缺血性中風(fēng)急性期中醫(yī)辨證論治的研究進展

董子源 王長德

摘要 探討缺血性中風(fēng)急性期中醫(yī)辨證論治的研究進展。通過對近幾年中醫(yī)辨證論治治療急性缺血性中風(fēng)的有關(guān)文獻進行分析，從病因病機到辨證論治方面闡述缺血性中風(fēng)急性期的中醫(yī)治療進展。缺血性中風(fēng)急性期中醫(yī)辨證論治在臨床上普遍應(yīng)用，中西醫(yī)結(jié)合能提高臨床療效。在缺血性中風(fēng)急性期進行中醫(yī)辨證論治具有提高臨床療效，減少不良反應(yīng)等優(yōu)點，但缺乏客觀統(tǒng)一的辨證標(biāo)準(zhǔn)。

關(guān)鍵詞 缺血性中風(fēng);急性期;辨證論治

Abstract To explore the research progress of TCM syndrome differentiation and treatment of acute ischemic stroke.Through the analysis of relevant literatures on the treatment of acute ischemic stroke by TCM syndrome differentiation and treatment in recent years，the progress of TCM treatment in the acute stage of ischemic stroke was explained from the etiology and pathogenesis to syndrome differentiation and treatment.The treatment of syndrome differentiation in acute stage of ischemic stroke is widely used in clinic，and the combination of traditional Chinese and western medicine can improve clinical efficacy.The treatment of TCM syndrome differentiation in the acute stage of ischemic stroke has advantages of improving clinical efficacy and reducing adverse reactions，but lacks objective and unified criteria for syndrome differentiation.

Keywords Ischemic stroke; Acute stage; Syndrome differentiation

中圖分類號：R285文獻標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.24.026

中風(fēng)為古代中醫(yī)“四大難證”之一，是以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言語謇澀或不語、偏身麻木為主要臨床表現(xiàn)的病證。具有難治愈、易復(fù)發(fā)的特點。中風(fēng)在西醫(yī)學(xué)上稱為腦卒中，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將其分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中兩大類。其中，缺血性腦卒中占69.6%～70.8%[1]。隨著人口老齡化，腦卒中對我國人民的危害日益加劇，據(jù)《中國腦卒中防治報告2018》顯示，腦卒中是我國成人致死、致殘的首位原因[2]。一般認為缺血性中風(fēng)急性期是指發(fā)病2周以內(nèi)[3]。西醫(yī)在本病治療方面具有一定的效果，但尚存在不足之處，例如溶栓治療有嚴格的時間窗限制;抗凝藥、抗血小板藥物使用可能導(dǎo)致出血風(fēng)險等。因此，我們對近年來缺血性中風(fēng)急性期中醫(yī)辨證治療的研究進展進行綜述，以便為臨床尋找更加有效的治療手段提供參考。

1 病因病機

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中無“中風(fēng)”的病名，但其中“薄厥”“偏風(fēng)”“偏枯”等與中風(fēng)臨床表現(xiàn)相似[4]。東漢時期，中風(fēng)作為病名首次出現(xiàn)在醫(yī)圣張仲景的《金匱要略》當(dāng)中。巢元方在《諸病源候論》中提出“中風(fēng)者，風(fēng)氣中于人也”。嚴用和認為正氣虧虛、外邪侵襲是中風(fēng)病的病因之一[5]。金元時期，各醫(yī)家對中風(fēng)又有了進一步的認識，劉完素認為中風(fēng)病多因五志過極引起，心火亢盛，腎水不制，導(dǎo)致熱氣怫郁，蒙蔽心神或阻滯氣血，發(fā)為中風(fēng)[5]。李東垣認為氣血虧虛是重要的病因[5]。朱震亨則強調(diào)“痰濕”的作用，他認為痰濕可生熱，熱極生風(fēng)，導(dǎo)致本病的發(fā)生。明清階段，各個醫(yī)家皆提出了自己的理論，如張景岳認為中風(fēng)非外風(fēng)，而為“屬風(fēng)”與“非風(fēng)”。王清任認為元氣虧虛會導(dǎo)致氣血運行失常，經(jīng)脈、腦竅失于濡養(yǎng)，發(fā)為中風(fēng)[5]。

