關(guān)節(jié)，補(bǔ)中益氣”。桂枝主氣上沖，桂枝不作為治療失眠的常見藥物，多配伍其他藥物應(yīng)用，針對(duì)失眠的兼癥如心悸、汗多、腹部跳動(dòng)感、手足偏涼、體瘦膚白者可配伍應(yīng)用。大黃在本方中主煩而熱，本方大黃相對(duì)于承氣類方用量偏少，可見不以通腑瀉下燥結(jié)為主，此處可有兩層含義，第一，針對(duì)譫語(yǔ)之陽(yáng)明有熱，以清熱為要，此處之熱非陽(yáng)明之痞、滿、燥、實(shí)，本方中實(shí)之為胃氣虛，邪氣隨誤治下法入少陽(yáng)、陽(yáng)明化為一團(tuán)邪熱之氣，采用人參、大棗以保胃氣治本，用大黃瀉熱以治標(biāo);第二，大黃質(zhì)重下降，推陳出新，使邪熱有出路，從魄門而走，與半夏、桂枝之降逆呼應(yīng)。鉛丹有墜痰鎮(zhèn)驚的作用，但因鉛丹有毒，故臨證多棄而不用，可以煅磁石或礞石替代，偏于鎮(zhèn)靜潛陽(yáng)多用煅磁石，偏于頑痰膠結(jié)多用礞石。如伴有大便秘結(jié)、心煩更甚，心下痞硬者可合用大柴胡湯;如寒多熱少，水飲更盛，小便不利，渴而不嘔，可合用柴胡桂枝干姜湯加減;焦慮不安、胸悶腹脹、咽紅者，合梔子厚樸湯;煩躁、下肢肌膚甲錯(cuò)、舌質(zhì)暗紅者，合桂枝茯苓丸[3];情緒躁狂、便秘不通者，合桃核承氣湯。目赤眵多、口中不和、小便黃赤者可加琥珀粉、夏枯草。本方不適用氣血不榮、心神失養(yǎng)之虛證不寐。

現(xiàn)代藥理研究表明柴胡加龍骨牡蠣湯治療失眠可能主要通過2個(gè)途徑而發(fā)揮作用，1）升高血清5-HT水平和紋狀體、邊緣區(qū)5-HT水平[4]，能普遍升高大鼠丘腦、紋狀體、邊緣區(qū)和大腦皮質(zhì)的NE、DA水平，明顯升高大鼠紋狀體、邊緣區(qū)、下丘腦以及大腦皮質(zhì)5-羥吲哚乙酸（5-HIAA）水平[5]。也有研究顯示柴胡加龍骨牡蠣湯對(duì)5-HT有雙向調(diào)節(jié)作用，也可以降低腦5-HT的水平[6]。2）調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-腎上腺軸激素水平、神經(jīng)遞質(zhì)水平，柴胡加龍骨牡蠣湯可顯著降低大鼠的血漿ACTH、血漿皮質(zhì)醇（CORT）水平[7]。

