剖宮產(chǎn)術(shù)后肺栓塞臨床特點(diǎn)分析

梁軼珩，黃春華

靜脈血栓栓塞(venous thromboembolism，VTE) 包括深靜脈血栓形成和肺栓塞。肺栓塞的高危因素很多，妊娠本身也是肺栓塞的高危因素。近年來，隨著“二孩”政策的開放，高齡孕產(chǎn)婦及行體外受精-胚胎移植術(shù)妊娠的孕產(chǎn)婦增加，隨之而來的是VTE的風(fēng)險(xiǎn)增加。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的數(shù)據(jù)，VTE造成了全世界3%的孕產(chǎn)婦死亡[1]。肺動(dòng)脈栓塞是一種潛在的致命疾病，其繼發(fā)的慢性肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致產(chǎn)婦有長期殘疾風(fēng)險(xiǎn)。積極預(yù)防、及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及早治療肺栓塞是減少孕產(chǎn)婦死亡及殘疾、提高生活質(zhì)量的主要手段。大部分產(chǎn)科醫(yī)師對肺栓塞的臨床特點(diǎn)并不熟悉，臨床中有可能耽誤診斷與治療，帶來嚴(yán)重后果。近兩年來，我院共發(fā)生剖宮產(chǎn)術(shù)后肺栓塞7例，經(jīng)過多學(xué)科聯(lián)合診治，皆痊愈出院，本文對其臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年1月至2021年9月北京大學(xué)深圳醫(yī)院剖宮產(chǎn)術(shù)后出現(xiàn)肺栓塞的7例患者的病例資料，包括患者的一般資料、高危因素、診療經(jīng)過及預(yù)后等情況。

1.2 方法

回顧性分析7例在我院剖宮產(chǎn)術(shù)后出現(xiàn)肺栓塞患者的一般資料、高危因素、診療經(jīng)過及預(yù)后等情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

2020年1月至2021年9月在我院剖宮產(chǎn)分娩3 421人，有7例產(chǎn)婦發(fā)生肺栓塞，發(fā)生率為0.20%，陰道分娩3 528人，無肺栓塞發(fā)生。剖宮產(chǎn)與陰道分娩產(chǎn)婦肺栓塞發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.336,P=0.021)。7例患者平均(32.86±5.18)歲,年齡≥35歲2例(28.57%)，雙胎2例(28.57%)，經(jīng)產(chǎn)婦4例(57.14%)。平均孕周為(260.29±32.51)天。術(shù)后24 h子宮出血量>1 000 mL有2例(28.57%)；平均手術(shù)時(shí)間(53.14±18.54)min；7例患者的產(chǎn)科情況詳見表1。

2.2 高危評分及預(yù)防措施

根據(jù)昆士蘭指南[2]進(jìn)行高危評分，7例患者高危評分及術(shù)前術(shù)后的VTE預(yù)防和治療情況見表2。這7例患者在剖宮產(chǎn)術(shù)后高危評分增加，術(shù)后需予低分子肝素(low molecular weight heparin,LMWH)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防6例(6/7,85.71%)。實(shí)際上使用藥物標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防2例(2/6,33.33%)。病例3及病例4在術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)生肺栓塞，沒來得及使用LMWH預(yù)防，病例7因血小板低于70×109/L，有出血風(fēng)險(xiǎn)，未使用LMWH預(yù)防血栓，病例2術(shù)前合并VTE予LMWH治療，停藥24 h行剖宮產(chǎn)，術(shù)后因產(chǎn)后出血，評估有出血風(fēng)險(xiǎn)，擬術(shù)后2 d繼續(xù)LMWH治療，但常規(guī)血管造影(CT angiography，CTA)提示肺動(dòng)脈栓塞。

2.3 臨床表現(xiàn)