近現(xiàn)代醫(yī)家在各家學(xué)說基礎(chǔ)上，受西方醫(yī)學(xué)的影響，有了新的認識，如張山雷認為，中風(fēng)病是由血沖入腦所致，“肝火自旺，化風(fēng)煽動，激其氣血，并走于上，直沖犯腦”[5]。張錫純將中風(fēng)病分為真中風(fēng)與類中風(fēng)，其中類中風(fēng)又分為“腦充血”與“腦貧血”，腦貧血即為缺血性腦卒中，認為腦貧血是因氣虛無力助血上行所致，治療上以補氣生血為主，佐以通活經(jīng)絡(luò)之法[6]。國醫(yī)大師任繼學(xué)認為缺血性腦中風(fēng)是由于多種原因?qū)е卵}瘀阻，經(jīng)絡(luò)不暢，發(fā)為偏枯[7]。

從古到今的醫(yī)家對中風(fēng)病的病因病機進行了不斷深入的研究和探索，并結(jié)合經(jīng)驗形成了自己的認識。綜上所述，我們可以得出中風(fēng)病多為本虛標(biāo)實，其中氣血虧虛為本，而痰濕、五志過極、瘀血、外邪等為標(biāo)?；静C為氣血逆亂，上擾腦竅，神明失用。

2 辨證論治

中風(fēng)病理因素多為風(fēng)、火、痰、氣、虛、瘀。因以上病理因素可單獨或相兼致病，目前臨床上對中風(fēng)病的辨證分型未完全統(tǒng)一。參照2017年《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中風(fēng)病中經(jīng)絡(luò)的分型為風(fēng)痰阻絡(luò)型、肝陽暴亢型、痰熱腑實型、氣虛血瘀型、陰虛風(fēng)動型，中臟腑分為風(fēng)火蔽竅型、痰火閉竅型、痰濕蒙竅型、元氣衰敗型。關(guān)于缺血性中風(fēng)急性期各證型的分布規(guī)律特點，有學(xué)者對此進行了研究，陳慧[8]收集了130例缺血性中風(fēng)急性期患者，進行了中醫(yī)辨證分型，其中風(fēng)痰阻絡(luò)型40例（30.8%），肝陽暴亢型20例（15.4%），痰熱腑實型19例（14.6%），氣虛血瘀型28例（21.5%），陰虛風(fēng)動型15例（11.5%），風(fēng)火蔽竅型2例（1.5%），痰火閉竅型2例（1.5%），痰濕閉竅型4例（3.1%）。

2.1 中經(jīng)絡(luò)

2.1.1 風(fēng)痰阻絡(luò)型 真方白丸子出自《瑞竹堂方》，全方由白附子、天南星、天麻、烏頭、全蝎、木香、枳殼組成，主治中風(fēng)痰涎壅盛，口不語，半身不遂，及小兒驚風(fēng)潮搐。本方為治療風(fēng)痰阻絡(luò)型中風(fēng)的代表方劑，其中白附子能祛風(fēng)痰、定驚搐;天南星可燥濕化痰，祛風(fēng)止痙;天麻善息風(fēng)止痙，又可通經(jīng)絡(luò);烏頭能祛風(fēng)除濕，溫經(jīng)止痛;全蝎平肝熄風(fēng)，通絡(luò)止痛;木香健脾理氣;枳殼行氣除脹。全方起到了平肝熄風(fēng)、燥濕化痰、祛風(fēng)通絡(luò)的功效。彭飛[9]用真方白丸子治療風(fēng)痰阻絡(luò)型缺血性腦中風(fēng)急性期患者58例，其療效總有效率為91.38%，治療后，多數(shù)患者半身不遂、言語不清、口眼喎斜等現(xiàn)象有明顯改善，個別患者基本康復(fù)。其療效肯定，且未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。李輝等[10]將120例老年風(fēng)痰阻絡(luò)型腦梗死患者隨機分為2組，對照組在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合半夏白術(shù)天麻湯，觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用針刺治療。結(jié)果針刺聯(lián)合半夏白術(shù)天麻湯在改善血流變學(xué)指標(biāo)上優(yōu)于對照組，提示針刺治療具有活血通絡(luò)之功。張光昇等[11]以血脂、血黏度為療效指標(biāo)，對照組給予西醫(yī)治療加阿司匹林，觀察組在此基礎(chǔ)治療上加用化痰祛脂飲（蒼術(shù)15 g、茯苓10 g、薏苡仁20 g、陳皮15 g、砂仁10 g、澤瀉10 g、黃芪20 g、丹參15 g、生山楂20 g）治療，治療后，觀察組在改善血脂、全血黏度方面與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。朱震亨云“凡風(fēng)痰病，必用風(fēng)痰藥”，上述方劑在組方運用中均切中“風(fēng)痰”這一病機，因此取得了較好的療效。