2 血府逐瘀湯

血府逐瘀湯出自《醫(yī)林改錯(cuò)》，原方當(dāng)歸三錢、生地黃三錢、桃仁四錢、紅花三錢、枳殼二錢、赤芍二錢、柴胡一錢、甘草二錢、桔梗一錢半、川芎一錢半、牛膝三錢。原文血府逐瘀湯所治癥目包括頭痛、胸痛、胸不任物、胸任重物、天亮出汗、食自胸右下、心里熱、瞀悶、急躁、夜睡夢(mèng)多、呃逆、飲水即嗆、不眠、小兒夜啼、心跳心忙、夜不安、肝氣病、干嘔、晚發(fā)一陣熱[8]。血府逐瘀湯所治不寐多表現(xiàn)為入睡困難、眠淺、似睡非睡、中間醒、夢(mèng)多、潮熱盜汗、心煩、心悸、燥熱或哄熱，陣發(fā)哄熱多伴有突然由困意變?yōu)榍逍央y眠，胸悶不舒，時(shí)牽涉脅肋脹痛，或心下痞滿感，或腹痛、惡心、頭暈頭痛、皮膚干燥脫屑甚至肌膚甲錯(cuò)，脫發(fā)，平素?zé)┰暌着桨祷騼赡堪岛冢ê谘廴Γ?，大便多偏干，女性月?jīng)色暗，舌質(zhì)暗紅或有瘀斑，脈澀或弦緊。上述癥狀多表現(xiàn)為夜間加重，血府逐瘀湯之不寐多屬慢性失眠、病程較長(zhǎng)。方中可大致分為兩大類。第一類為補(bǔ)血活血藥，藥用當(dāng)歸、生地黃、赤芍、桃仁、紅花、川芎、牛膝以補(bǔ)血活血，治療血虛以及血瘀之心神不寧和心神失養(yǎng)之不寐以及伴隨痛、煩、悸、熱、眩暈等。第二類為行氣藥，柴胡、枳殼、桔梗善疏解胸、脅之氣滯，緩解氣機(jī)上逆之瞀悶、呃逆、肝氣病、干嘔等。脅肋脹悶不舒服可加生牡蠣;睡眠不實(shí)、夢(mèng)多、盜汗嚴(yán)重者可加生龍骨、琥珀粉;痞滿重，大便不痛快者可改枳殼為枳實(shí);胸悶甚至胸痛、情志不悅者可加郁金;夜間燥熱甚至五心煩熱者可加牡丹皮、地骨皮;心悸虛煩者，可加丹參?，F(xiàn)代藥理研究顯示血府逐瘀湯對(duì)大鼠腦組織中的超氧化物歧化酶（SOD）、過氧化氫酶（CAT）、谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-Px）及一氧化氮合酶（NOS）有活化作用，降低一氧化氮（NO）含量，提高腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（BDNF）水平，促進(jìn)大腦神經(jīng)細(xì)胞生長(zhǎng)和保護(hù)[9-11]。

3 溫膽湯

溫膽湯出自《三因極一病證方論》，原方半夏、竹茹、麩炒枳實(shí)各二兩、陳皮三兩、茯苓一兩半、炙甘草一兩、生姜五片、大棗一枚。主治心膽氣虛、痰濁內(nèi)擾之不寐，表現(xiàn)為易醒，中間一有動(dòng)靜就醒，醒來(lái)后難以再次入睡，醒來(lái)后多有心悸不安，夢(mèng)多，內(nèi)容紛紜，時(shí)有噩夢(mèng)，晨起頭目昏沉，咽喉有黏性分泌物，自覺不爽利。伴有嘔惡呃逆、頭暈、胸悶、脘腹痞滿，苔白膩，脈弦滑。平素膽怯易驚，容易緊張，神經(jīng)敏感、心煩，做事猶豫不決。原文描述為“大病后，虛煩不得眠”“心膽虛怯，遇事易驚，或夢(mèng)寐不祥，或異象惑……或短氣悸乏，或復(fù)自汗，四肢水腫，飲食無(wú)味，心虛煩悶，坐臥不安。”方中半夏燥濕化痰，和胃止嘔，半夏主失眠、惡心嘔吐、痰濕較重，胸悶、頭暈、氣逆，舌苔白膩;竹茹除煩止嘔;陳皮治療脘腹脹滿、納差、咽喉分泌物;枳實(shí)破痰除胸腹痞滿，止痛;茯苓安神止驚悸;若心煩、胸中熱甚者，加黃連、炒梔子、豆豉以清熱除煩;眠淺、夢(mèng)多者，加琥珀粉、遠(yuǎn)志;心煩、心悸、口中不和加黃連為黃連溫膽湯;驚悸、脅下滿悶不舒、耳鳴頭暈者加珍珠母、生牡蠣、生龍骨以重鎮(zhèn)定驚;頭暈甚可加川芎、鉤藤;健忘、嘔惡甚、頭腦昏沉、健忘甚者加石菖蒲、制遠(yuǎn)志開竅醒神;痰多、咽喉異物感、腹脹可合用半夏厚樸湯;脾胃虛弱、體瘦、精力差、健忘可合用十味溫膽湯，去竹茹加入益氣養(yǎng)血，寧心安神之人參、熟地黃、五味子、酸棗仁、遠(yuǎn)志。陰虛火旺之不寐不適用本方。現(xiàn)代藥理研究表明溫膽湯及其加減方可以調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-腎上腺軸的功能，可以明顯降低促腎上腺皮質(zhì)激素水平和CORT水平，提高失眠大鼠海馬cAMP含量并減少應(yīng)激對(duì)大腦造成的傷害，最終增加非快速眼動(dòng)睡眠時(shí)間，減少快速眼動(dòng)睡眠時(shí)間來(lái)提高睡眠質(zhì)量[12]。另外溫膽湯亦可以通過提高皮質(zhì)和下丘腦的5-羥色胺水平、5-HTAA水平、杏仁核5-HIAA等神經(jīng)遞質(zhì)含量來(lái)改善睡眠[13-15]。

