占永立從濁毒論治慢性腎衰竭經(jīng)驗(yàn)*

劉 鑫，占永立，馬 放，王宇陽

（1.北京市西城區(qū)平安醫(yī)院，北京 100035；（2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053）

慢性腎衰竭（chronic renal failure，CRF）是在原發(fā)性或繼發(fā)性腎臟疾病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的腎功能逐漸惡化至衰竭，表現(xiàn)為體內(nèi)多種代謝產(chǎn)物和有毒物質(zhì)潴留、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)及內(nèi)分泌功能異常的一種臨床綜合征[1]。本病預(yù)后較差，可歸屬于中醫(yī)學(xué)中“腎勞”“關(guān)格”“癃閉”“水腫”等范疇。研究[2]顯示，我國成人慢性腎臟病患病率約為10.8%，其中每年約有數(shù)十萬CRF患者。CRF呈進(jìn)行性進(jìn)展，以病程長、多系統(tǒng)受累和病情復(fù)雜多變?yōu)樘卣?，而且終末期時(shí)患者只能依賴腎臟替代治療，給家庭和社會(huì)帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。目前CRF治療方案仍以控制原發(fā)病和改善危險(xiǎn)因素為主，療效欠佳。近年來國內(nèi)外專家對CRF中醫(yī)藥治療方案進(jìn)行了諸多研究，證實(shí)了中醫(yī)藥治療CRF具備一定優(yōu)勢。

占永立教授，博士研究生導(dǎo)師，從事中西醫(yī)結(jié)合診療慢性腎臟病工作三十余載，衷中參西，思路開闊，審證求因，擅用經(jīng)方，積攢了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。占永立教授認(rèn)為CRF由脾腎衰敗發(fā)展而來，脾虛不能化津，腎虧無以溫煦，致濕濁內(nèi)生，蘊(yùn)久化毒。濁毒壅滯三焦，直傷臟腑，致變證叢生。其強(qiáng)調(diào)本病以本虛標(biāo)實(shí)為主，尤為重視濁毒這一貫穿疾病始終的關(guān)鍵病理因素[4]。根據(jù)濁毒蘊(yùn)結(jié)于體內(nèi)位置的不同，占永立教授提出濁毒宜化、宜利、宜泄、宜調(diào)的“治濁四法”，療效顯著。筆者有幸跟隨占永立教授學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其治療CRF的診療思路和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 濁毒

濁是中醫(yī)學(xué)中一個(gè)非常復(fù)雜的概念，主要涉及病證、病性、病因、致病特點(diǎn)四方面。首先，從病證而言，濁毒主要是指赤白濁。《丹溪心法·卷三·赤白濁四十四》云：“胃中濁氣下流為赤白濁”[5]。此外濁毒還有精濁、便濁、濁病之說，取其穢濁黏膩之性。其次，從病性而言，濁是一類具有膠結(jié)、黏滯、重濁、稠厚、渾穢特性的病理產(chǎn)物或致病因素，稱之為濁邪，一般多指濕濁之邪。如《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》曰：“清邪居上，濁邪居下”[6]。第三，從病因而言，濁有內(nèi)外之分，外來之濁指自然界的穢濁之氣，內(nèi)生之濁為人體的病理產(chǎn)物，具有黏滯、重濁的特性。第四，從致病特點(diǎn)而言，濁邪黏滯，易阻塞氣機(jī)，蒙閉清竅，多裹挾痰、濕、瘀、毒，纏綿難愈，變化多端。毒最初指毒草?！墩f文解字》曰：“毒，厚也，人之草。”又謂：“毒者，害人也?！敝嗅t(yī)所謂毒，一是指邪盛到極點(diǎn)，如單純熱毒所致瘡瘍一類疾病。正如《素問·五常政大論篇》王冰注：“夫毒者，皆五行標(biāo)盛暴烈之氣所為也?！盵7]今人亦有“邪盛謂毒”[8]的觀點(diǎn)。二是指邪氣蘊(yùn)結(jié)日久化為毒?！督饏T要略心典》載：“毒者，邪氣蘊(yùn)蓄不解之謂?！盵9]