2.1.2 肝陽暴亢型 天麻鉤藤飲主治肝陽上亢，肝風(fēng)上擾引起的諸證。臨床上常用于治療高血壓、急性腦血管病、眩暈等疾病，此方為治療肝陽暴亢型中風(fēng)的代表方劑。因肝風(fēng)內(nèi)動，風(fēng)火相博，上犯沖腦，故而引起中風(fēng)。廉全榮[12]將68例該型急性中風(fēng)患者分為2組，均采用西醫(yī)治療，觀察組另用加味天麻鉤藤飲治療14 d，結(jié)果觀察組的臨床有效率及神經(jīng)功能缺損評分均優(yōu)于對照組。王艷旭等[13]采用天麻鉤藤飲治療肝陽暴亢型急性腦梗死患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組患者血脂明顯降低，同時血清過氧化氫酶（Catalase，CAT）水平升高，表明該方具有抗氧化作用，可減少腦組織損傷。黃月芳等[14]研究表明天麻鉤藤飲聯(lián)合西醫(yī)藥治療能顯著提高肝陽上亢型腦梗死患者的臨床有效率，同時可以降低血漿同型半胱氨酸（Homocysteine，Hcy）水平。天麻鉤藤飲中天麻能平肝熄風(fēng)，鉤藤清熱平肝，石決明平肝潛陽;川牛膝活血化瘀，引熱下行;益母草活血利水;梔子、黃芩清肝降火，以折其亢陽;杜仲、桑寄生補益肝腎，以治其本;夜交藤、朱茯神寧心安神，為佐藥。諸藥合用，標(biāo)本兼顧，以平肝息風(fēng)治標(biāo)為主，兼以補益肝腎，清熱安神。

2.1.3 痰熱腑實型 星蔞承氣湯是王永炎院士創(chuàng)立的治療中風(fēng)痰熱腑實型的方劑，本方由全瓜蔞、膽南星、生大黃、芒硝組成。具有化痰通腑之功效。因中風(fēng)猝而發(fā)病，易導(dǎo)致腑氣不通，濁毒積聚于體內(nèi)不能排出。其中瓜蔞清熱化痰、潤腸通便，膽南星清化熱痰，大黃苦寒瀉下，又能清熱瀉火，化瘀解毒，配芒硝以增強瀉下之力，四藥合用，起到了清熱化痰，通腑瀉熱之功。劉曉彤和馮磊[15]的研究表明，運用西藥聯(lián)合星蔞承氣湯治療該證型的中風(fēng)急性期，臨床有效率高于對照組（單純西醫(yī)治療），且治療后，觀察組在神經(jīng)功能缺損評分、血漿蛋白含量、低切全血黏度、高切全血黏度降低程度均優(yōu)于對照組（P<0.05）。甄耀輝[16]的研究結(jié)果表明，星蔞承氣湯能明顯促進患者神經(jīng)功能恢復(fù)，改善臨床癥狀，同時具有抗炎、腦保護等作用。石峰瑋和曹子成[17]用通腑祛痰湯治療該證型缺血性中風(fēng)70例，觀察組在總有效率、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIH Stroke Scale，NIHSS）評分均低于對照組（P<0.05）;肢體運動功能（Fugel-Meyer Assessment，F(xiàn)MA）評定量表評分高于對照組（P<0.05）。結(jié)果表明該方可提高患者臨床療效，改善肢體活動功能。因此，通過瀉熱通腑的方法，可以提高中風(fēng)的治療效果，這表明，腑氣通，則氣血暢，肢體經(jīng)脈得以濡養(yǎng)，痰熱積滯消散，則邪有出路，濁氣自除。