4 黃連阿膠湯

黃連阿膠湯主“心中煩，不得臥”，原方黃連四兩、黃芩二兩、芍藥二兩、雞子黃二枚、阿膠三兩。黃連阿膠湯之失眠表現(xiàn)為入睡困難，眠淺易醒，手足多干熱無(wú)汗，伴有明顯的心煩或胸中煩甚至煩躁不安、思慮紛紜、晨起雙目紅、注意力不能集中、口干、口渴、口唇干、色暗紅、牙齦萎縮、刷牙容易出血、脘腹痞滿、腹痛、脫發(fā)、舌干紅苔燥、脈細(xì)數(shù)。黃連阿膠湯之失眠老年人多見。黃連首先是除煩藥，主治心中煩，兼治心下痞、下利。心中煩包括煩熱、煩悶和煩悸，表現(xiàn)為煩躁不安、焦慮、緊張、四肢和胸中燥熱難耐、胸中苦悶、心慌或自覺心跳感，夜間為甚。黃連“主熱氣，目痛，眥傷，泣出，明目，腸澼，腹痛，下利……”黃連還治療目赤目痛。張仲景方中黃連最大劑量就是本方的四兩，仲景用黃連，除煩用四兩，止利用三兩，如白頭翁湯、葛根芩連湯，除痞僅用一兩，如大黃黃連瀉心湯、半夏瀉心湯[16]。后世朱砂安神丸、交泰丸治療不寐煩躁難安多沿用黃連;黃芩主心煩、口渴、目赤、胸中痞悶，大便干或者黏膩不爽。阿膠為血肉有情之品，主治血虛諸證，出血證，以治療出血而致血虛為佳，使用阿膠著重辨舌，此時(shí)舌質(zhì)多瘦小干紅乏津，舌面有裂紋，除此之外容易出現(xiàn)雙目干澀布有血絲，鼻腔、牙齦容易出血，便血等。芍藥“主邪氣腹痛，除血痹，破堅(jiān)積寒熱，疝瘕，止痛，利小便，益氣”，張錫純謂白芍味苦有黃芩清泄之力，其味酸有山萸肉收斂之能，其味甘有人參補(bǔ)益之用，其脂液有山藥滋養(yǎng)之功，其甘淡有澤瀉滲利之性。故能滋能利，能收能開，能止能通，能補(bǔ)能泄，能降能升，集數(shù)功于一身，并贊譽(yù)其為“藥中之相，能坐鎮(zhèn)中帳，從容和緩，助君以安邦治亂，率臣以抑惡揚(yáng)善”。方中芍藥助阿膠滋陰養(yǎng)血除煩。血虛津傷加生地黃;腹痛拒按、便秘加酒大黃;心下痞、惡心嘔吐、納差者加半夏、竹茹;口干、心煩較重者加炒梔子;夜間燥熱重加牡丹皮、地骨皮。黃連味苦，一般情況下不宜多服久服，中病即止，凡用藥后煩熱煩躁消失，心下痛快未再痞滿不適，舌苔干凈即可減藥或者停藥。