病例1表現(xiàn)氣促，血氧飽和度下降，波動(dòng)于89%～94%；病例2胸悶，血氧低；病例3出現(xiàn)寒戰(zhàn)伴呼吸急促，測體溫37.5℃，約20 min后體溫升至39.5℃，部分對答不切題，似囈語狀，間斷大喊大叫，意識一過性模糊，無頭痛、胸痛，無下腹痛，陰道少量出血。查體：體溫最高39.5℃，心率波動(dòng)于120～145次/min之間，呼吸35～45次/min，血壓正常范圍，血氧飽和度未吸氧狀態(tài)下在76%～86%之間，高流量面罩吸氧后波動(dòng)于95%～99%之間，病例4表現(xiàn)為呼吸急促、胸悶、咳嗽、發(fā)熱，體溫37.4℃，血氧飽和度未吸氧狀態(tài)78%～87%之間，高流量面罩吸氧后波動(dòng)于93%～95%之間，肺部可見少許濕羅音；病例5表現(xiàn)為輕微咳嗽、氣喘、胸痛，伴胸悶、頭暈，血氧飽和度未吸氧狀態(tài)下為91%～95%；病例6表現(xiàn)為翻身呼吸費(fèi)力、胸悶，血氧飽和度未吸氧狀態(tài)下為91%～98%，血壓141/62 mmHg。病例7表現(xiàn)為胸悶、憋氣、頭暈，查體：體溫 36.7℃，血壓157/73 mmHg,心率62次/min，呼吸23次/min，血氧飽和度90%～94%。其中呼吸困難或氣促5例(71.43%)，胸悶4例(57.14%)，暈厥1例(14.28%)，發(fā)熱2例(28.57%)，煩燥不安1例(14.28%)，咳嗽2例(28.57%)，胸痛1例(14.28%)，肺部可及濕羅音1例(14.28%)，血壓升高2例(28.57%)。心電監(jiān)護(hù)皆提示血氧飽和度低，波動(dòng)于80%～94%。

2.4 輔助檢查

肺栓塞的確診主要通過CT肺血管成像(CTPA)。其中肺動(dòng)脈干及其大分支栓塞1例，其余6例為肺葉動(dòng)脈栓塞，左肺動(dòng)脈栓塞3例，右肺動(dòng)脈栓塞2例，另1例左肺及右肺動(dòng)脈分支內(nèi)栓子形成。

病例2孕37周行雙下肢加壓彩超提示左下肢血栓形成，術(shù)后2 d常規(guī)復(fù)查B超提示左下肢血栓較術(shù)前加重，右下肢肌間靜脈血栓形成。其余6例都行雙下肢動(dòng)靜脈彩超，未發(fā)現(xiàn)下肢血栓。

病例1心臟彩超提示右肺動(dòng)脈起始段血栓，其余6例患者心臟彩超未提示心血管血栓。有4例病例(57.14%)提示肺動(dòng)脈高壓，波動(dòng)于35～52 mmHg。這7例患者皆未提示右心功能不全。

其他輔助檢查：發(fā)作時(shí)查NT-B型鈉尿肽(NT-BNP)平均值為(1 213.81±509.86)pg/mL(正常值為<125 pg/mL)。D-二聚體平均值為(8.42±8.00)mg/L(正常值<0.50 mg/L)。白蛋白平均值(25.60±3.91)g/L(正常值>35 mg/L)。

2.5 治療

2.5.1 多學(xué)科聯(lián)合救治 肺栓塞的治療需要多學(xué)科聯(lián)合診治。7例患者在出現(xiàn)癥狀后，均給予告病重，請呼吸科、心內(nèi)科、心外科、VTE急救團(tuán)隊(duì)、ICU、血管介入科多學(xué)科會(huì)診，明確診斷后均轉(zhuǎn)入ICU治療。

2.5.2 介入治療 病例1由心外科和介入科聯(lián)合行數(shù)字減影血管造影術(shù)(digital subtraction angiography，DSA)、右肺動(dòng)脈主干區(qū)血栓抽栓、選擇性溶栓術(shù)及腔靜脈濾器放置術(shù)。

2.5.3 抗凝治療 其他6例患者無需手術(shù)干預(yù)，予LMWH治療(依諾肝素4 000 u、那屈肝素4 100 u或達(dá)肝素5 000 u)，每12 h 1次，皮下注射抗凝治療。出院后改口服華法令或利伐沙班繼續(xù)抗凝治療。

