衰弱對(duì)住院老年冠心病患者短期預(yù)后的影響

徐美林，蔣芳帆，劉海燕

（1.北京市延慶區(qū)醫(yī)院·北京大學(xué)第三醫(yī)院延慶醫(yī)院老年病科，北京 102100；2.北京市延慶區(qū)醫(yī)院·北京大學(xué)第三醫(yī)院延慶醫(yī)院呼吸內(nèi)科，北京 102100）

隨著飲食水平的提高和人口老齡化的進(jìn)程加 劇，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ê?jiǎn)稱冠心?。┏蔀槌Ｒ?jiàn)、高發(fā)疾病，包括穩(wěn)定性冠心病和急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS），已成為老年冠心病患者的主要死亡原因[1]。衰弱綜合征（簡(jiǎn)稱衰弱）是因機(jī)體發(fā)生退行性變和/或慢性疾病導(dǎo)致的一組老年綜合征[2]，患者主要表現(xiàn)為身體功能減退、骨骼肌萎縮、免疫力低下和內(nèi)分泌失調(diào)等，易因外界或自身因素誘發(fā)臨床不良反應(yīng)。尤其是伴有慢性疾病的老年患者更易伴發(fā)衰弱，導(dǎo)致功能不全、智力受損、住院率增加及生命質(zhì)量嚴(yán)重下降，甚至引發(fā)死亡[3]。衰弱明顯影響老年冠心病的治療，但目前國(guó)內(nèi)醫(yī)護(hù)人員在衰弱與心血管疾病之間的影響尚未獲得應(yīng)有的關(guān)注?；诖耍狙芯恐荚谔骄克ト鯇?duì)住院期老年冠心病患者短期預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2018年5月至2020年5月于本院老年醫(yī)學(xué)科和心血管內(nèi)科收治的677例老年冠心病患者的臨床資料，按照衰弱程度分為伴有輕、中度衰弱的衰弱組（n＝213）和非衰弱組（n＝464）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①冠狀動(dòng)脈造影中，發(fā)現(xiàn)有≥1支的主支和/或其中主要的動(dòng)脈血管分支狹窄≥50%；②患者經(jīng)臨床癥狀、心電圖和心肌酶標(biāo)志物等檢查確診ACS，符合制定的ACS診療指南[4]；③ACS包括不穩(wěn)定性心絞痛、ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）和非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction,NSTEMI），穩(wěn)定性冠心病包括慢性穩(wěn)定性勞力型心絞痛、ACS的穩(wěn)定期、缺血性心肌?。虎苊绹?guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（New York Heart Association，NYHA）分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)者；⑤年齡≥65歲；⑥自愿加入研究且簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有精神、神經(jīng)疾病及無(wú)法正常溝通者；②嚴(yán)重大關(guān)節(jié)疾病、脊柱退行性疾病及先天畸形影響正常運(yùn)動(dòng)者；③存在帕金森相關(guān)疾病影響精細(xì)動(dòng)作者；④合并腫瘤者；⑤NYHA分級(jí)Ⅲ～Ⅳ存在研究風(fēng)險(xiǎn)者；⑥衰弱綜合征評(píng)為重度、病情不穩(wěn)患者。

1.2 方法整理資料或信息分類后構(gòu)建數(shù)據(jù)庫(kù)，①患者性別、年齡、他、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、住院時(shí)間及其他慢性基礎(chǔ)疾病（如慢性腎小球腎炎、高血壓和2型糖尿病等）；②血液生化檢驗(yàn)：入院第2天晨起后抽驗(yàn)空腹上肢靜脈血，檢測(cè)血常規(guī)[白細(xì)胞（white blood cell，WBC）、中性粒細(xì)胞、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）及血小板（platelets，PLT）]、血生化[（三酰甘油（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、清蛋白（albumin，ALB）、糖化血紅蛋白（hemoglobin A1c,HbA1c)、血尿酸、超敏C-反應(yīng)蛋白（serum high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）]。③上述數(shù)據(jù)按類輸入，并與住院號(hào)對(duì)應(yīng)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 衰弱綜合征采用臨床衰弱量表評(píng)估評(píng)估衰弱綜合征，且對(duì)衰弱程度進(jìn)行分級(jí)[5]。按照患者日常活動(dòng)能力評(píng)分，分值1～7分，分值與衰弱程度呈正比，1分：精力良好，屬于同齡人中健康最佳；2分：無(wú)活動(dòng)性疾病，健康略弱于1分人群；3分：總體狀況良好、雖有疾病但干預(yù)效果理想；4分：伴有癥狀疾病、運(yùn)動(dòng)減緩但無(wú)明顯功能障礙；5分：工具性日?；顒?dòng)受損但日?；顒?dòng)無(wú)損屬輕度衰弱；6分：5分基礎(chǔ)上日常活動(dòng)受損屬于中度衰弱；7分：在外界輔助下完成基本日?；顒?dòng)或疾病晚期，屬于重度衰弱[6]。

1.3.2 骨骼肌功能骨骼肌功能指標(biāo)包括手握力、步行速度和機(jī)體平衡。采用手握力測(cè)量?jī)x測(cè)量手握力，每只手均進(jìn)行3次測(cè)量，取測(cè)試后的最大值。采用6 m步速測(cè)量法檢測(cè)步行速度，秒表計(jì)時(shí)。機(jī)體平衡檢測(cè)為雙腳掌貼地站立，若持續(xù)時(shí)間＜10 s則為測(cè)試失敗。

