新的生育政策下高齡產(chǎn)婦早產(chǎn)兒臨床特點及圍產(chǎn)結(jié)局分析

匡德鳳，李志國，華紹芳，闕生順，薛鳳霞

世界衛(wèi)生組織將早產(chǎn)定義為妊娠28周后和37周之前的分娩。全球每年約出生1 500多萬早產(chǎn)兒，中國每年早產(chǎn)兒出生率約為10%[1-3]。早產(chǎn)兒可出現(xiàn)早期和晚期并發(fā)癥，涉及免疫、呼吸、心臟血管、胃腸和內(nèi)分泌系統(tǒng)，以及生長和發(fā)育問題[4-6]。早產(chǎn)兒并發(fā)癥死亡是新生兒死亡的主要原因，也是5歲以下兒童死亡的第二大原因。隨著“二孩”生育政策的實施，高齡孕婦增加，高齡早產(chǎn)發(fā)生率較之前提高[7-8]。生育年齡的增長，不僅增加了妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)、妊娠期高血壓疾病(hypertensive disorders of pregnancy,HDP)、妊娠合并心臟病等妊娠合并癥及并發(fā)癥發(fā)生，亦增加了早產(chǎn)兒的出生率及死亡率[9]。因此，分析高齡產(chǎn)婦早產(chǎn)兒臨床特點及圍產(chǎn)結(jié)局，做好高齡產(chǎn)婦孕期管理對于降低圍產(chǎn)期并發(fā)癥及合并癥發(fā)生率、減少早產(chǎn)、改善早產(chǎn)兒圍產(chǎn)結(jié)局、提高全民素質(zhì)有著重要的社會價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院產(chǎn)科2016年1月至2020年12月分娩的早產(chǎn)兒(包括單胎、多胎、死嬰、7 d內(nèi)死亡)共計1 755例(孕母年齡≥20歲)，其中高齡組(孕母年齡≥35歲)早產(chǎn)兒366例(其中單胎活產(chǎn)早產(chǎn)兒291例、多胎早產(chǎn)兒64例、死嬰11例、畸形兒4例及分娩后放棄治療7 d內(nèi)死亡早產(chǎn)兒6例，拒絕轉(zhuǎn)入新生兒科28例)，適齡組早產(chǎn)兒1 389例(孕母年齡在20～35歲)(單胎活產(chǎn)1 029例、多胎妊娠344例、死嬰16例、畸形兒6例，7 d內(nèi)死亡早產(chǎn)兒24例，拒絕轉(zhuǎn)入新生兒科7例)，分析圍產(chǎn)結(jié)局情況。為進一步研究早產(chǎn)兒并發(fā)癥情況，選取轉(zhuǎn)入新生兒重癥監(jiān)護病房(NICU)327例高齡早產(chǎn)兒作為研究組，適齡早產(chǎn)兒442例作為對照組。本研究時間段內(nèi)早產(chǎn)兒出生率為14.39%(1 755/12 196)，其中高齡產(chǎn)婦早產(chǎn)兒出生率為3.00%(366/12 196)占所有早產(chǎn)兒的20.85%(366/1 755)(拒絕轉(zhuǎn)科治療絕大多數(shù)均因孕周僅37周且新生兒體重≥2 500 g)。

1.2 產(chǎn)婦臨床指標

收集所有產(chǎn)婦年齡、身高、體質(zhì)量并計算體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)；所有產(chǎn)婦孕次、產(chǎn)次、分娩方式及妊娠期并發(fā)癥、合并癥情況。妊娠期并發(fā)癥及合并癥的診斷參照《婦產(chǎn)科學(xué)》(第9版) 中的相關(guān)標準[10]。

1.3 早產(chǎn)兒出生指標

收集早產(chǎn)兒出生體重、出生評分、畸形兒、7 d內(nèi)死亡數(shù)。同時收集轉(zhuǎn)入NICU早產(chǎn)兒相關(guān)指標包括：住院天數(shù)、出生當(dāng)日血糖(出生30 min內(nèi)的血糖)、血紅蛋白(hemoglobin,HB)、血小板(platelet,PLT)、住院第二日膽紅素值及新生兒并發(fā)癥情況:低出生體重、圍產(chǎn)窒息、7 d 內(nèi)死亡、高膽紅素血癥、電解質(zhì)紊亂、低血糖、新生兒呼吸窘迫綜合征(respiratory distress syndrome of newborn,NRDS)、敗血癥、濕肺等并發(fā)癥；新生兒并發(fā)癥參照《實用新生兒學(xué)》(第5版)[11]中的相關(guān)標準進行診斷。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 不同年度高齡產(chǎn)婦分娩情況