2.6 結(jié)果

7例患者均痊愈出院。其中病例1及病例6病情平穩(wěn)，從ICU轉(zhuǎn)到心外科繼續(xù)治療，病例2轉(zhuǎn)診至血管介入科治療，其他4例皆轉(zhuǎn)回產(chǎn)科繼續(xù)治療，病情平穩(wěn)，改口服藥物后出院，長期在心外科或血管介入科治療。

2.7 隨訪

病例1在術(shù)后3個(gè)月復(fù)查肺CTA 顯示血栓消失，行濾網(wǎng)取出術(shù)。病例3～5在發(fā)病7～14 d復(fù)查CTA顯示血栓消失。其余3例半年內(nèi)復(fù)查CTA提示血栓消失。

表1 7例肺栓塞患者的產(chǎn)科情況

表2 7例肺栓塞患者的剖宮產(chǎn)術(shù)前術(shù)后評分及預(yù)防情況

3 討論

3.1 肺栓塞的高危因素

這7例患者都是VTE的高危人群，合并1個(gè)及以上高危因素[2-3]，包括：剖宮產(chǎn)術(shù)、高齡、肥胖、全身感染、多胎妊娠、陰道分娩中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)、嚴(yán)重產(chǎn)后出血及大量輸血、子癇前期、2型糖尿病合并妊娠、妊娠期深靜脈血栓形成病史。另外發(fā)現(xiàn)評分高低與肺栓塞的嚴(yán)重程度無明顯相關(guān)性。病例1高危評分3分，但發(fā)生的肺栓塞比較嚴(yán)重，為肺動(dòng)脈主干的栓塞。

本研究中剖宮產(chǎn)術(shù)后肺栓塞發(fā)生率為 0.20%，陰道分娩肺栓塞的發(fā)生率為0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這表明剖宮產(chǎn)術(shù)是肺栓塞的高危因素。一項(xiàng)Meta分析發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)術(shù)是VTE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)是陰道分娩的4倍[4];王子蓮等[5]研究顯示VTE發(fā)生的危險(xiǎn)因素中，占比最高的危險(xiǎn)因素是剖宮產(chǎn)術(shù)，為32.3%(186/575)。

這7例肺栓塞，皆發(fā)生在剖宮術(shù)后7 d內(nèi)。術(shù)后1周是肺栓塞發(fā)生的高危時(shí)期。Galambosid PJ等[6]研究提示，VTE發(fā)生率在產(chǎn)后第1周是最高的，是非懷孕婦女的37倍，之后立即下降到2倍。分析原因，考慮剖宮產(chǎn)術(shù)后1周內(nèi)，組織血液回流至心臟增多，容易出現(xiàn)心臟負(fù)荷增多，合并低蛋白，容易引起肺水腫、肺淤血，傷口疼痛，不能充分有效地進(jìn)行深呼吸，肺部的血流緩慢；手術(shù)引起的血管壁損傷；產(chǎn)褥期血液系統(tǒng)高凝狀態(tài)，產(chǎn)后出血、輸血導(dǎo)致血液高凝，容易引起肺栓塞形成。

7例肺栓塞病例術(shù)后血清白蛋白的濃度明顯低于正常值，白蛋白平均值為 (25.60±3.91)g/L(正?！?5 g/L)。血清白蛋白與VTE風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)關(guān)系[7-8]。Chi G等[8]研究顯示血清白蛋白水平降低，VTE風(fēng)險(xiǎn)的增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與血清白蛋白42 g/L的患者相比，血清白蛋白35 g/L的患者發(fā)生VTE的概率高出兩倍[OR=2.119，95%CI(1.592-2.820)]；調(diào)整后的OR=2.079(1.485-2.911)。血清白蛋白每減量5.24 g/L，VTE的概率增加1.368倍(95%CI1.240-1.509)。與白蛋白為35 g/L的患者相比，白蛋白<35 g/L的患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)更大[OR=1.623(1.260-2.090)]；調(diào)整后的OR=1.658(1.209-2.272)。低白蛋白引起VTE的原因：① 白蛋白有抗凝血特性。② 低白蛋白血癥提示高炎癥狀態(tài)，增加VTE的發(fā)病率。③ 低白蛋白血癥，患者可能存在腎病或子癇前期，這些疾病是VTE的風(fēng)險(xiǎn)因素。④ 低白蛋白促進(jìn)肝臟凝血因子的合成。產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)重視孕產(chǎn)婦低白蛋白血癥與VTE風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性，及時(shí)糾正低白蛋白血癥，降低肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。

