劉佃溫辨治兒童潰瘍性結(jié)腸炎經(jīng)驗(yàn)*

王曉曉，劉佃溫，楊會(huì)舉，崔世超

（1.河南中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，河南 鄭州 450003；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450003）

潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）是發(fā)生在結(jié)腸黏膜的一種特發(fā)性慢性炎癥性疾病，從直腸開始，可蔓延至部分或整個(gè)結(jié)腸，血性腹瀉是該病的特征性癥狀[1]。該病合并癥較多，可表現(xiàn)為腹痛、腹瀉，日久可伴腰酸、乏力、納差等癥狀，疾病后期可發(fā)展為營(yíng)養(yǎng)不良等全身性疾病[2]，部分患者可伴焦慮。貧血和紅細(xì)胞沉降率升高或C反應(yīng)蛋白水平升高有助于診斷此病，目前臨床上確診該病通常是通過腸鏡活檢結(jié)合臨床癥狀[3]。該病臨床病程以發(fā)作和緩解交替為特征，多遷延不愈，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。目前臨床治療以5-氨基水楊酸為一線藥物，急性發(fā)作時(shí)可使用激素、免疫抑制劑，主要目的是盡快控制急性發(fā)作，緩解癥狀，促進(jìn)黏膜愈合，但總體治療效果欠佳，易反復(fù)發(fā)作[4]。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，兒童潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病率逐年上升，癥狀較成人重，就診患兒中超過1/3為急性嚴(yán)重潰瘍性結(jié)腸炎（ASUC）[5]?？紤]兒童正處于生長(zhǎng)發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，臨床用藥需更加謹(jǐn)慎。中醫(yī)學(xué)在治療潰瘍性結(jié)腸炎時(shí)，結(jié)合兒童生長(zhǎng)發(fā)育特點(diǎn)，辨證施治，精準(zhǔn)分型，?？扇〉貌诲e(cuò)的療效。

劉佃溫教授是全國(guó)中醫(yī)肛腸學(xué)科專家，河南中醫(yī)藥大學(xué)碩士生導(dǎo)師，從醫(yī)30余載，根據(jù)多年經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出“潰結(jié)一號(hào)方”治療兒童潰瘍性結(jié)腸炎。筆者有幸成為其研究生，跟隨學(xué)習(xí)，受益頗多?，F(xiàn)將劉佃溫教授在兒童潰瘍性結(jié)腸炎診療方面的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

潰瘍性結(jié)腸炎屬現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名，結(jié)合其臨床表現(xiàn)、發(fā)病特點(diǎn)可將其歸于中醫(yī)學(xué)的“腸澼”“滯下”“泄瀉”“痢”等范疇[6]。《古今醫(yī)鑒》言：“夫腸澼者，大便下血也?！毙簷C(jī)體稚陰未長(zhǎng)，稚陽未充，患病邪氣易實(shí)，正氣易虛?；诖?，劉佃溫教授認(rèn)為兒童潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病部位在大腸，本虛標(biāo)實(shí)為主要病機(jī)特點(diǎn)，脾腎虧虛乃致病之本，血瘀、濕熱等病理因素滯阻腸間為發(fā)病之標(biāo)。

1.1 脾腎虧虛 劉佃溫教授臨床診治中發(fā)現(xiàn)小兒潰瘍性結(jié)腸炎辨證分型以脾腎虧虛多見。脾胃為灌注之本，得后天之氣，腎為封藏之本，得先天之氣，先后天相互依賴、滋養(yǎng)，形體得充。小兒形體雖成，精氣未裕，飲食稍不慎，易損傷脾胃，蒸水化氣功能受損，水谷并下，注于二腸，發(fā)為泄瀉?！毒霸廊珪ば篂a》[7]指出：“夫泄瀉之本，無不由于脾胃”；“凡里急后重者，病在廣腸最下之處，而其病本不在廣腸而在脾腎”；“腎中陽氣不足，命門火衰……令人洞泄”。脾胃賴腎中陽氣腐熟水谷，腎陽不足，陽虛火敗，火不暖土，脾土更虛，寒濕愈增，水谷難化流竄腸間，泄下清水稀便?！队卓瓢l(fā)揮》中言：“腎開竅于二陰，主閉藏，腎虛不能閉藏而水谷自下。”劉佃溫教授結(jié)合多年實(shí)踐認(rèn)為兒童潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)病之本乃脾腎虧虛，火不暖土。加之飲食生冷不節(jié)、外感邪氣，損及脾胃，濕熱蘊(yùn)積，與疫毒之氣交蒸于內(nèi)，灼損腸絡(luò)，血溢脈外，阻于腸道，氣血凝滯，下為膿血。