2.1.4 氣虛血瘀型 補陽還五湯是王清任基于中風(fēng)“氣虛血瘀”病機而創(chuàng)立的方劑，具有補氣，活血，通絡(luò)之功效。嵇遠洋[18]運用西藥聯(lián)合補陽還五湯加味治療該證型缺血性中風(fēng)急性期55例，治療后，觀察組NIHSS評分低于對照組（P<0.01），F(xiàn)MA量表、日常生活能力指數(shù)（Barthel Index，BI）評分高于對照組（P<0.01），大腦中動脈、基底動脈血流速度快于對照組（P<0.01），血清Hcy水平低于對照組（P<0.01）。結(jié)果表明，該方能有效改善患者神經(jīng)功能，增加腦動脈血流速度，提高FMA量表評分和BI評分，其機制可能與影響患者血清Hcy水平有關(guān)。李朝健等[19]通過觀察治療前后的血黏度、炎癥介質(zhì)、抗氧化酶等指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用化瘀丸，患者神經(jīng)功能缺損程度得到改善，同時具有抗炎、增加血流量的作用。駱彤等[20]采用自擬方三參通絡(luò)合劑進行治療，結(jié)果觀察組總有效率92.4%，對照組總有效率81.1%，2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;且觀察組在改善中醫(yī)證候積分方面較對照組更明顯。中風(fēng)病以老年人群居多，年老者氣血虧虛，氣虛則血行不暢，導(dǎo)致痰濁、瘀血停留，阻滯經(jīng)絡(luò)，繼而出現(xiàn)口眼歪斜，半身不遂等癥，補陽還五湯中重用生黃芪，補益元氣，意在氣旺則血行，瘀去絡(luò)通，配當(dāng)歸尾活血通絡(luò)而不傷血;佐以赤芍、川芎、桃仁、紅花協(xié)同當(dāng)歸尾以活血祛瘀;地龍通經(jīng)活絡(luò)，力專善走，周行全身。全方以益氣活血為特點，補氣而不留滯，活血而不傷正。

2.1.5 陰虛風(fēng)動型 鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯出自《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，是治療陰虛風(fēng)動型中風(fēng)的代表方。解曉靜等[21]的臨床研究發(fā)現(xiàn)，西藥聯(lián)合鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯，可以降低急性腦梗死患者血清白細胞介素-6（Interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（Tumor Necrosis Factor-α，TNF-α）的含量，抑制炎癥反應(yīng)及免疫損傷，從而改善患者的預(yù)后。蔡翠珠等[22]采用養(yǎng)陰通絡(luò)湯聯(lián)合穴位注射治療該證型的腦梗死，結(jié)果顯示，治療后2組NIHSS評分均較前降低，但觀察組在改善血脂、血同型半胱氨酸方面優(yōu)于對照組。葉紅艷[23]用養(yǎng)陰平風(fēng)湯聯(lián)合氯吡格雷進行治療，并觀察2組血清血管內(nèi)皮生長因子（Vascular Endothelial Growth Factor，VEGF）及轉(zhuǎn)化生長因子-β1（Transforming Growth Factor-β1，TGF-β1）水平。結(jié)果，觀察組在改善血VEGF及TGF-β1水平方面明顯優(yōu)于對照組。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“人年四十，陰氣自半?！比舾文I陰虛，則肝陽上亢，氣血隨之逆亂，發(fā)為卒中，鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯重用潛鎮(zhèn)之品，配以滋陰、疏肝等藥物，意在鎮(zhèn)肝熄風(fēng)，滋陰潛陽，標(biāo)本兼治。

2.2 中臟腑

2.2.1 風(fēng)火蔽竅型 清心飲出自《醫(yī)醇剩義》，主治中風(fēng)病中臟腑。風(fēng)火上犯，神明散亂，舌不能語，口流涎沫，甚則神昏鼾睡，面色油紅。張捷等[24]采用阿司匹林聯(lián)合清心飲治療該證型急性腦梗死患者，治療后發(fā)現(xiàn)觀察組血黏度、血小聚集率、GMP-140等指標(biāo)均低于對照組，表明清心飲聯(lián)合阿司匹林可能通過抗氧化、抑制血栓形成、改善微循環(huán)等機制使神經(jīng)功能恢復(fù)。劉云雅等[25]在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用清心飲，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與對照組比較，觀察組能明顯改善患者日常生活活動能力，減少后遺癥的發(fā)生。風(fēng)火上犯，蒙蔽心竅，故而出現(xiàn)神志昏蒙，清心飲中以牛黃、琥珀為君藥，重在清心熱，鎮(zhèn)驚安神，化痰開竅，配黃連、淡竹葉、石菖蒲、遠志等藥物以增強清心火，化痰開竅之力。

2.2.2 痰火閉竅型 羚角鉤藤湯出自《重訂通俗傷寒論》，功效平肝熄風(fēng)，化痰清熱，為治療痰火閉竅型中風(fēng)的代表方。醒腦靜注射液是由麝香、冰片等中藥提取形成的中藥注射劑，用于治療各種原因引起的高熱、意識障礙等。李藝等[26]的研究結(jié)果表明，羚茅湯聯(lián)合醒腦靜注射液治療腦卒中昏迷患者，可縮短昏迷時間，減少并發(fā)癥，改善神經(jīng)功能。單萍[27]將80例急性腦梗死患者分為2組，對照組給予西醫(yī)常規(guī)治療，觀察組在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予醒腦靜注射液，結(jié)果觀察組總有效率為90%，明顯高于對照組的82.5%。羚角鉤藤湯善治肝經(jīng)熱盛引起的高熱，配合以麝香、冰片為主要成分的醒腦靜可起到清熱開竅醒神之功效。