另外，病例1在進(jìn)行放置濾網(wǎng)時(shí)發(fā)現(xiàn)患者左側(cè)髂靜脈狹窄，考慮血栓與左側(cè)髂靜脈壓迫綜合征相關(guān)。髂靜脈壓迫綜合征主要是由于解剖因素導(dǎo)致的。左側(cè)髂總靜脈后面是腰骶椎，前面為右側(cè)髂總動(dòng)脈，當(dāng)髂靜脈受到上述解剖結(jié)構(gòu)的前后壓迫，靜脈壁反復(fù)受到壓迫刺激，會(huì)導(dǎo)致左髂總靜脈慢性損傷、粘連，管腔變窄。繼此，血液回流障礙，久之導(dǎo)致左下肢靜脈瓣膜功能不全、淺靜脈曲張、甚至深靜脈血栓形成。下肢靜脈血栓比較容易出現(xiàn)在左側(cè)，與髂靜脈壓迫綜合征相關(guān)。

3.2 肺栓塞的預(yù)防

根據(jù)指南及共識，對于術(shù)后高危評分≥2分的產(chǎn)婦，在術(shù)后12～24 h，評估出血風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)給予LMWH預(yù)防血栓[2-3]。7例病例中有6例(85.71%)術(shù)后達(dá)到LMWH預(yù)防血栓的標(biāo)準(zhǔn)，僅2例使用了LMWH，其余4例未用的原因如下：① 肺栓塞病情發(fā)展快，來不及預(yù)防。② 因有出血風(fēng)險(xiǎn)，推遲或未進(jìn)行低分子肝素預(yù)防治療。對于有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，要權(quán)衡出血及血栓風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)合理給予預(yù)防。

有2例患者術(shù)后24 h予LMWH預(yù)防感染，但患者還是發(fā)生了肺栓塞。分析原因如下：① 低蛋白血癥影響藥物的利用。病例6術(shù)后白蛋白比較低，患者雖然使用LMWH常規(guī)預(yù)防，但低蛋白影響LMWH的作用，所以患者仍出現(xiàn)肺栓塞。② LMWH的用量不夠。根據(jù)昆士蘭指南，體重介于50～90 kg的產(chǎn)婦，依諾肝素的預(yù)防劑量為40 mg/d,體重介于91～130 kg，依諾肝素的預(yù)防劑量為60 mg/d。病例1患者比較肥胖，分娩前體重95 kg，應(yīng)用依諾肝素60 mg/d進(jìn)行預(yù)防。③ 術(shù)后LMWH使用的時(shí)間偏晚，指南指出，術(shù)后6～12 h，評估無出血風(fēng)險(xiǎn)，可使用LMWH預(yù)防血栓[3]，這兩例患者皆為術(shù)后24 h才開始使用。因此，對有高危因素的孕產(chǎn)婦，要及時(shí)、足量使用LMWH預(yù)防VTE。