1.2 濕熱、血瘀阻滯 劉佃溫教授認(rèn)為兒童潰瘍性結(jié)腸炎病變部位在腸間，多由飲食不節(jié)誘發(fā)，發(fā)時(shí)以腸間濕熱、血瘀滯阻多見?！鹅`樞·百病始生》談到：“卒然多食飲則腸滿，起居不節(jié)，用力過度，則絡(luò)脈傷……陰絡(luò)傷則血內(nèi)溢，血內(nèi)溢則后血?！毙号K腑嬌嫩，適逢飲食不節(jié)，運(yùn)化、腐熟功能失常，脾胃薄弱，水液代謝受阻，濕濁內(nèi)擾，迫于腸間，納運(yùn)無權(quán)，濕濁不化阻于腸間，久之化熱，濁毒與濕熱相互膠結(jié)，傷及腸絡(luò)，血敗肉腐而膿血下?！额愖C治裁》[8]言：“癥由胃腑濕蒸熱壅，致氣血凝結(jié)，夾糟粕積滯，進(jìn)入大小腸，傾刮脂液，化膿血下注?！睗裥敖?，脾土濕陷，影響肝氣升達(dá)，肝氣郁，患兒見腹痛、腹脹等癥。大腸為多氣多血之經(jīng)，氣滯血阻腸間，久而成潰，加之濕邪淫蒸，脂血腐化，最易成膿[9]。滯下之癥，氣滯成積，濕、瘀纏綿，病程較長(zhǎng)，易反復(fù)發(fā)作，也是潰瘍性結(jié)腸炎難治的主要原因[10]。因此，劉佃溫教授認(rèn)為兒童潰瘍性結(jié)腸炎的治療當(dāng)固本兼顧祛邪，邪祛正自安。

2 治療經(jīng)驗(yàn)

2.1 補(bǔ)脾腎 劉佃溫教授認(rèn)為脾腎虧虛是兒童潰瘍性結(jié)腸炎的主要病機(jī)。小兒先天稟賦不足，或后天養(yǎng)護(hù)失當(dāng)，極易發(fā)生腸道疾病。在治療時(shí)需注重培養(yǎng)先天、后天，以補(bǔ)法為先?！栋Y因脈治》載：“夫治痢，過用寒涼克削，誠(chéng)為不可; 但補(bǔ)脾、補(bǔ)腎，乃是后來調(diào)理之法也?！被诖?，劉佃溫教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出“潰結(jié)一號(hào)方”（炙黃芪20 g，炒山藥20 g，炮附片6 g，干姜6 g，肉桂6 g，煨訶子10 g，益智仁10 g，地榆炭10 g，槐花炭20 g，三七粉1.5 g，炒白扁豆20 g，炒白芍10 g）治療本病，臨床療效確切。具體藥物劑量隨患兒體型變化，靈活加減。潰結(jié)一號(hào)方主要功效為溫補(bǔ)脾腎，澀腸止瀉，調(diào)和氣血。方中用大劑量黃芪、山藥補(bǔ)益脾氣生肌斂瘡。黃芪氣薄味厚，為補(bǔ)氣之圣藥，與山藥配伍，健脾之力更著。久痢必?fù)p腎，炮附片、肉桂合用補(bǔ)命門之火，復(fù)腎中之陽；干姜溫中；地榆炭、槐花炭、三七粉涼血止血，通脈行瘀；訶子澀腸止痢效著；白扁豆通利三焦，炒用增加健脾化濕止瀉之力；白芍調(diào)肝理脾，柔肝止痛?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，黃芪可提高機(jī)體免疫力[11-13]，與中醫(yī)扶正理念一致；附子、肉桂抗炎、鎮(zhèn)痛，可有效緩解潰瘍性結(jié)腸炎患者臨床癥狀[14-15]；芍藥在抑菌、抗炎方面療效確切，可顯著減輕腸黏膜炎癥反應(yīng)[16]。