濁毒為濁邪蘊(yùn)結(jié)不解，日久化毒，具有毒與濁的雙重特性，與單純濁邪相比，更易耗傷氣血，敗壞臟腑。濁毒既是一種對人體臟腑經(jīng)絡(luò)及氣血陰陽均能造成嚴(yán)重?fù)p害的致病因素[10]，也是由多種原因?qū)е碌呐K腑功能紊亂、氣血運(yùn)行失常，機(jī)體所產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物不能及時(shí)排出，蘊(yùn)積體內(nèi)而化生的病理產(chǎn)物[11-12]。濁毒既生，進(jìn)一步耗傷機(jī)體氣血津液，致臟腑功能失調(diào)，脾腎衰敗，病情復(fù)雜難愈。

2 病因病機(jī)

CRF是多種慢性腎臟疾病持續(xù)進(jìn)展的結(jié)果，大致相當(dāng)于慢性腎臟病3～5期[13]。本病早期屬于虛損期，多因年老體虛或各種邪氣侵襲機(jī)體，傷及脾腎，津液無以蒸騰氣化，致水液潴留，耗傷陽氣而成[14]。隨著疾病進(jìn)展病情加重，纏綿難愈。脾腎虛衰日久，氣化不利，濕濁之邪充斥三焦，蘊(yùn)結(jié)化毒[15]。濁邪毒化，侵犯腸腑，脾胃升降失司可見惡心嘔吐、腹脹、便秘；濁毒上犯，凌心射肺，上蒙清竅可見胸痹、肺痿咳嗽、昏迷；濁毒之邪外溢肌膚則見水腫、皮膚瘙癢?？梢?，濁毒一旦形成就會(huì)造成經(jīng)絡(luò)瘀阻[16]，全身氣血運(yùn)行不暢，進(jìn)一步加重病情使之變證叢生，引起多器官損害。

濁毒是CRF發(fā)生和進(jìn)展的重要因素，貫穿疾病始終。濁毒之邪一旦形成，直傷臟腑，加重體內(nèi)多種代謝廢物的蓄積，形成惡性循環(huán)。故占永立教授強(qiáng)調(diào)CRF應(yīng)以祛邪為要，通過祛除濁毒這一重要致病邪氣以打破疾病的惡性循環(huán)，使“邪去則正安”，助體內(nèi)正氣恢復(fù)。

3 辨證論治

《醫(yī)宗必讀·虛勞》云：“水為萬物之元，土為萬物之母，二臟相和，一身皆治，百疾不生。”CRF以脾腎陽虛為本，濁毒壅盛為標(biāo)。結(jié)合患者復(fù)雜臨床表現(xiàn)及多年臨證經(jīng)驗(yàn)，占永立教授提出“治濁四法”，即濁毒發(fā)于中者宜化、濁毒傷于下者可利、濁毒滯留腸腑應(yīng)泄、寒熱錯(cuò)雜當(dāng)調(diào)。

3.1 濁毒發(fā)于中者宜化 CRF患者脾胃虧虛，痰濕內(nèi)生，日久化熱，濕熱中阻[15]。濕性黏膩，膠固難除，濕與熱合，熱得濕則愈熾，濕得熱則難退。濕熱膠著于內(nèi)，使病情反復(fù)纏綿。濕熱久羈，上犯肺，中傷脾，下?lián)p腎，充斥三焦，阻滯氣機(jī)，津液輸布和排泄障礙，日久必致陰損陽耗，化濁成毒，引起全身臟腑功能紊亂?；颊叱Ｒ姁盒?、嘔吐、納呆、腹脹、肢體困重、口干、口苦、口中黏膩、小便黃赤或不利、大便黏滯不爽、舌質(zhì)淡、苔黃膩、脈細(xì)滑。治療宜用芳香之品燥化濁邪，兼理氣和胃。代表方為黃連溫膽湯、藿樸夏苓湯。