2.2.3 痰濕蒙竅型 滌痰湯出自明朝《奇效良方》，主治中風(fēng)痰迷心竅，舌強不能言。王改鳳等[28]采用中風(fēng)防治靈Ⅱ號方治療痰濕蒙竅型急性腦梗死患者，2組均給予基礎(chǔ)治療，對照組加腦安膠囊口服，觀察組加中風(fēng)防治靈Ⅱ號方，治療28 d后，觀察組的神經(jīng)功能恢復(fù)程度及中醫(yī)證候療效均優(yōu)于對照組。閆玉杰[29]用醒神湯聯(lián)合西醫(yī)治療該證型急性缺血性卒中患者，觀察組有效率（92.16%）高于對照組（76.47%），且患者肢體痙攣程度得到改善。痰濁偏盛，上壅清竅，內(nèi)蒙心神，神機閉塞，故見痰涎壅盛，神志昏迷，四肢不溫，口噤不開。滌痰湯以二陳湯為底方，在燥濕化痰的基礎(chǔ)上，加用石菖蒲、膽南星等藥，增強了開竅醒神的功效。全方重在化痰開竅，使得痰濁祛，心神醒。

2.2.4 元氣衰敗型 此證型又被稱為中風(fēng)脫證，多因正不勝邪，元氣衰微，使得陰陽欲絕。臨床表現(xiàn)為神志昏蒙，目合口張，手撒肢冷，二便自遺，呼吸微弱。參附湯為常用方劑，功效為回陽救逆。張保國等[30]研究參附注射液治療腦梗死急性期的臨床療效，發(fā)現(xiàn)觀察組在改善NIHSS評分方面優(yōu)于對照組，且未見明顯不良反應(yīng)。黃郁斌等[31]以血漿D-二聚體、CRP為療效指標(biāo)，對照組給予西醫(yī)常規(guī)治療，觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上給予參附注射液，結(jié)果觀察組能明顯降低上述指標(biāo)，表明參附注射液可能具有抗炎、改善微循環(huán)的作用。參附湯為峻補陽氣以救暴脫之劑，一見陽氣來復(fù)，病情穩(wěn)定，便當(dāng)辨證調(diào)治，不可多服，免純陽之品過劑，反致助火傷陰耗血。

3 結(jié)語

中醫(yī)關(guān)于中風(fēng)的認識已經(jīng)有數(shù)千年歷史，經(jīng)過歷代醫(yī)家的總結(jié)與發(fā)展，病理因素不外乎風(fēng)、火、痰、氣、瘀、虛。治療上多以平肝熄風(fēng)、清熱祛痰、益氣活血、滋陰潛陽、活血通絡(luò)等治法為主。除內(nèi)服藥物外，針灸、康復(fù)等中醫(yī)治療方法也起到了積極作用，在改善患者肢體活動功能、提高患者生命質(zhì)量方面具有優(yōu)勢。目前的研究認為缺血性中風(fēng)的病因病理機制較為復(fù)雜，西藥應(yīng)用仍是重要的治療手段。既往在急性期治療多以西醫(yī)為主，缺乏對中醫(yī)的研究。近年的研究發(fā)現(xiàn)，在缺血性中風(fēng)急性期加以中醫(yī)辨證施治，其臨床效果往往優(yōu)于單純西醫(yī)治療，且不良反應(yīng)發(fā)生率較低。但是，由于辨證標(biāo)準(zhǔn)參差不齊、臨床醫(yī)師水平經(jīng)驗的差異以及用藥特點的偏差，導(dǎo)致臨床治療效果也不盡相同。

綜上所述，中醫(yī)藥辨證論治中風(fēng)急性期具有安全高效、簡便經(jīng)濟的特點，值得臨床推廣應(yīng)用。同時，應(yīng)通過制定客觀的療效評價標(biāo)準(zhǔn)、總結(jié)應(yīng)用名家經(jīng)驗等方法，進一步提高臨床療效。

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（2020-11-16收稿 責(zé)任編輯：馬雪玲）