黃連阿膠湯可能通過提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的γ氨基丁酸（GABA）水平、降低5-HT水平、降低輔助性T細(xì)胞2（TH2）細(xì)胞因子的表達(dá)、提高輔助T細(xì)胞1（TH1）細(xì)胞因子的表達(dá)并促進(jìn)TH1/TH2平衡向TH1方向偏移發(fā)揮作用[17-19]。并且黃連阿膠湯改善睡眠作用，有一定的量效關(guān)系。

5 酸棗仁湯

酸棗仁湯出自《金匱要略》，治療“虛勞虛煩不得眠”。原方酸棗仁二升、甘草一兩、知母二兩、茯苓二兩、川芎二兩。酸棗仁湯之不寐辨證重點(diǎn)在虛，因血虛致使心神、肝魂失養(yǎng)出現(xiàn)入睡困難、眠淺、睡眠不實(shí)，日間困倦乏力、心悸、心煩、口咽干、雙目干澀、頭暈、脫發(fā)、爪甲不榮、健忘，女性月經(jīng)量少，舌紅，脈弦細(xì)，右寸關(guān)尺為甚。何為“虛勞虛煩不得眠”？此處不得眠以及余癥多因勞累而加重，表現(xiàn)為越累越睡不著，有別于常見之增加活動(dòng)鍛煉后睡得快、睡得實(shí)的情況。因愈勞累氣血愈虛，心神肝魂越是失養(yǎng)而不能安于宅，陰陽(yáng)不能順接，失眠越發(fā)加重。推而廣之，失眠的虛證皆常見上述癥狀和表現(xiàn)。酸棗仁養(yǎng)血安神除煩，治療失眠、心煩、脫發(fā)、爪甲不榮;知母治療口渴、潮熱、止煩。血虛甚者，加當(dāng)歸、生地黃、白芍;咽干口燥、夜間潮熱甚者，加麥冬、生地黃、牡丹皮以養(yǎng)陰清熱;若寐而易驚，加龍齒、珍珠母鎮(zhèn)驚安神;兼見盜汗，加五味子、牡蠣安神斂汗。世人見失眠隨便使用酸棗仁湯，辨證不明，妄自用藥，因虛而失眠、煩躁，用之起效，不虛則無(wú)效，而且無(wú)論是失眠還是白天嗜睡，辨證精當(dāng)，皆能獲效[20]?，F(xiàn)代藥理研究顯示酸棗仁湯可以縮短戊巴比妥鈉誘導(dǎo)失眠小鼠的睡眠潛伏期，延長(zhǎng)睡眠時(shí)間[21]。其發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠的機(jī)制可能與升高腦內(nèi)啡肽、減少腦內(nèi)氨基酸毒性、下調(diào)皮質(zhì)和海馬的GABAARα1和γ2表達(dá)等有關(guān)[22-23]。另外酸棗仁湯可以提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)NO水平和其合成限速酶一氧化氮合酶 （NOS）的含量，從而擴(kuò)張毛細(xì)血管、增大血腦屏障通透性，改善機(jī)體免疫作用等，對(duì)鎮(zhèn)靜催眠起協(xié)同作用[24]。

6 歸脾湯

歸脾湯出自《正體類要》，原方白術(shù)、當(dāng)歸、白茯苓、黃芪（炒）、龍眼肉、遠(yuǎn)志、酸棗仁（炒）各一錢、木香五分、甘草（炙）三分、人參一錢、加生姜、大棗。本方多由思慮過度，勞傷心脾，氣血虧虛所致不寐，癥見入睡困難、眠淺易醒、日間困倦，伴有健忘、驚悸、怔忡、納差、口淡不渴、氣短、乏力、脫發(fā)、爪甲不榮，女性可見月經(jīng)量少色淡或脾不統(tǒng)血之崩漏、淋漓不盡，多便溏，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)或細(xì)弱?；颊咂剿孛嫔S或者黃黯，口唇色淡，皮膚干燥，腠理松弛不緊致，肌肉瘦削，安靜少言多臥，思慮紛紜，多見于腦力勞動(dòng)較多或平素性格敏感細(xì)膩、易神經(jīng)衰弱或工作生活壓力較大的青年和中年群體。心藏神而主血，脾主思而統(tǒng)血，思慮過度，心脾氣血暗耗，心血不足?；颊哂鷦谛馁M(fèi)力，氣血愈發(fā)耗散，陰陽(yáng)不能調(diào)和順接，故追問患者主訴，多表現(xiàn)為越累越難以入眠。