3.2 濁毒傷于下者可利 《金匱要略·水氣病脈證并治》提出“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便，腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈”的水腫治療法則，強(qiáng)調(diào)“潔凈府”以治水腫?！渡蚴献鹕鷷芬嘣疲骸皾裨谙?，宜利小便，猶欲地干，必開水溝也。”[17]膀胱乃州都之官，津液藏焉，其受五臟之氣，為傳化之腑，臟腑代謝之津液下輸膀胱，通過其氣化功能，分清泌濁，清氣歸腎，濕濁之邪形成尿液排出體外。若膀胱氣化不利，則精微物質(zhì)外泄，而濕濁之氣內(nèi)留，加劇脾腎衰敗?；颊叱Ｒ娭苌砀∧[、下肢尤甚、腰酸、怕冷、肢體困重、倦怠、乏力、小便不利、尿中泡沫多、大便黏滯、舌質(zhì)淡或淡暗、舌體偏胖、苔白厚、脈細(xì)滑或沉細(xì)。治療宜通利小便，利濕降濁。代表方為五苓散、真武湯。

3.3 濁毒滯留腸腑應(yīng)泄 CRF后期，腎陽蒸騰溫煦功能減退，五臟氣機(jī)虧損。大腸主運(yùn)化傳導(dǎo)糟粕，其功能也受到影響，腸道傳導(dǎo)無力，故代謝毒素在腸道內(nèi)蓄積，濕、瘀、毒等病理產(chǎn)物互結(jié)成為致病因素，進(jìn)一步擾亂氣機(jī)，損傷臟腑，致變證叢生。患者常見惡心、嘔吐、腹脹、納差、大便不解、舌質(zhì)偏紅、苔黃或膩、脈細(xì)弦滑。《金匱要略·水氣病脈證并治》云：“病水腹大，小便不利，其脈沉絕者，有水，可下之?！贝藭r(shí)宜用通腑降濁法，通過泄下通便，使腸腑穢濁之氣有道可行，有門可出，濁氣得降，清氣得升，從而達(dá)到邪去正安之目的，阻止疾病惡性循環(huán)。代表方劑為大柴胡湯、大黃附子湯。

3.4 寒熱錯(cuò)雜當(dāng)調(diào) 脾氣升則腎氣、肝氣皆升，胃氣降則心氣、肺氣皆降。脾胃為人體氣機(jī)升降之樞紐，脾主升清，胃主降濁，二者相反相成。脾胃為五臟之間氣機(jī)升降出入運(yùn)動(dòng)的樞紐。CRF其病本于脾腎臟腑之氣衰敗，濁毒蘊(yùn)結(jié)于內(nèi)，阻滯中焦氣機(jī)，導(dǎo)致中焦氣機(jī)斡旋失司，上焦之火不降，下焦之水不升，寒熱平衡失調(diào)，出現(xiàn)臟腑功能紊亂、寒熱錯(cuò)雜之證。臨床表現(xiàn)為脾氣不升而下利不止，胃氣不降而惡心、嘔吐之寒熱錯(cuò)雜之象?；颊叱Ｒ娦南缕M、但滿而不痛、時(shí)有嘔吐、腸鳴、大便稀溏、舌質(zhì)淡、苔膩而微黃、脈濡或滑。此時(shí)宜辛溫散寒和苦寒清熱藥同用，平調(diào)寒熱，辛苦調(diào)濁，宣暢氣機(jī)。代表方為半夏瀉心湯、黃連湯加減。

