非游離腹膜子宮頸成型術(shù)治療II型先天性陰道閉鎖1例

王沁潔，陳德新

II型陰道閉鎖是一種較為嚴(yán)重的女性生殖道畸形，陰道完全閉鎖，常常合并宮頸發(fā)育不良(包括宮頸閉鎖)，但子宮體發(fā)育正?；螂m有畸形但子宮內(nèi)膜有功能[1-2]?；颊咔啻浩诤笠蚪?jīng)血倒流至腹腔出現(xiàn)周期性腹痛，嚴(yán)重影響患者的身心健康，需及時(shí)手術(shù)治療。本例患者發(fā)病年齡較小、陰道全段閉鎖、會(huì)陰手術(shù)視野小、周圍緊鄰直腸和泌尿系統(tǒng)，其手術(shù)難度大；且閉鎖宮頸組織堅(jiān)韌，宮頸切開(kāi)后無(wú)柱狀上皮保護(hù)，術(shù)后極容易發(fā)生宮頸粘連閉鎖，需再次手術(shù)治療，甚至切除子宮[3]。

采取何種微創(chuàng)治療方法，既能避免切除宮頸和子宮，又能有效防止術(shù)后宮頸再粘連是目前面臨的最突出問(wèn)題。四川省婦幼保健院于2021年8月10日采用腹腔鏡腹膜陰道成形術(shù)+閉鎖宮頸造口術(shù)+非游離腹膜子宮頸成型術(shù)+子宮頸人工陰道貫通成型術(shù)，成功治療1例II型先天性陰道閉鎖合并宮頸閉鎖患者，該治療策略利用非游離腹膜覆蓋成型宮頸，有效防止術(shù)后發(fā)生宮頸粘連，保留了宮頸子宮，獲得了滿意的術(shù)后效果，避免再次手術(shù)。該手術(shù)方式在恢復(fù)生殖道解剖結(jié)構(gòu)的同時(shí)，不僅保護(hù)了生殖器官，還保護(hù)了器官的生理和生殖功能?，F(xiàn)將本病例報(bào)道如下。

1 病例資料

1.1 一般資料

患者女，13歲，因“下腹痛1+天”于2021年8月7日入四川省婦幼保健院，患者12歲開(kāi)始出現(xiàn)乳房發(fā)育和陰毛生長(zhǎng)，至今無(wú)月經(jīng)來(lái)潮，1+天無(wú)明顯誘因出現(xiàn)下腹痛，不伴有發(fā)熱、腹瀉、惡心等不適，否認(rèn)外傷史，既往無(wú)類似病情。全身查體：無(wú)特殊，女性第二性征正常；?？撇轶w：外陰幼女型，陰毛少量分布，大小陰唇可見(jiàn)，陰蒂正常，尿道口可見(jiàn)，處女膜呈閉鎖狀；肛查：直腸前壁張力高，捫及約5～7 cm大小包塊，邊界較清，有觸痛，包塊下極距處女膜約5 cm，無(wú)明顯陰道，雙側(cè)附件捫及不清。彩超提示：子宮形態(tài)正常，子宮腔內(nèi)見(jiàn)分離暗區(qū)，厚約0.7 cm，宮頸管內(nèi)見(jiàn)范圍5.2 cm×3.4 cm×3.5 cm分離暗區(qū)，透聲差，與宮腔相通。MRI提示(見(jiàn)圖1)：子宮大小2.4 cm×5 cm×3.6 cm，可見(jiàn)6.1 cm T1W1等T2W1高信號(hào)，宮頸管明顯拉長(zhǎng)擴(kuò)張，內(nèi)見(jiàn)范圍4.4 cm×6.1 cm T1W1等T2W1高信號(hào)，宮頸外口成囊樣擴(kuò)張，陰道中上段結(jié)構(gòu)未見(jiàn)顯示，長(zhǎng)約1.9 cm，陰道外口及陰道下段之間條樣裂隙樣結(jié)構(gòu)，雙側(cè)卵巢形態(tài)正常，子宮直腸凹陷微量積液。入院診斷：1、先天性陰道閉鎖II型；2、宮頸發(fā)育不良(宮頸閉鎖)；3、盆腔積液。