1.3.3 其他評(píng)估①采用Charlson合并癥指數(shù)（Charlson comorbidity index，CCI）[7]評(píng)估其他并發(fā)癥病情；②詢問(wèn)患者藥物使用情況，包含保健品在內(nèi)的≥5種即為多重用藥。③采用簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)情況，評(píng)分12分為正常，＜8分為營(yíng)養(yǎng)不良，8～11分有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，正態(tài)分布計(jì)量資料以“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)及四分位間距[M（P25，P75）]表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。多因素Logistic回歸分析衰弱老年冠心病患者的影響因素。以P＜0.05為統(tǒng)計(jì)學(xué)差異有意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較兩組BMI、ACS發(fā)病率、日常性活動(dòng)評(píng)分、LDL-C比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組年齡、性別、住院時(shí)間、營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率、營(yíng)養(yǎng)評(píng)分、2型糖尿病、CCI、用藥種類、工具性日常評(píng)分、握力、步速、機(jī)體平衡失敗、TG、hs-CRP、HbA1c、血尿酸、ALB比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)院意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 多因素Logistic回歸分析衰弱老年冠心病患者的影響因素將表1中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目納入多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、步速、機(jī)體平衡測(cè)試、營(yíng)養(yǎng)評(píng)分和CCI是衰弱與老年冠心病患者的影響因素，見(jiàn)表2。

表1 兩組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

表2 多因素Logistic回歸分析衰弱老年冠心病患者的影響因素Table 2 influential factors of senile patients with coronary heart disease by multivariate logistic regression analysis

3 討論

隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程的加速，越來(lái)越多的老年冠心病患者合并有衰弱綜合征。衰弱綜合征的出現(xiàn)是年齡和機(jī)體功能退化的外在表現(xiàn)，證明了機(jī)體生理功能的下降和儲(chǔ)備能力的耗竭，對(duì)外界刺激的應(yīng)激易損的綜合表現(xiàn)。因衰弱對(duì)老年冠心病患者具有重要的影響，包括增加住院時(shí)間、提高死亡風(fēng)險(xiǎn)、易合并醫(yī)源性損傷及提高再住院率，嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量[9]。因此，評(píng)估衰弱對(duì)住院老年冠心病患者短期預(yù)后的影響，對(duì)改善患者的預(yù)后具有重要意義。

國(guó)外心血管疾患老年患者伴有衰弱的發(fā)病率為10%～60%[10-11]。本研究中，有31.46%（213/677）的伴有衰弱患者，該類人群的發(fā)病率基本與國(guó)外文章報(bào)道一致，在老年冠心病患者中是發(fā)病率屬于比較高的一種綜合征。兩組BMI、ACS發(fā)病率、日常性活動(dòng)評(píng)分、LDL-C比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組年齡、性別、住院時(shí)間、營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率、營(yíng)養(yǎng)評(píng)分、Ⅱ型糖尿病、CCI、用藥種類、工具性日常評(píng)分、握力、步速、機(jī)體平衡失敗、TG、hs-CRP、HbA1c、血尿酸、ALB比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)院意義（P＜0.05）。因此，心血管內(nèi)科或老年科醫(yī)生提高對(duì)合并衰弱的中老年冠心病患者的認(rèn)識(shí)具有重要的意義，可提升此類患者的診療水平，減少不良疾病相關(guān)事件，有效提升患者生命質(zhì)量，減輕社會(huì)醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、步速、機(jī)體平衡測(cè)試、營(yíng)養(yǎng)評(píng)分和CCI是衰弱與老年冠心病患者的影響因素。老年衰弱患者較無(wú)衰弱老年患者的并發(fā)癥更多、康復(fù)速度更快、預(yù)后更差、病死率也更高。住院老年冠心病患者因其疾病狀態(tài)和身體狀態(tài)均較為嚴(yán)重，是機(jī)體功能和神經(jīng)系統(tǒng)的重要危險(xiǎn)因素，易伴發(fā)衰弱，住院時(shí)間延長(zhǎng)[12]。報(bào)道認(rèn)為，無(wú)論是衰弱前期還是衰弱期患者的心肌梗死、心血管性死亡及短期（3年內(nèi)）腦卒中的相關(guān)性均較為顯著，且ACS患者的風(fēng)險(xiǎn)依據(jù)衰弱程度進(jìn)行預(yù)測(cè)[13]。EKERSTAD等[14]報(bào)道也顯示，衰弱與ACS老年患者住院期間病死率及超短期（1月內(nèi)）病死率明顯相關(guān)，是長(zhǎng)期住院的極易誘導(dǎo)因素，不良復(fù)發(fā)性心肌梗死和病死率高于非衰弱患者。心功能較差，機(jī)體衰弱導(dǎo)致的機(jī)體功能下降，二者疊加效應(yīng)明顯抑制患者的血運(yùn)重建，減緩了組織修復(fù)進(jìn)度，從而增加了住院、局部出血壞死及腦卒中等相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，老年冠心病患者常伴有衰弱情況，衰弱綜合征與機(jī)體病變相互作用，進(jìn)一步加速降低老年冠心病患者機(jī)體生理功能，誘發(fā)冠心病等基礎(chǔ)疾病。冠心病也會(huì)促發(fā)老年衰弱綜合征發(fā)生。通過(guò)有效專業(yè)的評(píng)估，可早期發(fā)現(xiàn)合并衰弱的老年冠心病患者，給予及早的干預(yù)，對(duì)減少不良事件的發(fā)生或改善預(yù)后具有重要意義。