4 病案舉隅

4.1 醫(yī)案1 患者，男，47歲，2021年5月18日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)先天性多囊腎25年，惡心、納差2個(gè)月?；颊?5年前確診為常染色體顯性多囊腎病，長期服用西藥對癥治療，近2個(gè)月因腎功能衰竭進(jìn)展較快轉(zhuǎn)求中醫(yī)治療?？滔掳Y見：納呆，惡心，口干，口苦，倦怠，乏力，雙下肢不腫，夜尿3～5次，大便黏滯且一日一二行，舌質(zhì)偏紅，苔稍黃膩，脈細(xì)滑。血壓：120/82 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。輔助檢查顯示，血生化：血肌酐671.3 μmol/L，血尿素23.5 mmol/L，血碳酸氫鹽15 mmol/L，估算腎小球?yàn)V過率8.2 mL/（min·1.73 m2）。西醫(yī)診斷：先天性多囊腎，慢性腎臟病5期。中醫(yī)診斷：腎勞??；辨證：脾胃虛弱，濕熱中阻。治法：清熱祛濕，芳香化濁。擬方黃連溫膽湯加減，處方：藿香9 g，佩蘭9 g，黃連6 g，法半夏6 g，陳皮12 g，茯苓12 g，枳實(shí)9 g，竹茹3 g，生姜6 g，大棗3 g，甘草3 g。14劑，水煎服，1劑/d，早晚溫服。

2診：2021年6月15日，患者惡心、口干、口苦等癥狀明顯減輕，仍納差，倦怠，乏力，夜尿2～3次，大便基本成形，舌淡紅、苔稍膩，脈細(xì)滑。血壓136/80mmHg。血生化：血肌酐630.2μmol/L，血尿素22.4 mmol/L，血碳酸氫鹽24 mmol/L，估算腎小球?yàn)V過率8.8 mL/（min·1.73 m2）?；颊吣I功能趨于穩(wěn)定，辨證為脾胃虛弱，濕濁中阻，上方去黃連，加黨參12 g，白術(shù)9 g。14劑，水煎服，1劑/d，早晚溫服。以后患者每3個(gè)月隨診1次，鞏固療效。

按語：本案患者素體不足，腎病日久致氣化失司，穢濁之邪停于內(nèi)，清濁相干，日久釀為濕濁。脾喜燥而惡濕，濕濁之邪內(nèi)蘊(yùn)最易困脾，日久化熱，濕熱郁結(jié)。因“土愛暖而喜芳香”，香能醒脾，辛香走泄，流動(dòng)氣機(jī)，尤擅理氣化濁，逐困脾之痰濁，使脾氣得升，清陽流行而濕郁得去?？嗪畧?jiān)陰之品，辛香宣濁，開水谷濕熱之郁蒸。故治療當(dāng)以清熱祛濕，芳香化濁醒脾為法。方用黃連溫膽湯加減，其中藿香、佩蘭芳香辟穢和中，升清降濁，重用為君藥；半夏、竹茹、陳皮燥濕化痰祛濁，理氣和胃；茯苓淡滲利濕；黃連、枳實(shí)清熱利濕而消痞；生姜、大棗、甘草益氣健脾以除生濕之源。全方清熱利濕，升清降濁，使三焦通利，氣機(jī)調(diào)暢，脾氣健運(yùn)，恢復(fù)脾胃運(yùn)化功能，同時(shí)有助于部分恢復(fù)腎臟功能。2診時(shí)，患者口干、口苦等中焦?jié)褡璋Y狀明顯減輕，但仍納差，乏力，舌苔由黃膩轉(zhuǎn)為白膩，故2診時(shí)去黃連，加黨參、白術(shù)健脾利濕，達(dá)標(biāo)本同治之功。

4.2 醫(yī)案2 患者，女，71歲，2019年6月3日初診。主訴：間斷雙下肢水腫10年，加重2周?；颊?0年前發(fā)現(xiàn)雙下肢水腫，未規(guī)范診治，間斷服用降壓、利尿等藥物治療。2016年7月因水腫加重，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腎臟穿刺活檢，確診為Ⅲ期膜性腎病，予激素、環(huán)磷酰胺等治療后部分緩解。2周前雙下肢水腫加重。刻下癥見：雙下肢重度水腫，按之凹陷不易恢復(fù)，腰酸，乏力，怕冷，腹脹，納差，小便不利，夜尿3～5次，尿中大量泡沫，大便質(zhì)稀，一日一行，舌質(zhì)淡暗，舌體偏胖，邊有齒痕，苔白膩，脈沉細(xì)。血壓140/78 mm Hg。輔助檢查：24 h尿蛋白定量6 550 mg；血生化：血白蛋白18.5g/L，血肌酐405.5μmol/L，血尿素18.7mmol/L，估算腎小球?yàn)V過率10.1 mL/（min·1.73 m2）。西醫(yī)診斷：腎病綜合征，Ⅲ期膜性腎病，慢性腎臟病5期。中醫(yī)診斷：水腫??；辨證：腎陽虧虛，水濕內(nèi)停。治法：溫腎助陽，利濕降濁。擬方真武湯合五皮飲加減，處方：制附子9 g，白芍12 g，茯苓15 g，白術(shù)12 g，生姜9 g，陳皮12 g，大腹皮30 g，冬瓜皮30 g，鬼箭羽15 g，半枝蓮30 g，白花蛇舌草30 g，甘草3 g。14劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。西藥在維持外院降壓、利尿等治療的基礎(chǔ)上，加嗎替麥考酚酯膠囊口服，0.5 g/次，2次/d。患者服藥后自覺癥狀減輕，繼續(xù)在當(dāng)?shù)匕丛娇诜兴?，以鞏固療效?/p>