圖1 患者盆腔MRI圖

1.2 治療方法

術(shù)前與患者及家屬充分溝通，禁食禁飲，清潔灌腸。于全身麻醉下行腹腔鏡下探查，術(shù)中見(jiàn)盆腔血性液體約100 mL，子宮后位，大小正常，外觀未見(jiàn)明顯異常，宮頸部膨大約5 cm×4 cm，左側(cè)附件區(qū)包裹粘連，右側(cè)附件外觀未見(jiàn)明顯異常，盆腔未見(jiàn)明顯子宮內(nèi)膜異位病灶。遂行腹腔鏡腹膜陰道成形術(shù)+閉鎖宮頸造口術(shù)+非游離腹膜子宮頸成型術(shù)+子宮頸人工陰道貫通成型術(shù)+盆腔分粘術(shù)。手術(shù)過(guò)程：① 吸出盆腔積血，分離粘連，恢復(fù)盆腔正常解剖狀態(tài)，沖洗盆腔；② 腹膜陰道成形術(shù)：a.形成人工陰道隧道；b.切開(kāi)陰道后穹隆，游離子宮頸后壁下緣積血囊腫腹膜壁及盆腔腹膜，作為人工陰道后壁的覆蓋物；c.游離膀胱腹膜，作為陰道前壁覆蓋物(見(jiàn)圖2)；

圖2

d.逐步擴(kuò)大切口，造穴；e.將游離的膀胱腹膜下拉至陰道口，與陰道隧道口前庭黏膜縫合，覆蓋隧道前壁形成人工陰道前壁；f.將游離道格拉斯窩腹膜縫合固定于陰道前庭下緣，覆蓋隧道后壁形成人工陰道后壁；前后腹膜雙側(cè)縫合相連；③ 閉鎖宮頸造口術(shù)(見(jiàn)圖3)：a.切開(kāi)子宮頸，吸出黏稠的宮腔積液，修整子宮頸口；b.不可吸收線在子宮頸管處縫合一周，加強(qiáng)子宮頸強(qiáng)度；④ 非游離腹膜子宮頸成型術(shù)(見(jiàn)圖4)：a.將膨大子宮頸前后游離腹膜進(jìn)行分離約2～3 cm，至可以覆蓋子宮頸為止；b.用3-0可吸收縫線將非游離腹膜與子宮頸黏膜縫合相連，即子宮頸成型；⑤ 子宮頸人工陰道貫通成型術(shù)(見(jiàn)圖5)：a.安置自置的子宮頸支撐物(T型節(jié)育器+通水管6 cm)；b.用3-0可吸收縫線將成型后的子宮頸縫合在人工陰道頂端；c.游離部分骶韌帶，將骶韌帶縫合至子宮頸后部固定。術(shù)后管理：① 預(yù)防感染治療48 h；② 陰道內(nèi)置入自制模具(無(wú)菌手套包裹紗布，長(zhǎng)約8 cm，直徑約3 cm)，安置4 d，取出后每日擴(kuò)張陰道1次，每次5 min，晚上放置模具，持續(xù)2月；③ 子宮頸支持物放置3月后取出。

圖3

圖4

圖5

1.3 結(jié)果

手術(shù)順利，手術(shù)時(shí)間2 h，術(shù)中出血50 mL，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。 術(shù)后共隨訪6個(gè)月，患者正常生活和上學(xué)。術(shù)后1個(gè)月患者開(kāi)始月經(jīng)來(lái)潮，每次持續(xù)5～7 d，月經(jīng)量中，無(wú)痛經(jīng)。術(shù)后1月、3月、6月門(mén)診隨訪，查體陰道深7～10 cm，可容2指，陰道壁黏膜光滑，粉紅色，彈性好，陰道頂端可見(jiàn)宮頸外口；雙合診子宮大小正常，活動(dòng)度正常，無(wú)壓痛，雙側(cè)附件無(wú)增厚，無(wú)壓痛。術(shù)后3月，彩超提示子宮大小正常，雙側(cè)附件未見(jiàn)異常。