3.3 肺栓塞的診斷

肺栓塞的患者癥狀不典型，主要表現(xiàn)為缺氧相關(guān)的癥狀如呼吸困難、費(fèi)力、胸悶等，心電監(jiān)護(hù)提示血氧低。本研究發(fā)現(xiàn)肺栓塞患者的主要癥狀為呼吸困難或氣促(71.43%)、胸悶(57.14%)，所有病例心電監(jiān)護(hù)提示血氧飽和度不同程度地降低。李孟麗[9]比較剖宮產(chǎn)術(shù)后1周行肺動(dòng)脈CTA的41例肺栓塞產(chǎn)婦和54例非肺栓塞產(chǎn)婦的臨床癥狀，發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)術(shù)后肺栓塞組中呼吸困難發(fā)生率高于剖宮產(chǎn)術(shù)后非肺栓塞組(65.9% vs 29.6%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。發(fā)熱、咯血、胸痛、咳嗽、暈厥、下肢腫痛的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

肺栓塞的診斷主要通過CTPA明確。使用現(xiàn)代成像技術(shù)，母體和胎兒的輻射暴露都很低，遠(yuǎn)低于致畸的相關(guān)閾值(50～100 mSv)[10]。妊娠期及產(chǎn)褥期可行CTPA檢查以明確診斷。D-二聚體及BNP是比較容易獲得的輔助檢查指標(biāo)，可用來初步診斷肺栓塞及判斷病情預(yù)后。D-二聚體升高提示存在血栓性疾病可能。本研究顯示7例患者的D -二聚體水平在肺栓塞發(fā)作時(shí)都高于正常值，平均值為(8.42±8.00)mg/L。但孕產(chǎn)婦的D-二聚體會(huì)生理性升高。一項(xiàng)研究顯示，D -二聚體水平在妊娠期逐漸升高，在妊娠晚期達(dá)到最高水平[11]，產(chǎn)褥早期較晚孕期顯著升高，并隨產(chǎn)后時(shí)間延長呈下降趨勢[3]，產(chǎn)后6周左右恢復(fù)到基線水平[12]。不同的回顧性研究顯示D-二聚體的敏感性在73%～100%不等[13]。2019的歐洲肺栓塞診治指南推薦使用D-二聚體排除肺栓塞[10]。BNP是由心室分泌的肽類激素。急性肺栓塞血栓阻塞肺動(dòng)脈血流，體液因子釋放，血管因缺氧而引起肺收縮，使右心室壁張力增加，導(dǎo)致 BNP 釋放增多。侯玲等[14]研究顯示，BNP診斷急性肺栓塞的靈敏度為96.83%，特異性為95.13%，高于D-二聚體。本研究顯示7例患者的BNP平均值為(1 213.81±509.86 )pg/mL,明顯高于正常值。心臟彩超是比較常用而且容易獲得的輔助檢查，可排除心源性疾病引起的呼吸困難。另外，也可篩查出部分肺栓塞的患者。

3.4 肺栓塞的治療

妊娠期及產(chǎn)褥期發(fā)生肺栓塞，是非常嚴(yán)重的合并癥，隨時(shí)危及母兒生命，因此，一旦懷疑或確診肺栓塞，需要多學(xué)科診治。本研究中7例肺栓塞患者，進(jìn)行心內(nèi)科、心外科、呼吸科、ICU、血管介入科等多學(xué)科明確診斷，評估肺栓塞的嚴(yán)重性，轉(zhuǎn)ICU進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)及治療，病情平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)?？浦委?。

肺栓塞的治療包括抗凝治療、溶栓治療和介入或手術(shù)治療。2019年ESC[10]推薦肺栓塞治療：大多數(shù)血流穩(wěn)定的妊娠合并肺栓塞的患者應(yīng)用抗凝治療，對于高危肺栓塞患者，應(yīng)考慮溶栓或外科血栓切除術(shù)。我院的7例患者，病例1多發(fā)血栓，而且位于肺動(dòng)脈主支，比較高危，采用了介入+放置濾網(wǎng)治療，其余6例都采用了抗凝治療。7例患者都痊愈出院，未出現(xiàn)不良預(yù)后。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)是肺栓塞的高危因素，剖宮產(chǎn)術(shù)后1周是高危時(shí)期，血清白蛋白水平降低有可能增加肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。B型鈉尿肽及D-二聚體有助于肺栓塞的診斷。術(shù)后及時(shí)行高危因素評分及采取合適的預(yù)防措施是預(yù)防肺栓塞的有效方法。