2.2 清腸化濕，行血化滯 濕熱、血瘀為兒童潰瘍性結(jié)腸炎常見病理因素。濕熱阻滯腸道，與氣血相搏，腸絡(luò)受損，血敗肉腐，膿血隨大便下。積滯日久，其血黯瘀，因此血瘀貫穿潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)展的始終。亦有研究表明，潰瘍性結(jié)腸炎患者血液多呈高凝狀態(tài)[17]，形成血栓的風(fēng)險(xiǎn)大[18]。臨床治療時(shí)應(yīng)遵循“濕熱者去之”“積滯者消之”“因于氣者調(diào)之”“因于血者和之”的原則。用藥時(shí)也應(yīng)隨證加減，濕熱較盛者酌加白頭翁清熱解毒利濕。白頭翁為《傷寒論》中治痢主方白頭翁湯的主藥，性苦溫，可清陽明血熱。現(xiàn)代藥理學(xué)證明白頭翁具有抗炎、抗菌、鎮(zhèn)痛的作用[19]。血行則便膿自愈，氣調(diào)則后重自除，故腹痛、里急后重、肛門下墜感較重者，酌加木香、檳榔、當(dāng)歸等行氣調(diào)血之品；腹瀉較甚者，宜加仙鶴草、肉豆蔻等澀腸止瀉之品；便血較重者，配槐花炭、地榆炭、馬齒莧、牡丹皮等涼血止血之品；乏力癥狀明顯者，適當(dāng)加大黃芪用量；畏寒肢冷、大便夾有白凍者，予肉桂、高良姜等溫腎助陽之品；腹痛隱隱、黏液便明顯者，加薏苡仁、茯苓健脾滲濕；面色、口唇、眼瞼淡白者，酌選阿膠、大棗養(yǎng)血生血。

2.3 全腸、全程序貫治療 《馮氏錦囊秘錄》言：“腸胃本無血，而有下血者，大腸之病也?！眱和瘽冃越Y(jié)腸炎病位在大腸，起病急，病變累及范圍廣，約60%的患兒表現(xiàn)為全結(jié)腸受累[20]，臨床表現(xiàn)以慢性腹瀉、黏液血便或反復(fù)便血為主,可出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、貧血等并發(fā)癥[21]。因此劉佃溫教授認(rèn)為兒童潰瘍性結(jié)腸炎的診治當(dāng)堅(jiān)持全腸、全程、分期序貫治療。發(fā)作期堅(jiān)持整體觀念，采用中藥內(nèi)服調(diào)節(jié)全身臟腑功能，以調(diào)動(dòng)正氣抗邪，同時(shí)結(jié)合局部灌腸治療，助藥物直達(dá)病灶，促進(jìn)黏膜愈合。劉佃溫教授臨床常用復(fù)方黃柏液聯(lián)合錫類散保留灌腸以減輕腸道炎癥。復(fù)方黃柏液由連翹、金銀花、黃柏、蒲公英等清熱解毒藥組成，抗炎、抗菌作用強(qiáng)[22]。錫類散為治療潰瘍的古方，具有清熱解毒、去腐生肌的功效[23]。二者合用，清熱解毒功效更甚，可有效緩解潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)作期癥狀。緩解期堅(jiān)持服用中藥，補(bǔ)脾固腎，清余邪，增正氣。考慮患兒正處于生長(zhǎng)發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，治療期間多數(shù)患兒可采用中藥內(nèi)服聯(lián)合灌腸治療，臨床效果確切。對(duì)于個(gè)別急性期嚴(yán)重潰瘍性結(jié)腸炎患兒，應(yīng)在西藥補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂的基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥序貫治療，以更好的控制病情。本病易于復(fù)發(fā)，后期調(diào)養(yǎng)至為重要，應(yīng)堅(jiān)持服藥至癥狀消失方可逐漸停藥。

