胎頭深陷剖宮產(chǎn)術(shù)娩胎方式與產(chǎn)科并發(fā)癥的相關(guān)性研究

周雋，毛勝艷，林春霞

在剖宮產(chǎn)術(shù)中，由于胎頭過低致使術(shù)者無法或很難從胎頭側(cè)面順利把手伸入胎頭的頂部，導致胎兒娩出困難者即可考慮是胎頭深陷。胎頭深陷一般發(fā)生在第二產(chǎn)程中，宮口已開全，先露在坐骨棘以下，胎頭深陷入骨盆內(nèi)不易松動。在剖宮產(chǎn)術(shù)中，子宮切開即看到胎肩是胎頭深陷的標志。有研究表明在第二產(chǎn)程胎頭深陷時發(fā)生難產(chǎn)的概率為20%，從而需要轉(zhuǎn)為急診剖宮產(chǎn)終止妊娠[1]，而胎頭深陷時剖宮產(chǎn)術(shù)中何種取胎方式能減少對母兒損傷是研究的熱點。為最大限度減少剖宮產(chǎn)術(shù)中胎頭深陷時各種并發(fā)癥的發(fā)生，確保母嬰安全，本研究回顧性分析剖宮產(chǎn)術(shù)中胎頭深陷時采取不同的娩胎方式與產(chǎn)科并發(fā)癥的相關(guān)性，以總結(jié)最佳的娩胎方式，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

回顧性分析2017年12月至2021年12月成都市龍泉驛區(qū)第一人民醫(yī)院180例胎頭深陷剖宮產(chǎn)患者的臨床資料。納入標準：① 符合胎頭深陷診斷標準；② 宮口開全，胎先露在+1 cm～+2.5 cm；③ 孕婦年齡23～35歲，孕周37～42周；④ 均為初產(chǎn)婦(無腹部或子宮手術(shù)史)。排除標準：① 患有精神疾病不能配合者；② 有嚴重凝血功能障礙者；③ 一種取胎方式失敗而改變?yōu)槠渌绞降幕颊?。根?jù)胎兒取出方式分為臀牽引組40例，上推胎肩組50例，經(jīng)陰道上推胎頭組50例，使用單葉產(chǎn)鉗組40例。所有產(chǎn)婦均采用腰硬聯(lián)合麻醉。術(shù)前均告知其手術(shù)方式及可能的手術(shù)風險，并征得同意簽字。4組產(chǎn)婦年齡、孕周及先露高低比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 4組產(chǎn)婦年齡、孕周及先露高低比較

1.2 娩胎方法及步驟

娩胎人員由熟練掌握4種娩胎方式的固定2人團隊組成。臀牽引娩出法：腹壁切口為恥骨聯(lián)合上2～3 cm橫行切口，子宮切口位置適當上移至膀胱腹膜返折上1 cm左右，術(shù)者將手伸入宮腔，沿著胎背方向經(jīng)胎臀、胎腿觸及胎足，右手握住胎兒雙足并牽拉出子宮切口，下肢及臀部相繼娩出至子宮切口，用大紗布墊裹住胎臀并雙手緊握，雙手四指在胎兒腹側(cè)，大拇指在胎兒背側(cè)，按臀位助產(chǎn)牽引出軀干、上肢和胎頭。

上推胎肩法：術(shù)中證實胎頭深陷，子宮切口適當上移至肌層偏厚處，切開子宮，取頭低腳高位，上拉切口下的胎肩至胎頭脫出盆腔至切口水平，再以常規(guī)方法娩出胎頭。

經(jīng)陰道上推胎頭法：術(shù)前估計胎頭深陷，術(shù)前做好外陰陰道消毒準備，臺下助產(chǎn)士做好上推胎頭的準備，術(shù)中證實胎頭深陷，由臺下助產(chǎn)士經(jīng)陰道上推胎頭，松動后臺上娩出胎兒。