方中黃芪補(bǔ)諸虛不足，益元?dú)?，壯脾胃，?duì)應(yīng)乏力、氣短、納差等不足之虛證;人參“主補(bǔ)五臟，安精神，定魂魄，止驚悸，除邪氣，明目，開心，益智”，主虛證所致心神失養(yǎng)引起的不寐、驚悸、健忘、氣短乏力、脈細(xì)等;白術(shù)主氣短乏力、頭暈、體瘦便溏、舌體胖大而淡或有齒痕，多與茯苓相須為用;合以姜、棗、草補(bǔ)脾益氣，健運(yùn)中焦生氣血以資化源;茯苓主“胸脅逆氣，憂恚驚邪恐悸……”安神、健脾、利水，臨床多以茯神代茯苓以增強(qiáng)安神之功。如失眠患者易驚醒，心悸，思慮重，小便不利，舌苔潤(rùn)甚至水滑，舌胖大邊有齒痕等水飲較盛、水飲上逆的癥狀，仍以茯苓為佳;適用于當(dāng)歸者，可見羸瘦體型，皮膚多干枯甚至如脫屑魚鱗狀，脈細(xì)[25];酸棗仁養(yǎng)血安神，主入睡困難、眠淺易醒、雙目干澀、脫發(fā)、舌淡;遠(yuǎn)志“主逆，傷中，補(bǔ)不足，除邪氣，利九竅，益智慧，耳目聰明，不忘，強(qiáng)志，倍力”，主不寐之健忘、頭目昏沉、舌苔白或稍膩。頭痛者可加川芎;血虛較明顯者可加阿膠、生地黃、白芍;痰濕明顯之腹脹、晨起咽中黏痰不爽利者加桔梗、陳皮;健忘明顯加石菖蒲。本方用量相對(duì)偏小，考慮歸脾湯人群體質(zhì)多以脾胃虧虛為主，運(yùn)化不力，大劑量補(bǔ)益藥物容易增加脾胃之負(fù)擔(dān)造成氣血阻滯，虛不受補(bǔ)反受其累，適得其反。不寐患者易因大劑量補(bǔ)益藥造成陽(yáng)氣亢奮難以入陰加劇癥狀，過猶不及。小劑量緩緩圖之，既能減輕脾胃負(fù)擔(dān)，亦能避免過猶不及弊端，每獲良效。臨證時(shí)也有部分醫(yī)者因人參、黃芪等補(bǔ)益藥的興奮作用而不敢應(yīng)用于不寐，擔(dān)心服用補(bǔ)益藥后愈發(fā)夜間神經(jīng)興奮難以入寐，臨證于前畏首畏尾，錯(cuò)失治療良機(jī)，造成遷延不愈。其實(shí)方證對(duì)應(yīng)，當(dāng)機(jī)立斷大膽啟用。如不寐好轉(zhuǎn)、氣色紅潤(rùn)、爪甲漸榮、精神愈增，可減量甚至停藥轉(zhuǎn)為日常調(diào)護(hù)，亦可改為丸藥守方鞏固療效。如患者不寐伴有心煩氣急、口干口苦、夢(mèng)多紛紜、大便干燥等火旺者本方忌用。

現(xiàn)代藥理研究顯示歸脾湯的主要成為為黃芪甲苷、人參皂苷、白術(shù)多糖、酸棗仁皂苷、茯苓多糖、木香烴內(nèi)酯、遠(yuǎn)志皂苷、甘草酸等。上述成分可以通過提高促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素、腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子以及海馬神經(jīng)元內(nèi)神經(jīng)生長(zhǎng)因子水平，提高5-羥色胺、去甲腎上腺素以及多巴胺等神經(jīng)遞質(zhì)水平，調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-腎上腺素軸的功能以對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)揮調(diào)節(jié)作用，促進(jìn)睡眠[26-27]。

