錢英教授治療自身免疫性肝炎經(jīng)驗(yàn)*

自身免疫性肝炎(AIH)多女性發(fā)病，西醫(yī)發(fā)病機(jī)制不明，是自身持續(xù)存在的肝實(shí)質(zhì)損害性疾病。本病常起病緩慢，病程較長，呈進(jìn)行性加重。目前西醫(yī)沒有特異性治療方法，常采用激素或激素聯(lián)合硫唑嘌呤的治療方案，但副作用多，停藥后病情復(fù)發(fā)率高，患者不容易接受。AIH中醫(yī)臨床表現(xiàn)復(fù)雜，在中醫(yī)學(xué)中無固定的病名，可歸屬于“脅痛”、“痞滿”、“黃疸”、“積聚”、鼓脹”、“血證”、“虛勞”等中醫(yī)疾病范疇。若出現(xiàn)眼干、潮熱、關(guān)節(jié)痛等癥狀，可按“燥證”、“痹證”、“臟躁”論治 。中醫(yī)臨床治療常以補(bǔ)益氣血、滋陰健脾，疏泄肝氣、清利濕熱、化瘀通絡(luò)為主。

錢英教授行醫(yī)60余載，學(xué)貫中西，臨床擅長治療肝膽消化、腎病、內(nèi)科雜病，特別在中醫(yī)藥治療各種肝炎、肝硬化、肝衰竭、肝癌等方面造詣高深，筆者有幸隨師侍診，現(xiàn)將錢英教授中醫(yī)藥治療自身免疫性肝炎的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

1.1 先天稟賦不足和后天體質(zhì)虛弱是AIH發(fā)生的個(gè)體基礎(chǔ) 先天稟賦源于先天之精，即稟受于父母的生殖之精,是胚胎形成、發(fā)育的原始物質(zhì)。《 靈樞·壽夭剛?cè)帷?又云：“人之生也，有剛有柔，有弱有強(qiáng)……所以立行定氣而視壽夭?！笨梢娙俗阅阁w內(nèi)胚胎形成之時(shí)，就稟賦有異，強(qiáng)弱有別。同一個(gè)家族常常具有相同的稟賦差異。

體質(zhì)是在先天稟賦的基礎(chǔ)上，結(jié)合后天所得，形成的某個(gè)個(gè)體的相對穩(wěn)定的、綜合的特質(zhì)。人的體質(zhì)由多方面因素綜合構(gòu)成，包括形體結(jié)構(gòu)、生理功能、病理易感性以及心理狀態(tài)等多方面?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》 第六十四篇“陰陽二十五人”中，結(jié)合五行理論，將人劃分為 25 種不同的體質(zhì)類型。有研究表明AIH的主要體質(zhì)為陰虛質(zhì)、氣郁質(zhì)及氣虛質(zhì)

。

錢英教授認(rèn)為，先天稟賦不足和后天體質(zhì)虛弱既是AIH發(fā)病的個(gè)體基礎(chǔ)，也是家族聚集發(fā)病的原因。先天稟賦不足和后天體質(zhì)虛弱均可導(dǎo)致正氣不足，在正氣不足的基礎(chǔ)上，邪氣才能致病。正如《靈樞·百病始生》：“蓋無虛，則邪不能獨(dú)傷人”。

1.2 肝體陰而用陽，肝陰肝血常不足是AIH發(fā)生的生理基礎(chǔ) 按照中醫(yī)的藏象理論，肝的生理功能主要為“肝藏血主疏泄”，其生理特點(diǎn)為體陰而用陽。肝體是相對于物質(zhì)基礎(chǔ)而言的，“肝藏血”意為肝為血海，以血為體，肝血有形性榮主靜，此為“肝體陰”；肝用是相對于功能作用而言的，“肝主疏泄”意為肝條暢氣機(jī)調(diào)節(jié)情志，調(diào)達(dá)為順，肝氣雖無形而性剛主升主動，以氣為用，此為“肝用陽”。肝的病理特點(diǎn)為肝氣、肝陽常有余，肝陰、肝血常不足。導(dǎo)致肝陰、肝血不足的原因有三:一是從生理上乙癸同源，精血同源，肝腎同源，腎陰精充足則肝陰得旺，反之則腎水無以涵肝木；二是從病理上陽常有余，陰常不足，肝郁化火、肝風(fēng)內(nèi)動、肝陽上擾等均可暗耗肝陰肝血；三是從治療用藥上，行氣解郁之藥多辛香走竄，易于傷陰動血，而使肝陰血不足