2.4 慎苦寒，優(yōu)選顆粒制劑 近年來，中藥處方超劑量現(xiàn)象屢見不鮮[24]。劉佃溫教授認(rèn)為小兒臟腑輕靈，隨撥隨應(yīng)，在用藥劑量上應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定，根據(jù)患兒實(shí)際情況合理把控，幼兒用量約為成人用量的1/2，學(xué)齡前兒童可用成人常用量的2/3或接近成人常用量，另外還應(yīng)考慮患兒體質(zhì)量、身高等因素。在藥物選擇上，結(jié)合患兒病情，盡量選用藥性溫和之藥，慎用黃連、黃柏、大黃等苦寒藥物。在中藥制劑方面，潰瘍性結(jié)腸炎多病程久，治療周期長(zhǎng)，需患兒長(zhǎng)期配合治療，劉佃溫教授臨床多采用中藥顆粒制劑。與中藥飲片相比，顆粒制劑可以更好的保留藥物的有效成分，多項(xiàng)研究[25-27]證明中藥配方顆粒在臨床療效方面優(yōu)于中藥飲片，并且中藥配方顆粒口感較湯劑更易被患兒接受，便于攜帶，隨沖隨服。

2.5 重調(diào)攝 吳謙《醫(yī)宗金鑒·幼科雜病心法要訣》中言：“小兒形質(zhì)柔脆，易虛易實(shí)，如調(diào)治少乖，則毫厘之失遂致千里之謬?！眲⒌铚亟淌谡J(rèn)為潰瘍性結(jié)腸炎患兒體質(zhì)較弱，調(diào)養(yǎng)更需謹(jǐn)慎，日常飲食要以“高營(yíng)養(yǎng)，易消化”為原則，規(guī)律飲食，禁食辛辣、生冷、易產(chǎn)氣食物?！端貑枴づK氣法時(shí)論篇》載：“五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五菜為充，氣味合也?！薄督饏T要略方論》云：“所食之味，有與病相宜，有與身危害，若得益則益體，害則成疾。”除此，患兒的情感需求也應(yīng)當(dāng)被格外關(guān)注，潰瘍性結(jié)腸炎治療周期長(zhǎng)，容易引起患兒情緒波動(dòng)，在日常診療和調(diào)攝中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)向患兒家屬普及疾病相關(guān)知識(shí)，使其認(rèn)識(shí)到患兒的特殊需求，在情感和實(shí)際行動(dòng)上理解、幫助患兒，促進(jìn)患兒心理健康[28]。

3 典型案例

患兒，女，12歲，2021年3月27日初診。主訴：腹痛腹瀉伴膿血便1年，加重1個(gè)月。入院癥見：精神萎靡，腹痛，腹瀉，大便一日六行，量少，質(zhì)稀，伴黏液膿血，面色蒼白，腹痛喜溫喜按，畏寒肢涼，小便可，納眠差，舌淡，苔白膩，脈細(xì)弱。結(jié)腸鏡示：結(jié)直腸糜爛，潰瘍性結(jié)腸炎。直腸活檢：黏膜慢性炎癥伴淋巴組織增生，可見隱窩炎。糞常規(guī)隱血試驗(yàn)陽性，C反應(yīng)蛋白（CRP）46.7 mg/L，血紅蛋白（HGB）82 g/L。西醫(yī)診斷：潰瘍性結(jié)腸炎。中醫(yī)診斷：腸澼，證屬脾腎兩虛證。治法：補(bǔ)益脾腎，澀腸止瀉，調(diào)和氣血。予潰結(jié)一號(hào)方加減，處方：炮附片6 g，肉桂6 g，小茴香6 g，吳茱萸3 g，訶子10 g，仙鶴草15 g，白頭翁10 g，肉豆蔻6 g，高良姜6 g，甘草6 g，白芍10 g，地榆炭10 g，三七粉1.5 g，益智仁10 g，山藥20 g，黃芪20 g，烏梅15 g，砂仁9 g，當(dāng)歸5 g。12劑，1劑/d，水煎服，分早晚2次溫服。同時(shí)予復(fù)方黃柏液聯(lián)合錫類散保留灌腸。