2診：2019年11月21日，患者雙下肢水腫明顯減輕，仍時(shí)感腰酸，乏力，納可，眠可，夜尿2～3次，尿中泡沫明顯減少，大便正常，舌質(zhì)淡暗，苔薄白，脈細(xì)滑。血壓128/80 mm Hg。復(fù)查24 h尿蛋白定量1 630 mg；血生化：血白蛋白39.1 g/L，血肌酐361.3 μmol/L，血尿素15.9 mmol/L，估算腎小球?yàn)V過率11.4 mL/（min·1.73 m2）?；颊吣I陽虧虛癥狀明顯緩解，辨證為腎氣虧虛，血瘀水停。治法以補(bǔ)腎益氣，活血利水為主。擬方五苓散合補(bǔ)陽還五湯加減，處方：桂枝9 g，黃芪30 g，茯苓15 g，白術(shù)12g，當(dāng)歸12 g，白芍12 g，川芎12 g，桃仁12 g，冬瓜皮30 g，穿山龍15 g，鬼箭羽15 g，半枝蓮30 g，白花蛇舌草30 g，甘草3 g。14劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。停用利尿藥，嗎替麥考酚酯膠囊口服改為0.25 g/次，2次/d。3個(gè)月后停用，余治療不變。后門診隨診至今，病情穩(wěn)定。

按語：劉河間言：“治濕之法，不利小便，非其治也?！卑螂诪榻蛞簜骰?，其在腎陽的蒸騰溫煦作用下，分清泌濁，將濕濁之邪排出體外。膀胱氣化不利，濕濁邪氣無道可出，蘊(yùn)久化毒。該患者初診時(shí)以下肢水腫、小便不利為主要癥狀，證屬腎陽虧虛，水濕內(nèi)停。故治以溫補(bǔ)脾腎、利濕降濁為法，方選真武湯合五皮飲加減，利水而不傷陰。方中附子溫腎助陽以化氣行水為君藥。茯苓、大腹皮、冬瓜皮淡滲利水，生姜散寒行水，共為臣藥。君臣相伍，溫陽以助膀胱氣化，通利小便以促濕濁之邪排出。同時(shí)配以鬼箭羽、半枝蓮、白花蛇舌草等臨床具有較好降低尿蛋白作用的中藥，防止精微物質(zhì)外泄。后根據(jù)膜性腎病常表現(xiàn)氣虛、血瘀、水停的病機(jī)特點(diǎn)，以益氣活血、利濕降濁為基本治法，處方以補(bǔ)陽還五湯為基本方，取得較好的臨床療效。

