肝硬化患者食管胃底靜脈曲張無創(chuàng)評估的研究進(jìn)展*

食管胃底靜脈曲張(EGV)是肝硬化門靜脈高壓患者臨床表現(xiàn)之一，在門靜脈高壓癥患者中有近50%會(huì)發(fā)生食管胃底靜脈曲張，即使Child-pugh A級的早期肝硬化患者也有約40%出現(xiàn)靜脈曲張，靜脈曲張出血的發(fā)生率為5%～15%，并且急性靜脈曲張破裂出血的6周死亡率高達(dá)20%

。因此早期發(fā)現(xiàn)肝硬化患者食管胃底靜脈曲張及其程度非常重要。胃鏡檢查是診斷食管胃底靜脈曲張的金標(biāo)準(zhǔn)，由于其可侵入性、接受性差等缺點(diǎn)，使得許多肝硬化患者都沒有進(jìn)行胃鏡檢查，因此判斷食管胃底靜脈曲張情況的眾多無創(chuàng)診斷指標(biāo)被提出，本文就這些無創(chuàng)診斷指標(biāo)進(jìn)行綜述。

1 血液指標(biāo)

1.1 血清學(xué)相關(guān)指標(biāo) 最初學(xué)者對于食管胃底靜脈曲張的無創(chuàng)診斷寄希望于常規(guī)的血液學(xué)檢查或者基于血液學(xué)常規(guī)檢查的聯(lián)合模型，如：白蛋白水平、AAR(AST/ALT)、ALBI、FIB-4、APRI(AST/PLT)等。這些指標(biāo)對于初步判斷肝硬化食管胃底靜脈曲張的有一定的預(yù)測價(jià)值，但是預(yù)測價(jià)值并不理想。同時(shí)也希望尋找更多新的標(biāo)志物用于肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的無創(chuàng)診斷，如可溶性分化抗原163

、白介素-6等

，但是這些指標(biāo)尚未廣泛應(yīng)用于臨床。

根據(jù)現(xiàn)地背景中裸露石塊光譜反射曲線，采用計(jì)算機(jī)全光譜配色，配制出高仿真巖石涂料。用于仿石制作時(shí)表面噴涂。模擬周圍背景裸露山石的光學(xué)特征。制作過程中添加微膠囊相變材料和無機(jī)泡沫吸波材料，最終制作出的仿石器材如圖11所示。

1.2 血小板計(jì)數(shù) 血小板(PLT)在止、凝血方面等方面有著重要作用。肝硬化門靜脈高壓患者脾功能亢進(jìn)導(dǎo)致血小板減少。血小板計(jì)數(shù)可較準(zhǔn)確的預(yù)測食管靜脈曲張(EV)的有無以及判斷EV程度，同時(shí)血小板水平下降是EV破裂出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

。在丙肝相關(guān)肝硬化患者中，當(dāng)PLT>120×10

/L且Alb>3.6 g/dl時(shí)，可排除中重度食管靜脈曲張

。國際Baveno Ⅵ標(biāo)準(zhǔn)提出當(dāng)PLT>150×10

/L且肝硬度(LS)<20 kPa時(shí)，需治療的靜脈曲張(VNT)遺漏率<5%

；Augustin提出的擴(kuò)展Bavneo Ⅵ標(biāo)準(zhǔn)指出當(dāng)PLT>110×10

/L且LS<25 kPa時(shí)VNT遺漏率僅1.9%

，但是以上標(biāo)準(zhǔn)都是針對以丙肝肝硬化為主的歐洲人群。Chang等

通過研究驗(yàn)證了擴(kuò)展Baveno Ⅵ標(biāo)準(zhǔn)在亞洲乙肝肝硬化患者中同樣適用，但是導(dǎo)致肝硬化的病因眾多，Baveno Ⅵ標(biāo)準(zhǔn)及擴(kuò)展標(biāo)準(zhǔn)在其他病因?qū)е碌母斡不颊咧惺欠襁m用仍有待進(jìn)一步驗(yàn)證。段志輝等

研究顯示，在乙肝肝硬化患者中，PLT>83×10

且膽囊壁厚度<0.47 cm預(yù)測高風(fēng)險(xiǎn)靜脈曲張(HRV)的曲線下面積為0.823，可避免46%的胃鏡檢查，并且VNT遺漏率為4.2%，但該項(xiàng)研究樣本量小，需更大樣本量的研究來證實(shí)。在控制VNT<5%的前提下，與擴(kuò)展Baveno Ⅵ標(biāo)準(zhǔn)中的血小板水平相比，段等

的研究中血小板水平更低，避免了更多不必要的胃鏡檢查。由此可見，PLT在預(yù)測肝硬化食管胃底靜脈曲張方面發(fā)揮了重要的價(jià)值，血小板水平可用來判斷患者是否發(fā)生食管胃靜脈曲張以及靜脈曲張的程度，從而指導(dǎo)臨床醫(yī)生采取相應(yīng)的干預(yù)措施，減少不必要的胃鏡檢查。

2 影像學(xué)指標(biāo)