使用單葉產(chǎn)鉗法：將單葉產(chǎn)鉗插入胎頭下方(底部)，持續(xù)緩慢用力將胎頭撬出切口，幫助胎兒娩出。忌暴力，以避免子宮下段的撕傷及損傷胎頭。

1．3 觀察指標

新生兒娩出時間、手術(shù)時長、子宮切口裂傷、產(chǎn)褥感染、產(chǎn)后出血(胎兒娩出后24 h出血量≥1 000 mL)、新生兒出生1 min Apgar評分及新生兒產(chǎn)傷情況。

1．4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2．1 4組胎兒娩出和手術(shù)時間比較

4組從切皮至胎兒娩出時間、總手術(shù)時間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0．05)，詳見下頁表2。繼續(xù)行SNK-q檢驗發(fā)現(xiàn)：上推胎肩組胎兒娩出時間(從切皮至胎兒娩出時間)較臀牽引組、經(jīng)陰道上推胎頭組更長，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；臀牽引組手術(shù)總時間低于其他各組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 4組胎兒娩出時間和手術(shù)時間比較

2.2 4組產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生情況比較

4組產(chǎn)婦子宮切口裂傷、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0．05)。各組兩兩比較發(fā)現(xiàn)，上推胎肩組子宮切口裂傷、產(chǎn)后出血發(fā)生率高于臀牽引組，經(jīng)陰道上推胎頭組子宮切口裂傷、產(chǎn)褥感染發(fā)生率高于臀牽引組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表3。

表3 4組產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [例(%)]

2.3 4組新生兒情況比較

4組新生兒體重比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；4組新生兒出生1 min Apgar評分、產(chǎn)傷(包括新生兒鎖骨骨折、頭皮皮損、頭皮血腫、顱骨骨折、硬膜下血腫)發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義 (P<0.05)。行SNK-q檢驗發(fā)現(xiàn)：臀牽引組新生兒1 min Apgar評分明顯高于上推胎肩組，臀牽引組的產(chǎn)傷明顯少于上推胎肩組、經(jīng)陰道上推胎頭組，差異有統(tǒng)計學意義 (P<0.05)。詳見表4。

表4 4組新生兒情況比較例(%)]

3 討論

胎頭深陷的原因多數(shù)是由于產(chǎn)程中頭先露時顱骨的最低點已下降到坐骨棘水平以下，宮口擴張越大，先露越低，發(fā)生這種情況的概率也就越大。特別是在第二產(chǎn)程中，宮口已開全，先露低，發(fā)生胎頭深陷可能性非常大；此時行急診剖宮產(chǎn)手術(shù)是非常危險的，胎頭深陷后很難松動，這將導致很難安全將胎頭取出，特別是子宮下段已經(jīng)水腫、過度延長變得菲薄[2-3]。若術(shù)者經(jīng)驗不足，強行或暴力娩頭極易導致子宮下段切口的嚴重撕裂傷，而出現(xiàn)術(shù)中出血多，大出血需要輸血治療；甚至損傷輸尿管、膀胱等周圍組織，還會因娩出困難造成新生兒產(chǎn)傷及窒息等。無論何種方法取出胎兒，母嬰并發(fā)癥都客觀存在，應盡量避免[4]。早期識別可能導致胎頭嵌頓的情況，做好團隊計劃，可減少并發(fā)癥。

本研究結(jié)果顯示，① 新生兒方面：臀牽引組與經(jīng)陰道上推胎頭組胎兒娩出時間比較，差異無統(tǒng)計學意義，兩組均能實現(xiàn)目前國內(nèi)專家認可的5 min內(nèi)娩出胎兒的要求；上推胎肩及使用單葉產(chǎn)鉗在胎兒娩出時間上沒有優(yōu)勢，胎兒娩出時間延長可能增加胎兒窒息的風險。分析新生兒出生1 min Apgar評分可看出，臀牽引組評分明顯優(yōu)于其余三組，且新生兒產(chǎn)傷率也明顯較其他組低。② 產(chǎn)婦方面：臀牽引組的總手術(shù)時間、子宮切口裂傷、產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥感染等方面在4組中比較均具有明顯優(yōu)勢。