4.3 醫(yī)案3 患者，男，76歲，2018年3月5日初診。主訴：血肌酐升高15年?；颊吒哐獕翰∈?0余年，15年前發(fā)現(xiàn)血肌酐升高，長期服用降壓藥等治療。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建議行血液透析，患者拒絕轉(zhuǎn)求中醫(yī)治療?？滔掳Y見：面色晦暗，惡心，晨起嘔吐，口苦，納差，腹脹，夜尿3～4次，大便一二日一行，質(zhì)干難解，雙下肢不腫，舌質(zhì)淡，苔稍黃膩，脈弦滑。輔助檢查顯示，血生化：血肌酐734 μmol/L，血尿素23.4 mmol/L，估算腎小球?yàn)V過率6.7 mL/（min·1.73m2），血鉀5.95 mmol/L，血碳酸氫鹽14 mmol/L。西醫(yī)診斷：慢性腎衰竭，慢性腎臟病5期。中醫(yī)診斷：腎勞??；辨證：脾腎陽虛，腑氣不通。根據(jù)急則治標(biāo)原則，先以和胃降逆、通腑瀉濁為法。擬方大柴胡湯加減，處方：北柴胡12 g，枳實(shí)9 g，黃芩12 g，法半夏6 g，白芍12 g，大黃12 g，竹茹6 g，大棗3 g，生姜6 g，甘草3 g。14劑，水煎服，1劑/d。西藥予聚苯乙烯磺酸鈣散口服糾正高鉀血癥，5 g/次，1次/d；別嘌醇片口服降尿酸，100 mg/次，1次/d；碳酸氫鈉片口服糾正代謝性酸中毒，2.5g/次，3次/d；口服硝苯地平控釋片控制血壓，30 mg/次，1次/d。

2診：2018年3月19日，患者惡心、口苦、腹脹等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，大便一日一行，仍腰酸、怕冷、夜尿頻、小便清長，舌質(zhì)淡，苔稍白膩，脈細(xì)弦滑。復(fù)查血生化：血肌酐684 μmol/L，血尿素20.6 mmol/L，估算腎小球?yàn)V過率7.3 mL/（min·1.73m2），血鉀4.25 mmol/L，血碳酸氫鹽23 mmol/L。患者病勢已緩解，當(dāng)溫補(bǔ)脾腎，通腑瀉濁，標(biāo)本同治。擬方大黃附子湯加減，處方：制附子9 g，細(xì)辛3 g，枳實(shí)12 g，酒大黃15 g，大棗3 g，生姜6 g，甘草3 g。14劑，水煎服，1劑/d。西藥停用聚苯乙烯磺酸鈣散，其余治療同前。以后每3～6個(gè)月隨訪1次，中藥以上方加減，病情穩(wěn)定至今已2年余，未行血液透析。

按語：患者就診時(shí)已屬CRF晚期且伴有高鉀血癥、代謝性酸中毒、腎性貧血等多種嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)進(jìn)行腎臟替代治療，但患者不接受。通過合理的西醫(yī)對癥治療，同時(shí)配合中醫(yī)通腑瀉濁法，取得較好的臨床療效，隨訪2年余，未行血液透析治療?！额愖C治裁·內(nèi)景綜要》云：“六腑傳化不藏，實(shí)而不能滿，故以通為補(bǔ)焉?！盵18]CRF晚期適時(shí)選用瀉下通腑的藥物，排解體內(nèi)毒邪，可使六腑通達(dá)，防止變證叢生。其中，大黃乃通腑泄?jié)嶂帲渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂其“破癥瘕、積聚；留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟”[19]?；颊叱踉\時(shí)，病勢較急，故選用生大黃通腑瀉濁，使病勢及時(shí)緩解。但其基本病機(jī)以脾腎陽虛為本，濁毒內(nèi)蘊(yùn)為標(biāo)，宜溫補(bǔ)腎陽和通腑瀉濁同治。處方以大黃附子湯加減，方中用辛熱之附子，溫陽散寒；細(xì)辛走竄發(fā)散，除寒散結(jié)；大黃得附子、細(xì)辛之辛溫，寒性得到抑制，且大黃多選酒大黃或熟大黃，達(dá)通腑緩下之功。諸藥合用，使大便得解，腑氣通暢，濁毒得泄，陽氣部分恢復(fù)，諸癥自可減輕。