7 交泰丸

交泰丸以黃連六錢、肉桂一錢為丸，治療心腎不交之失眠。癥見入睡困難、眠淺、夢(mèng)多，伴有心煩、口瘡、胸中痞悶嘈雜、心悸怔忡、四末偏涼、大便溏結(jié)不調(diào)、舌紅、脈寸關(guān)弦兩尺偏沉之上熱下寒。黃連止煩，肉桂補(bǔ)火助陽(yáng)，引火歸元，溫通經(jīng)脈，散寒止痛。《神農(nóng)本草經(jīng)》肉桂“主上氣咳逆，結(jié)氣喉痹吐吸，利關(guān)節(jié)，補(bǔ)中益氣”。交泰丸多配合其他方劑聯(lián)合應(yīng)用，如六味地黃丸、黃連阿膠湯等。交泰丸臨床多應(yīng)用于老年人輕中度失眠。交泰丸中的α-松節(jié)烯可以與γ氨基丁酸-苯二氮艸卓（BZD）受體結(jié)合，增加非快速眼動(dòng)（NREM）從而改善睡眠[28]。1-環(huán)己基二乙酸單酰胺可以快速恢復(fù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元的高級(jí)功能，維持內(nèi)穩(wěn)態(tài)，從而改善睡眠。棕櫚油酸通過提高單胺氧化酶的活性，降低額葉前皮質(zhì)以及杏仁核中的5-羥色胺含量，調(diào)節(jié)自主神經(jīng)系統(tǒng)功能，減少應(yīng)激導(dǎo)致的去甲腎上腺素的水平，從而改善睡眠[29]。