本研究時段內(nèi)發(fā)現(xiàn)：新的生育政策實施后，我院分娩人數(shù)中高齡產(chǎn)婦及高齡早產(chǎn)兒占比呈逐年增長趨勢，詳見表1。

表1 我院不同年度高齡分娩情況(%)

2.2 兩組產(chǎn)婦一般情況比較

兩組產(chǎn)婦分娩孕周、孕次、產(chǎn)次、孕晚期BMI及新生兒出生評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；高齡組產(chǎn)婦BMI明顯高于適齡組，且高齡組產(chǎn)婦一旦發(fā)生早產(chǎn)，其孕周更早、孕產(chǎn)次較適齡組產(chǎn)婦次數(shù)更多、新生兒出生評分更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦一般情況比較

2.3 兩組早產(chǎn)兒孕母合并癥及并發(fā)癥情況比較

高齡組產(chǎn)婦妊娠期間，子癇前期、瘢痕子宮及GDM發(fā)生率明顯高于適齡組產(chǎn)婦，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),詳見表3。

表3 兩組早產(chǎn)兒孕母合并癥及并發(fā)癥情況比較[例(%)]

2.4 兩組早產(chǎn)兒圍產(chǎn)結(jié)局及妊娠、分娩方式比較

高齡組產(chǎn)婦妊娠期間胎死宮內(nèi)發(fā)生率明顯高于適齡組且早產(chǎn)兒活產(chǎn)率較適齡組下降，同時由于年齡因素，高齡組產(chǎn)婦較適齡組產(chǎn)婦在妊娠方式及分娩方式方面，輔助生育及手術(shù)產(chǎn)率增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組早產(chǎn)兒圍產(chǎn)結(jié)局及妊娠、分娩方式比較[例(%)]

2.5 兩組NICU早產(chǎn)兒一般情況比較

轉(zhuǎn)入NICU早產(chǎn)兒情況顯示：高齡組早產(chǎn)兒較適齡組出生評分更低，更易出現(xiàn)低Hb、PLT、低血糖及高膽紅素血癥，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表5。

表5 兩組NICU早產(chǎn)兒相關(guān)指標比較

2.6 NICU早產(chǎn)兒并發(fā)癥情況

轉(zhuǎn)入NICU早產(chǎn)兒中，高齡組早產(chǎn)兒出生時低血糖、NRDS、貧血、圍產(chǎn)窒息、濕肺及電解質(zhì)紊亂發(fā)生率明顯高于適齡組早產(chǎn)兒，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表6。

表6 NICU早產(chǎn)兒并發(fā)癥情況分析[例(%)]

3 討論

2016年以來，隨著全面放開“二孩”生育政策的實施，高齡及超高齡產(chǎn)婦數(shù)量逐年增加，據(jù)報道目前最高生育年齡為65歲。伴隨著生育年齡的增長，危及孕產(chǎn)婦身體健康甚至生命的并發(fā)癥、合并癥(HDP、GDM、急性脂肪肝、心臟病等)及早產(chǎn)兒(包括極低體重兒)、畸形兒、死嬰、死胎等發(fā)生率亦逐年增加。

高齡妊娠對產(chǎn)婦和胎兒都存在著某些嚴重的風(fēng)險，包括子癇前期、前置胎盤及GDM等。這些疾病最終導(dǎo)致早產(chǎn)兒和死產(chǎn)兒的發(fā)生率升高。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示2017年，我國早產(chǎn)兒發(fā)生率為7.0%且早產(chǎn)兒已成為我國嬰兒死亡的首位原因。本研究時段內(nèi)，我院產(chǎn)科早產(chǎn)兒出生率為14.39%，明顯高于國家平均水平，考慮可能與我院為天津市三級危重孕產(chǎn)婦搶救中心，高危、高齡產(chǎn)婦較多有關(guān)?！岸ⅰ闭叻砰_后，我院分娩人群中高齡產(chǎn)婦占比逐年升高，2016年高齡產(chǎn)婦占比為12.23%，而2020年高齡產(chǎn)婦占比高達13.65%，一定程度上說明新的生育政策得到了越來越多的高齡甚至超高齡女性的積極響應(yīng)，當(dāng)然亦有經(jīng)濟等多個層面的原因。本研究還發(fā)現(xiàn)高齡產(chǎn)婦一旦發(fā)生早產(chǎn)，孕周更小、早產(chǎn)兒活產(chǎn)率更低。因此，加強高齡產(chǎn)婦孕前及孕期管理，對于減少早產(chǎn)兒發(fā)生、改善母嬰結(jié)局至關(guān)重要。