胎頭深陷剖宮產(chǎn)術(shù)中，采用牽拉胎肩法可能引起鎖骨骨折(本研究中出現(xiàn)5例新生兒鎖骨骨折，均為青枝骨折；另5例為頭皮血腫，結(jié)局均良好)。牽拉失敗還需要改變娩胎方式，本研究有2例選擇牽拉胎肩娩胎失敗而選擇臀牽引者被排除統(tǒng)計。胎頭娩出時間長，增加新生兒窒息風險。而經(jīng)陰道上推胎頭法，易引起胎兒頭部血腫和顱骨骨折(本研究中出現(xiàn)7例頭皮血腫及1例硬膜下血腫，新生兒結(jié)局良好)，增加新生兒窒息及產(chǎn)褥感染發(fā)生率；子宮下段菲薄、水腫，術(shù)者將手伸入胎頭與子宮壁間極易發(fā)生下段撕裂傷，導致產(chǎn)后出血及周圍組織嚴重損傷，同時手術(shù)難度增加導致手術(shù)時間延長。采用單葉產(chǎn)鉗法用于胎頭深陷孕婦剖宮產(chǎn)手術(shù)，可以在一定程度上減少子宮切口裂傷及產(chǎn)后出血風險，但產(chǎn)鉗操作技巧性強，操作不當可能損傷胎兒，引起頭皮血腫甚至顱骨骨折風險(本組中出現(xiàn)3例頭皮損傷及2例頭皮血腫，新生兒結(jié)局良好)。

通過以上對比，臀牽引法不失為一種快速安全的方法：① 對于產(chǎn)婦，手術(shù)操作主要在子宮體部，對子宮下段損傷小，尤其是當胎頭深陷時，子宮下段極度擴張、拉長和菲薄，如在子宮下段操作，發(fā)生撕傷和出血的概率較大。② 對于胎兒，以臀牽引方式娩出胎兒，對胎頭壓力小，新生兒頭面部產(chǎn)傷少[5]。若發(fā)生牽拉困難，可考慮行倒T字型切口擴大胎兒出口，且安全可行；加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(The Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada，SOGC)認為較高橫切口或低位縱切口均有助于操作，如果是低位橫切口則可能需要延長子宮切口如T或J型，枕后位更容易操作；枕前位可先娩出一只胎臂，然后進行側(cè)旋(創(chuàng)造空間觸及同側(cè)下肢)，然后控制性娩出雙下肢，最后娩出另外一側(cè)上肢[6]。但有報道臀牽引同樣存在新生兒損傷(髖關(guān)節(jié)脫位)的風險[7]，本研究中臀牽引組未發(fā)現(xiàn)新生兒損傷情況。所以正確的處理方法是術(shù)前做好充分的評估及術(shù)前準備，包括麻醉方式、體位、切口的選擇、胎兒娩出方式的選擇以及新生兒搶救的準備。對于術(shù)中胎兒娩出困難，應根據(jù)具體情況及手術(shù)者的經(jīng)驗，比較各種娩胎方式的優(yōu)缺點，必要時可聯(lián)合多種方式娩胎，以最快的速度和最安全的方式娩出胎兒，最大限度地避免產(chǎn)婦和新生兒損傷。

總之，娩出健康無損傷的新生兒是剖宮產(chǎn)術(shù)的基本目的，最大限度地減少產(chǎn)婦的痛苦和并發(fā)癥是產(chǎn)科醫(yī)生最大的愿望[8]。胎頭深陷時臀牽引方式安全有效，但必須由有經(jīng)驗的臨床醫(yī)師操作。因此，必須嚴格掌握剖宮產(chǎn)指征，熟練掌握陰道助產(chǎn)技術(shù)，對于陰道試產(chǎn)后中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)前應做好充分的評估，制定合理的處理方案，避免不良后果的發(fā)生，確保母嬰安全。