2診：2021年4月26日。服藥后，患者腹痛、腹瀉明顯減輕，大便一日三行，量少，不成型，無膿血，夾雜少量黏液，但仍覺活動(dòng)后乏力。納眠好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)。停用藥物保留灌腸，去白頭翁，原方黃芪增至30 g，加大棗10 g，阿膠珠6 g，五倍子10 g。12劑，服法同前。

3診：2021年5月10日。腹瀉、腹痛癥狀消失，大便一日一二行，量可，成型，無膿血，無黏液。乏力癥狀較前明顯減輕，納眠可，舌質(zhì)淡，苔薄白。予2診處方去訶子、烏梅、五倍子。12劑，煎服法同前。

4診：2021年5月21日。訴未再出現(xiàn)腹痛、腹瀉，大便一日一行，便軟，質(zhì)可?；顒?dòng)后乏力癥狀消失，面色紅潤(rùn)，納眠可，舌質(zhì)稍淡，苔薄白。輔助檢查：糞常規(guī)隱血試驗(yàn)陰性，CRP 6.7 mg/L，HGB 96 g/L。囑飲食清淡、富有營(yíng)養(yǎng)之物，暢情志?；純褐T癥消失，前方繼服1周鞏固治療，隨訪6個(gè)月，未復(fù)發(fā)。

按語：該患兒以“腹痛、腹瀉伴黏液膿血便”就診，結(jié)合腸鏡檢查，西醫(yī)診斷為潰瘍性結(jié)腸炎，中醫(yī)診斷為“腸澼”，結(jié)合其癥狀、體征，辨為脾腎兩虛證。方用潰結(jié)一號(hào)方加減。全方以大劑量黃芪、山藥、白術(shù)等健脾益氣；以炮附片、肉桂、小茴香、高良姜等溫補(bǔ)腎陽；仙鶴草、白頭翁、訶子、烏梅、地榆炭、三七粉以澀腸止血。諸藥合用共奏補(bǔ)益脾腎、澀腸止瀉、調(diào)和氣血之效。配合復(fù)方黃柏液和錫類散保留灌腸，使藥物直達(dá)患處。2診患兒大便次數(shù)減少，無膿血便，表明患兒腸道濕毒已除，此時(shí)需以扶正為主，促進(jìn)患兒正氣恢復(fù)，故去白頭翁，黃芪增量，加大棗、阿膠珠補(bǔ)益氣血，患者腹瀉次數(shù)稍多，加五倍子澀腸止瀉。3診患兒大便次數(shù)恢復(fù)正常，去訶子、烏梅、五倍子等收斂藥物，以健脾補(bǔ)腎為主。4診患兒臨床癥狀消失，糞常規(guī)、血紅蛋白、C反應(yīng)蛋白已恢復(fù)正常，繼續(xù)服藥1周鞏固療效。劉佃溫教授強(qiáng)調(diào)此病病程較長(zhǎng)，久而成虛，治療時(shí)不可一味祛濕止瀉，當(dāng)重視脾腎，固本祛邪，后期適量加大黃芪用量，提高患兒免疫力，助正氣恢復(fù)。

4 總結(jié)

潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)病機(jī)制不明，病情發(fā)展錯(cuò)綜復(fù)雜，治療困難。劉佃溫教授依據(jù)小兒特殊生理特點(diǎn)，在診治中審證求因，辨證論治，兼顧兼證、并發(fā)癥，靈活隨證加減，堅(jiān)持治療時(shí)以中藥內(nèi)服為重，必要時(shí)輔以灌腸、針灸、溻漬等中醫(yī)特色治療，并取得了較好的療效。劉佃溫教授強(qiáng)調(diào)，小兒潰瘍性結(jié)腸炎在治療時(shí)需重視日常飲食調(diào)攝，保持良好精神狀態(tài)，輔以適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，減少復(fù)發(fā)。