4.4 醫(yī)案4 患者，女，30歲，2021年5月31日初診。主訴：反復(fù)腰痛10年，嘔吐2周?；颊?0年前因肉眼血尿行腎臟穿刺活檢診斷為新月體型IgA腎病。經(jīng)激素、環(huán)磷酰胺等治療肉眼血尿消失，后出現(xiàn)腰痛。3年前發(fā)現(xiàn)血肌酐升高，口服氯沙坦鉀配合中藥湯劑治療。2周前無明顯誘因出現(xiàn)嘔吐，伴腹瀉，停用中藥后仍不緩解?？滔掳Y見：胃脘部不適，惡心，嘔吐，腸鳴，時(shí)有腹痛，大便稀溏，一日五六行，夜尿1～2次，小便泡沫多，舌質(zhì)暗紅，苔微黃膩，脈細(xì)滑。血壓110/69 mm Hg。急查尿常規(guī)顯示：尿蛋白（3+），尿潛血（3+）；血生化：血肌酐411 μmol/L，血尿素17.6 mmol/L，估算腎小球?yàn)V過率11.7 mL/（min·1.73 m2），血碳酸氫鹽18 mmol/L。西醫(yī)診斷：IgA腎病，CRF急性加重。中醫(yī)診斷：腎勞??；辨證：寒熱錯(cuò)雜，濁毒內(nèi)蘊(yùn)。治法：平調(diào)寒熱，辛苦調(diào)濁。擬方半夏瀉心湯加減，處方：黨參12 g，法半夏6 g，干姜6 g，黃連12 g，黃芩9 g，藿香9 g，大棗3 g，甘草3 g。14劑，水煎服，1劑/d。西藥停用氯沙坦鉀，加碳酸氫鈉片口服，1.5 g/次，3次/d。

2診：2021年6月14日，患者無嘔吐，食納欠佳，稍感腹脹，大便一日一二行，基本成形，小便調(diào)，舌暗紅苔微膩，脈細(xì)滑。復(fù)查血生化：血肌酐301.2 μmol/L，血尿素14.6 mmol/L，估算腎小球?yàn)V過率16.8 mL/（min·1.73 m2），血碳酸氫鹽25 mmol/L。上方加枳實(shí)9 g，白術(shù)12 g。14劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。西醫(yī)治療同前，門診隨診至今。

按語：本案患者慢性腎病日久而近日急性加重，其病本于脾腎衰敗，濁毒之邪內(nèi)生。脾胃為人體氣機(jī)升降之樞紐，脾主升清，胃主降濁，兩者相反相成。《四圣心源》曰：“脾升則腎肝亦升，水木不郁。胃降則心肺亦降，金火不滯?；鸾祫t水不下寒，水升則火不上熱。平人下溫而上清者，以中氣善運(yùn)也?！敝薪蛊⑽笜修D(zhuǎn)運(yùn)行使上下得以交通，機(jī)體氣機(jī)調(diào)暢。若脾胃為濕濁所困，中焦氣機(jī)斡旋失司，致上焦之火不降，下焦之水不升，寒熱平衡被打破，則出現(xiàn)臟腑功能紊亂、寒熱錯(cuò)雜之證。表現(xiàn)為脾氣不升而下利不止，胃氣不降而惡心、嘔吐。葉天士言：“脾胃之病，虛實(shí)寒熱，宜燥宜潤，固當(dāng)詳辨。其于升降二字，尤為緊要。”故治當(dāng)寒熱并用，辛苦調(diào)濁，以半夏瀉心湯為主方。2診時(shí)，患者寒熱錯(cuò)雜癥狀明顯好轉(zhuǎn)，但仍中焦氣機(jī)不暢，遂加枳術(shù)丸以調(diào)暢氣機(jī)。中醫(yī)辨證準(zhǔn)確，處方合理，及時(shí)緩解了CRF急性加重之勢，使患者病情再次趨于穩(wěn)定。

5 小結(jié)

CRF濁毒壅滯三焦，致使疾病纏綿難愈。占永立教授提出CRF“治濁四法”，充分體現(xiàn)了其從濁毒論治CRF的學(xué)術(shù)思想。臨證之時(shí)可根據(jù)CRF不同病機(jī)特點(diǎn)，靈活應(yīng)用。