2.1 多普勒超聲 多普勒超聲可直接測量門靜脈寬度

(PV)、門靜脈流速

、脾長徑

(SD)、脾靜脈直徑、脾靜脈流速、膽囊壁厚度

等指標(biāo)，以上指標(biāo)均被用于食管胃底靜脈曲張的無創(chuàng)評估

。脾門靜脈指數(shù)包含脾大小和門靜脈流速，脾門靜脈指數(shù)>3.0可較好的預(yù)測EV

。段志輝等

研究顯示，SD>11.45 cm、PV>1.25 cm預(yù)測EV的曲線下面積分別為0.698、0.649。膽囊壁厚度>0.44 cm可預(yù)測EV，可能的機(jī)制為膽囊靜脈是門靜脈的屬支，當(dāng)肝硬化門靜脈高壓時(shí)，膽囊壁會(huì)因靜脈壓力升高而充血、水腫，因此膽囊壁厚度可能是診斷門脈高壓的有效指標(biāo)

?？傊?，多普勒超聲操作簡單易行、可接受度較高，可用來作為肝硬化食管胃底靜脈曲張的常規(guī)篩查工具，但是準(zhǔn)確判斷食管胃底靜脈曲張尚需進(jìn)一步開展研究。

2.2 CT CT是廣泛應(yīng)用于臨床的輔助檢查工具，在肝硬化食管胃底靜脈曲張的診斷上有重要價(jià)值。與多普勒超聲相比，CT可直接明確肝硬化患者是否存在食管胃底靜脈曲張

以及靜脈曲張的位置、程度

，明確門靜脈高壓導(dǎo)致的側(cè)支循環(huán)

，CT靜脈成像亦可顯示胃鏡無法識別的存在于食管壁外的管旁靜脈曲張、食管靜脈曲張的引流靜脈及管旁與管壁曲張靜脈之間的交通支

，同時(shí)CT可指導(dǎo)肝硬化食管胃底靜脈曲張的介入治療

。增強(qiáng)CT測得EV直徑<0.50 cm時(shí)可排除需治療的EV，當(dāng)測得的胃靜脈曲張直徑<1.09 cm時(shí)可排除需治療的胃靜脈曲張

。但是CT具有輻射性，與胃鏡相比，CT存在一定的漏診風(fēng)險(xiǎn)。

超聲彈性成像技術(shù)具有安全且經(jīng)濟(jì)的特點(diǎn)，包括瞬時(shí)彈性成像(TE)、二維剪切波彈性成像(2D-SWE)、點(diǎn)剪切波成像等。

3.2 二維剪切波成像和點(diǎn)剪切波彈性成像技術(shù) 二維剪切波成像是一項(xiàng)在超聲系統(tǒng)中增加剪切波探查的新技術(shù)。2D-SWE需通過獨(dú)特的探頭晶片進(jìn)行測量，具有能夠在超聲檢查實(shí)時(shí)探查肝脾組織硬度的功能，可更準(zhǔn)確的評估肝脾硬度

。Hae等

研究顯示，2D-SWE和TE測定的LS值對靜脈曲張及VNT有同樣的預(yù)測價(jià)值。在充血性肝病、黃疸等疾病中，2D-SWE技術(shù)測得的肝硬度值準(zhǔn)確性低，這將影響到臨床上的應(yīng)用，但是2D-SWE測得的脾硬度不受肝臟炎癥、肝臟淤膽等因素的影響。

3.1 瞬時(shí)彈性成像 TE是第一個(gè)用于測量LS的技術(shù)，LS在臨床上被用來評估肝纖維化程度,當(dāng)TE測得的LS>20 kpa時(shí)即可診斷為臨床顯著門靜脈高壓

，也被用來作為預(yù)測食管胃底靜脈曲張的工具。近年來，脾硬度(SS)成為研究熱點(diǎn)用于肝硬化食管胃底靜脈曲張的評估。王妍等

研究顯示LS及SS在乙肝肝硬化食管胃底靜脈曲張及破裂出血中有較好的預(yù)測價(jià)值，并且LS及SS隨著靜脈曲張程度的加重而升高。張昕等

研究顯示，瞬時(shí)彈性彈性技術(shù)測得的LS≥26.6 kPa及SS≥43.2 kPa診斷食管胃靜脈曲張的價(jià)值較高。由于TE技術(shù)易受到肥胖、腹水、肋間隙狹窄等因素的限制，因而在臨床上應(yīng)用有一定的局限性，并且TE探頭主要是針對肝臟設(shè)計(jì)并非脾臟，因此在測量SS方面需進(jìn)一步改進(jìn)。

3 超聲彈性成像技術(shù)

1．需要在文中表達(dá)“作者簡介”或“通訊作者簡介”的，請?zhí)峁┳髡叩南嚓P(guān)信息，一般格式為“姓名（出生年月-），性別，籍貫，最高學(xué)位，職稱，研究方向或者工作方向等”；若在科研工作中取得了突出成績，可適當(dāng)詳細(xì)介紹，一般不超過100字。對于缺乏實(shí)質(zhì)內(nèi)容介紹的，如僅表達(dá)了工作單位的，將不予在刊出時(shí)標(biāo)明。