8 不寐常見藥證

不寐其他常用藥如夜交藤，又名首烏藤，味甘、微苦、性平。無(wú)論是虛證還是實(shí)證的不寐都可以應(yīng)用，辨病應(yīng)用的要點(diǎn)在于不寐伴有軀體或者肢體疼痛、麻木、酸脹感，或伴有皮疹、皮膚瘙癢、脫屑等。現(xiàn)代藥理研究顯示夜交藤可以縮短睡眠潛伏期，延長(zhǎng)總睡眠時(shí)間，改善失眠癥狀[30]。與鎮(zhèn)靜催眠有關(guān)的成分包括夜交藤苷、夜交藤黃酮、夜交藤蒽醌、大黃素-8-O-β-D-葡萄糖苷等活性物質(zhì)[31-32]。伴有上肢麻木酸疼，可與桂枝合用;伴有下肢癥狀，或合并不寧腿綜合征可合用白芍、木瓜、雞血藤、伸筋草、牛膝等;下肢萎軟無(wú)力可與仙鶴草、牛膝等合用。琥珀粉，入心、肝經(jīng)，具有鎮(zhèn)靜，利尿，活血的作用，用于失眠之入睡困難、夢(mèng)多、內(nèi)容紛紜或噩夢(mèng)、眠淺，伴有心悸、心煩、口干、口苦、小便不利、目赤眵多等，尤其對(duì)于止夢(mèng)有一定的療效。夢(mèng)多屬于肝魂和心神的范疇，實(shí)證不寐之夢(mèng)多紛紜可以加味琥珀粉。琥珀中的琥珀酸有抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)、抗驚厥、鎮(zhèn)靜、降低體溫、鎮(zhèn)痛等作用[33]。因琥珀粉難溶于水，可裝膠囊備用。常用劑量為3～6 g。夏枯草辛、苦、寒，歸肝、膽經(jīng)，清熱瀉火、明目散結(jié);常與半夏作為對(duì)藥應(yīng)用，見于《冷廬醫(yī)話》卷三引《醫(yī)學(xué)秘旨》，治療失眠、中間醒或驚醒、口中不和、咽喉不利、日間頭目昏沉感、健忘、心煩、眵多、痤瘡、舌苔白膩或黃膩、舌尖紅、心煩甚等，心火重者可加味蓮子心、燈心草等。半夏、夏枯草作為藥對(duì)用于改善失眠癥狀的作用機(jī)制可能與降低腦多巴胺、去甲腎上腺素、促腎上腺皮質(zhì)激素、促皮質(zhì)素釋放激素等神經(jīng)遞質(zhì)水平有關(guān)[34]。夏枯草治療失眠常用劑量9～30 g。五味子“可以養(yǎng)五臟之氣”，《醫(yī)林纂要》記錄五味子“寧神，除煩渴，止吐衄，安夢(mèng)寐”。因其酸、甘之性，多應(yīng)用于失眠之入睡困難、心悸、自汗或盜汗、遺精、夢(mèng)交、口渴，勞累后尤甚，舌紅少苔乏津等，病患多體瘦、面紅、精力旺盛但耐力不足、下午容易疲乏、夜間多興奮、情緒波動(dòng)較大，容易興奮緊張，遇事或者情緒干擾后失眠加重，一副“神憚散而不藏”之相，一般不適用于合并痰濕、瘀血、水飲等實(shí)證或虛實(shí)夾雜證以防酸斂礙邪留寇。五味子多與酸棗仁、麥冬、生地黃、生龍骨、牡蠣合用。既往研究顯示名老中醫(yī)治療不寐的中藥頻次從高到低依次為甘草、酸棗仁、茯苓、牡蠣、龍骨、陳皮、五味子、白術(shù)、竹茹、柴胡等[35]?！端幧攀匙V集錦》中載五味子可以治療失眠，神經(jīng)衰弱，頭暈，心悸，煩躁，健忘等?，F(xiàn)代藥理研究顯示五味子木脂素對(duì)失眠大鼠具有催眠作用，可能與調(diào)節(jié)下丘腦5-羥色胺及5-羥吲哚乙酸水平的藥理機(jī)制有關(guān)[36]。五味子治療失眠常用劑量為6～15 g。靈芝，味甘，性平;歸心、肺、肝、腎經(jīng)。具有補(bǔ)氣安神的功效。能補(bǔ)心血、益心氣、安心神，治療虛證不寐之入睡困難、眠淺易醒，伴有心悸、氣短、健忘、乏力等癥?，F(xiàn)代藥理研究顯示其的多糖、三萜類等有效成分能有提高超氧化物歧化酶（SOD）的含量，減少自由基損傷和脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，降低單胺氧化酶活力，使細(xì)胞正常發(fā)揮功能[37-38]。靈芝治療失眠的常用劑量為9～15 g。石菖蒲，辛、苦，溫。歸心、胃經(jīng)。制遠(yuǎn)志，苦、辛，溫。歸心、腎、肺經(jīng)。石菖蒲、制遠(yuǎn)志為一組對(duì)藥，相伍為用名曰“遠(yuǎn)志湯”，方出自《圣濟(jì)總錄》，具有寧心定志、開竅醒神之功，對(duì)癥治療失眠伴有健忘、頭目昏沉、心悸、納差、口中不和、舌苔偏厚，多用于不寐虛證或虛實(shí)夾雜證偏虛證者?，F(xiàn)代藥理研究顯示菖蒲、遠(yuǎn)志可能通過抑制鈣離子發(fā)揮抗神經(jīng)細(xì)胞凋亡的作用從而改善失眠相關(guān)健忘癥狀[39]。治療失眠的常用劑量石菖蒲為9～20 g，制遠(yuǎn)志常用9～18 g。

以上為不寐臨床常見方證與藥證，不免有掛一漏萬(wàn)之處。不寐不僅為臨床常見疾病，也易反復(fù)發(fā)作發(fā)展為慢性疾病，病機(jī)復(fù)雜。中醫(yī)藥在治療不寐方面的特色和優(yōu)勢(shì)，值得我們深入挖掘和整理。

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（2021-05-14收稿 責(zé)任編輯：楊覺雄）