2 討論

II型先天性陰道閉鎖是副中腎管匯合后的最下段與尿道生殖竇發(fā)育缺陷造成的，子宮多發(fā)育正常，常伴宮頸發(fā)育異常，其發(fā)病率極低[4]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，先天性陰道缺如的發(fā)生率為1/5 000～1/4 000，其中陰道閉鎖占7%～8%[5]。手術(shù)治療是唯一有效的方法，需盡早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)手術(shù)，處理原則是建立和保持宮腔、宮頸、陰道三者良好的通道，保留子宮，保護(hù)生育力。既往學(xué)者認(rèn)為，即便宮頸陰道貫通，術(shù)后宮頸容易再次粘連閉鎖，故主張對(duì)該畸形直接進(jìn)行子宮全切術(shù)。但切除子宮后患者無(wú)月經(jīng)，喪失生育能力，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。近幾年，也有學(xué)者用自體游離皮瓣、乙狀結(jié)腸、生物補(bǔ)片等方法進(jìn)行治療[6-8]，雖保留了子宮，但失敗率較高。隨著生育力保護(hù)的提倡，對(duì)該畸形的治療建議盡量保留有功能的子宮，但閉鎖宮頸分粘后再發(fā)粘連閉鎖仍是必須要面臨的重要難題。2015年3月羅湖醫(yī)院采用腹腔鏡腹膜陰道成形術(shù)+閉鎖宮頸切除術(shù)+子宮人工陰道吻合術(shù)治療II型陰道閉鎖，獲得了較為滿意的手術(shù)效果[9]。但這一術(shù)式切除了閉鎖宮頸，用子宮下段近閉鎖處的腔道作為子宮出口，雖然避免了傳統(tǒng)手術(shù)子宮頸造口處再次狹窄閉鎖的風(fēng)險(xiǎn)，但切除了子宮頸，無(wú)宮頸黏液，精子獲能受影響，導(dǎo)致無(wú)法正常受孕；即便輔助妊娠，發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎膜早破等不良妊娠的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。故治療該畸形最理想的手術(shù)應(yīng)該是保留宮頸子宮，并且能有效防止宮頸再粘連。筆者所在醫(yī)院首例開(kāi)展的非游離腹膜宮頸成型術(shù)則是II型先天性陰道閉鎖較理想的治療策略。

2.1 非游離腹膜宮頸成型術(shù)的可行性

子宮膀胱反折及子宮直腸陷凹處腹膜容易游離，且彈性好，可塑性強(qiáng)，將此腹膜作為陰道及宮頸切口處的覆蓋物，不僅無(wú)排斥反應(yīng)，并且此非游離性的腹膜，彈性好，保留了腹膜的血供，避免覆蓋后發(fā)生缺血壞死，能使創(chuàng)面長(zhǎng)期保持光滑，減少再次粘連的可能。非游離腹膜宮頸成型術(shù)操作簡(jiǎn)單，容易掌握，不僅避免了切除宮頸，還降低了術(shù)后宮頸再粘連的風(fēng)險(xiǎn)，使II型先天性陰道閉鎖伴宮頸閉鎖的患者既能保留生育功能，手術(shù)又能一次性成功。目前該手術(shù)方式在我院順利完成，且術(shù)中術(shù)后無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，半年隨訪術(shù)后效果滿意，故非游離腹膜宮頸成型術(shù)在該類畸形手術(shù)治療中是可行的。

2.2 非游離腹膜宮頸成型術(shù)的手術(shù)技巧與重點(diǎn)

手術(shù)時(shí)機(jī)的要求：建議選擇在月經(jīng)期，此時(shí)子宮下段最膨，更容易辨認(rèn)宮頸，宮頸切口定位也更準(zhǔn)確。

分離腹膜的要求：盡可能游離較大面積的腹膜，使腹膜既能夠下拉覆蓋陰道前后壁，也足夠覆蓋子宮頸切口；該腹膜并不是游離性的腹膜，它保留了腹膜血供，覆蓋于宮頸，腹膜與子宮頸內(nèi)面的黏膜相連，使切開(kāi)后的宮頸創(chuàng)面長(zhǎng)期腹膜化，有效避免了術(shù)后發(fā)生宮頸粘連的風(fēng)險(xiǎn)。

子宮頸強(qiáng)度的要求：用不可吸收線在子宮峽部進(jìn)行縫合，加強(qiáng)子宮頸強(qiáng)度，降低宮頸機(jī)能不全的發(fā)生率，從而減少流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎膜早破等不良妊娠的風(fēng)險(xiǎn)，更有效地保護(hù)患者生育能力。羅湖三式手術(shù)在切除宮頸后，建議患者在妊娠前行腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)[9]，而本治療策略將此操作融合到初次的手術(shù)治療中，避免患者后期再次手術(shù)。

術(shù)后的管理重點(diǎn)：術(shù)中安置子宮頸支撐物，保留3月；術(shù)后常規(guī)抗感染治療，避免感染引起腹膜壞死，導(dǎo)致宮頸及陰道創(chuàng)面再次粘連；術(shù)后放置陰道模具，并定期進(jìn)行陰道擴(kuò)張。

綜上所述，非游離腹膜宮頸成形術(shù)是II型先天性陰道閉鎖伴宮頸閉鎖的一種治療新策略，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，有效可行。該術(shù)式能有效地建立子宮、宮頸、陰道三者的通道，恢復(fù)生殖道解剖結(jié)構(gòu)，能保留宮頸和子宮，最大程度上保護(hù)患者的生理和生育功能，有望成為解決該類畸形的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。但該術(shù)式的優(yōu)化、長(zhǎng)期療效以及后續(xù)妊娠生育情況還需要進(jìn)一步的大樣本研究和長(zhǎng)時(shí)間隨訪。