市專家就是市專家，果然有些與眾不同，C T片還沒有出來，心電圖和心臟彩超的結(jié)果先出來了，兩項(xiàng)病理報(bào)告都顯示我有輕微的心率過緩。我和老婆雖然不懂醫(yī)學(xué)，但看了心電圖和心臟彩超的病理報(bào)告后，似乎也有了一種拔云見日的感覺，幾乎沒用交換意見，便一致認(rèn)定我得的是心臟病。不等C T病理報(bào)告出來，便迫不及待地去見專家。

2.3 MRI MRI同CT一樣可直視化食管胃靜脈曲張。MRI可通過測量肝、脾體積明確肝硬化的嚴(yán)重程度和預(yù)后，同時(shí)也可通過測量胃左靜脈及脾靜脈直徑來預(yù)測肝硬化食管胃底靜脈曲張。Chen等

將PLT與MRI測得的右肝體積、脾體積聯(lián)合起來(RVPS)對食管靜脈曲張進(jìn)行預(yù)測，結(jié)果顯示RVPS水平在EV的患者中較無靜脈曲張者低。4D Flow MRI血管成像技術(shù)可評估EV的有無，研究顯示

，當(dāng)奇靜脈流量>0.1 L/min，門靜脈流量小于脾靜脈流量與腸系膜上靜脈流量之和是判斷EV出血風(fēng)險(xiǎn)的有效指標(biāo)。MRI測量的LS比TE技術(shù)準(zhǔn)確率更高。MRI作為肝硬化食管胃靜脈曲張的無創(chuàng)預(yù)測指標(biāo)研究尚少，與CT相比，MRI費(fèi)用更昂貴，并且4D Flow MRI技術(shù)存在一定難度，開展困難，作為EV的無創(chuàng)預(yù)測指標(biāo)仍有待進(jìn)一步展開研究。

在點(diǎn)剪切波成像技術(shù)中，德國西門子公司的Virtual Touch被定義為聲輻射力脈沖(ARFI)

。ARFI技術(shù)中肝組織對聲輻射力的動(dòng)態(tài)響應(yīng)是通過常規(guī)超聲波檢測的，在B超下可視化肝組織，不受肥胖等因素的影響，優(yōu)于TE和2D-SWE。研究顯示

，ARFI技術(shù)測得的脾硬度對食管靜脈曲張及破裂出血有較好的預(yù)測作用，優(yōu)于肝硬度。以上3種超聲彈性成像技術(shù)均可用于LS和SS的檢測，其中2D-SWE和ARFI尚處于初步研究階段，但是有較好的發(fā)展前景。

對求解域進(jìn)行劃分，形成若干三角形單元e，然后設(shè)單元節(jié)點(diǎn)為1,2,3，則單元中某點(diǎn)溫度可用節(jié)點(diǎn)溫度進(jìn)行表示，即：

4 聯(lián)合模型

通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)可知，無創(chuàng)指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用預(yù)測肝硬化食管胃底靜脈曲張比單一無創(chuàng)指標(biāo)的效能更佳。研究顯示

，與PSR、APRI、LOK指數(shù)、FIB-4相比，由2D-SWE測得的LS×SD/PLT(mLSPS)在預(yù)測EV及VNT方面有良好的預(yù)測價(jià)值。Yan等

針對代償期乙肝相關(guān)慢性肝病患者的研究中建立了包含白蛋白、血小板、門靜脈直徑的靜脈曲張?jiān)u分模型(APP評分)，研究結(jié)果顯示當(dāng)APP評分<0.24時(shí)，HRV的漏診率僅為1.7%。近年來脾硬度成為研究熱點(diǎn)，在預(yù)測靜脈曲張方面發(fā)揮了重要價(jià)值。除外上述聯(lián)合模型之外，仍有許多聯(lián)合模型被研究出在預(yù)測食管胃靜脈曲張方面具有良好的價(jià)值，但眾多聯(lián)合模型并未在同一研究中進(jìn)行比較，因此除Baveno Ⅵ標(biāo)準(zhǔn)外，尚無統(tǒng)一公認(rèn)的聯(lián)合模型被提出可用于臨床。

綜上所述，眾多無創(chuàng)指標(biāo)對肝硬化食管胃底靜脈曲張均有一定的預(yù)測價(jià)值，并且各有利弊，聯(lián)合運(yùn)用無創(chuàng)指標(biāo)比單一指標(biāo)具有更好的預(yù)測價(jià)值。目前公認(rèn)的Baveno Ⅵ標(biāo)準(zhǔn)仍有遺漏VNT的概率，眾多學(xué)者期望研究出更好的標(biāo)準(zhǔn)來進(jìn)一步減少VNT假陰性率。然而，截至目前為止，針對不同病因及不同人群的肝硬化食管胃底靜脈曲張的無創(chuàng)預(yù)測指標(biāo)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，仍需更深入的研究探究。

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