早產(chǎn)兒各臟器發(fā)育不成熟，出生后容易出現(xiàn)感染、多臟器發(fā)育不全、顱內(nèi)出血、NRDS等新生兒疾??；早產(chǎn)兒對外界適應(yīng)能力差，其并發(fā)癥及死亡率均明顯高于足月兒，即使存活也可能存在智力發(fā)育異常、神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥甚至多種成年期慢性疾病的發(fā)生[12-13]。本院早產(chǎn)兒住院原因主要集中在低體重兒、NRDS、圍產(chǎn)窒息、貧血、心臟疾患、濕肺、低血糖及電解質(zhì)紊亂等，且高齡早產(chǎn)兒低血糖、NRDS、圍產(chǎn)窒息、貧血及電解質(zhì)紊亂的發(fā)生率明顯高于適齡早產(chǎn)兒，主要是因為隨生育年齡增加，加之早產(chǎn)孕周越小、妊娠期并發(fā)癥及合并癥發(fā)生率越高，進而新生兒不良結(jié)局的發(fā)生率越高[14]。 改善高齡產(chǎn)婦早產(chǎn)兒預(yù)后，對于提高全民健康素質(zhì)起著重要的作用，這也是圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)工作者的責(zé)任及今后工作的重點。

妊娠期間體重增加、母體脂肪積累、液體膨脹對于胎兒、胎盤和子宮的生長及胎兒健康是必要的，但孕期超重甚至肥胖是不良妊娠結(jié)局的一個潛在的風(fēng)險因素[15-16]。新的生育政策實施后有強烈二胎生育意愿且付諸實施的年齡段女性多為“80后”及部分“75后”人群，而這部分人也正處于肥胖等代謝異常的高發(fā)時段。高齡產(chǎn)婦BMI增加、脂代謝功能紊亂、血脂水平增加、血液黏度增加，高水平的過氧化脂質(zhì)在細胞內(nèi)積聚，導(dǎo)致內(nèi)皮細胞脂質(zhì)沉積、管腔狹窄、血管收縮及舒張功能障礙，出現(xiàn)高血壓、蛋白尿、高血糖等一系列病理生理改變(比如子癇前期、GDM)。本研究中高齡組產(chǎn)婦其BMI明顯高于適齡組，說明肥胖已成為早產(chǎn)發(fā)生的高危因素之一；加強女性孕前健康教育、篩查高危人群，特別是高齡甚至超高齡超重及肥胖人群，制定個性化管理方案，建立孕前、孕期及產(chǎn)后一體化健康管理體系，同時借助互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，進行健康、減重教育，對于減少圍產(chǎn)期并發(fā)癥、提高新生兒特別是早產(chǎn)兒生存質(zhì)量尤為重要。

全面放開“二孩”甚至剛剛實施的“三孩”政策是為適應(yīng)國情制定的一項新的生育政策。它在優(yōu)化人口結(jié)構(gòu)、增加勞動力供給、減緩人口老齡化壓力、促進經(jīng)濟持續(xù)健康發(fā)展及促進家庭幸福與社會和諧的同時，也給圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)及婦幼工作者們帶來了極大的挑戰(zhàn)：既要優(yōu)化生育結(jié)構(gòu)又要降低圍產(chǎn)期母兒并發(fā)癥及死亡率、提高人口生育質(zhì)量。針對其早產(chǎn)兒臨床特點及圍產(chǎn)結(jié)局情況，特別是高齡甚至超高齡產(chǎn)婦，積極識別高危因素、強化體重管理、做好五色法評估同時借助互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)等個體化管理方案，早識別、早干預(yù)，減少圍產(chǎn)期合并癥、并發(fā)癥及不良圍產(chǎn)結(jié)局的發(fā)生，改善新生兒特別是早產(chǎn)兒生存質(zhì)量，將是今后圍產(chǎn)工作的重點，也是關(guān)乎民生的大計。