。錢英教授認(rèn)為，肝體陰而用陽，肝陰肝血常不足是AIH發(fā)生的生理基礎(chǔ)。

1.3 情志不遂、感受風(fēng)邪、濕邪、毒邪等是AIH發(fā)生的始動因素 錢英教授認(rèn)為，因先天稟賦不足和后天體質(zhì)虛弱導(dǎo)致正氣虧虛，各種病邪方可作用于人體導(dǎo)致AIH的發(fā)生，而情志不遂、感受風(fēng)邪、濕邪、疫毒之邪等是AIH發(fā)生的始動因素。

情志不暢，郁怒傷肝，肝郁氣滯，一則氣滯血瘀，肝絡(luò)失榮；二則氣郁化火，灼傷肝陰，肝失濡養(yǎng)，均可導(dǎo)致AIH發(fā)生。

若由于感受疫毒、藥毒等毒邪，亦可結(jié)于肝膽，從而肝氣不舒，膽氣外泄，導(dǎo)致AIH發(fā)生。

回屋的路上，大梁說，我把事情原原本本都跟慢成講了，他說二丫看到的那個(gè)東洋人，應(yīng)該可以肯定是狼剩兒。他們查到，從二十一年開始，東洋人就假裝看風(fēng)水、貨郎擔(dān)，到湖北來找礦。除了鐵冶，大冶、陽新、荊門、宜昌，都有。東洋人順帶拐走狼剩兒，養(yǎng)大了又讓他當(dāng)兵，這完全有可能。

2.3 顧護(hù)中州， 扶正祛邪 中醫(yī)認(rèn)為，脾胃為后天之本，百病之源。錢英教授師常常教導(dǎo)弟子“調(diào)理脾腎肝，中州要當(dāng)先”。錢英教授認(rèn)為在AIH的治療過程中，常常醒脾呆、運(yùn)脾濕、清脾熱、健脾虛、溫脾寒；降胃逆，祛胃寒，養(yǎng)胃陰，潤胃燥，和胃氣以顧護(hù)中州。

錢英教授認(rèn)為治療AIH，應(yīng)始終堅(jiān)持扶正與祛邪相結(jié)合的原則。扶正以健脾胃、滋腎水、養(yǎng)肝陰、和肝血、柔肝體為主，祛邪以疏肝氣、解肝郁、逐肝瘀、通肝絡(luò)、調(diào)肝用為主，兼以抑制免疫，不建議過用利濕解毒之品，根據(jù)疾病的不同階段有所側(cè)重。

無論外風(fēng)還是內(nèi)風(fēng)，均與AIH 發(fā)生相關(guān)?！端貑枴す强照摗罚骸帮L(fēng)者，百病之始也”；外風(fēng)襲人，致病最多，且他邪常以風(fēng)邪為先導(dǎo)，合而傷人；內(nèi)風(fēng)為風(fēng)氣內(nèi)動，又稱為肝風(fēng)內(nèi)動，在AIH的發(fā)病中主要表現(xiàn)為血虛生風(fēng)、血燥生風(fēng)和陰虛風(fēng)動，如AIH的皮膚瘙癢干燥、關(guān)節(jié)疼痛游走等癥狀均為肝血虧虛，肝陰不足，肌膚關(guān)節(jié)失養(yǎng)的表現(xiàn)。

可知3個(gè)接收線圈測量的磁通密度為常值,與其方向無關(guān),從而有利于節(jié)點(diǎn)布置。這樣根據(jù)接收線圈的磁場測量值由式(13)和式(12)即可確定其與錨節(jié)點(diǎn)之間的距離,節(jié)點(diǎn)之間距離也可采用這種方式測定。

來自中國家用電器研究院評測中心的主任工程師梁晶介紹說：一直以來，家電院評測中心為“嘉電”評測所做的用戶體驗(yàn)都是全流程的，我們不僅擁有一個(gè)龐大的典型用戶的數(shù)據(jù)庫，依托眼動儀、生理多導(dǎo)儀等測試儀器設(shè)備，還有模擬臥室、客廳、廚房等實(shí)際應(yīng)用場景的用戶體驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室，可以更加客觀的反映出用戶對家電產(chǎn)品的真實(shí)心理感受。在項(xiàng)目進(jìn)行過程中，我們會招募數(shù)十名真實(shí)用戶對家電產(chǎn)品進(jìn)行實(shí)際的體驗(yàn)，分別從產(chǎn)品外觀、系統(tǒng)操作、產(chǎn)品使用和心理感受等四個(gè)維度對其進(jìn)行分析，篩選出那些交互邏輯清晰、操作簡單易用、可以明顯提升生活品質(zhì)的產(chǎn)品，進(jìn)而獲得公正客觀的結(jié)果。

2 臨床思辨

錢英教授治療AIH多選用一貫煎合四物湯加減。一貫煎由清代名醫(yī)魏之琇創(chuàng)制

，首載于《柳州醫(yī)話》，后被《續(xù)名醫(yī)類案》收錄。本方原為肝腎陰虛，肝氣橫逆所致，有滋陰疏肝之效。全方重用生地為君，滋陰養(yǎng)血補(bǔ)肝腎，以沙參、麥冬、當(dāng)歸、枸杞子為臣，配合君藥滋陰養(yǎng)血生津以柔肝，少佐川楝子以疏泄肝氣。方名一貫煎，取類《 辭源》 云： “ 一貫， 即以一理貫串于事物之中?！贝艘焕砑匆罁?jù)精血同源、肝腎同源，乙癸同源，肝腎同治。本方組方即滋腎水涵肝木，養(yǎng)肝體調(diào)肝用，有醫(yī)家稱其為 “涵養(yǎng)肝陰無上良方”。有研究表明，一貫煎對中醫(yī)辨證為肝腎陰虛證的肝硬化病人有較好療效， 可以提高白蛋白水平、促進(jìn)腹水消退、改善肝臟炎癥和肝臟病理等

。四物湯首載于唐·藺道人《仙授理傷續(xù)斷秘方》，后被《太平惠民和劑局方》收錄。本方原為主治沖任虛損，有補(bǔ)血調(diào)血之效。全方由當(dāng)歸、熟地、白芍和川芎組成，有“補(bǔ)血而不滯血， 行血而不破血，補(bǔ)中有散，散中有收”之功

，是治療營血虧虛，血行不暢的常用方劑。錢英教授認(rèn)為一貫煎合用四物湯，兼具滋補(bǔ)肝腎之陰、養(yǎng)血補(bǔ)血柔肝之效。加強(qiáng)滋陰，還可酌加石斛、天花粉、楮實(shí)子、五味子等；若兼氣虛，可酌加太子參、黃芪、黨參等；若兼血瘀，可選桃仁、紅花、赤芍、水紅花子、鬼箭羽等藥物活血化瘀通絡(luò)，若血虛生燥，肌膚不榮而瘙癢，可選用地膚子、凌霄花等藥物涼血熄風(fēng)止癢。

2.2 體用同調(diào)，肝腎同治 錢英教授認(rèn)為治療AIH應(yīng)養(yǎng)肝體調(diào)肝用，強(qiáng)調(diào)體用同調(diào)，他常說：“肝無血養(yǎng)則失柔，木無水涵則枯萎”。物質(zhì)是功能的基礎(chǔ)，肝血充足、肝體得養(yǎng)，方能肝用調(diào)和，功能正常。治療上注重養(yǎng)肝陰，和肝血以柔肝體；疏肝氣，溫肝陽以調(diào)其用。錢英教授認(rèn)為治療AIH還應(yīng)及早滋水涵木，滋養(yǎng)腎陰以養(yǎng)肝陰；提出“見肝之病，其源在腎，亟當(dāng)固腎”肝腎同治的學(xué)術(shù)思想。一是從病因上講，AIH的發(fā)生首先是先天稟賦不足，腎陰精不足；二是根據(jù)五行生克理論，肝病日久，子盜母氣，子病犯母，由肝及腎，應(yīng)及早滋腎水以涵肝木；三是根據(jù)久病及腎的理論，《景岳全書》：“虛邪之至，……五臟之傷，窮必及腎”，腎陰為五臟之陰得根本，亦應(yīng)及早滋腎陰涵肝陰。

1.4 瘀血、痰濁、水飲等病理產(chǎn)物是AIH進(jìn)展加重的促進(jìn)因素 錢英教授認(rèn)為，AIH病程較長，在其發(fā)生發(fā)展過程中，可以變生瘀血、痰濁、水飲等病理產(chǎn)物，而瘀血、痰濁、水飲可又進(jìn)一步導(dǎo)致疾病進(jìn)展加重和復(fù)雜化。瘀血、痰濁、水飲既是病理產(chǎn)物，又是致病因素；隨著疾病發(fā)展，進(jìn)一步損傷臟腑功能，導(dǎo)致氣血陰陽虧虛，變生它證。

黃疸為AIH常見表現(xiàn)之一，《金匱要略·黃疸病》:“黃家所得，從濕得之?！钡於藵裥霸邳S疸病因病機(jī)中的重要地位。濕阻中焦，礙胃傷脾，肝失疏泄，膽汁不循常道，外溢肌膚發(fā)為黃疸。濕邪纏綿，疾病難愈，符合AIH遷延不愈的臨床特點(diǎn)。

目前勝利水驅(qū)普通稠油油藏的采出程度一般在15%以下，即使到了特高含水期，油藏的采出程度仍不高，大量剩余油富集為水驅(qū)轉(zhuǎn)熱采提供了物質(zhì)基礎(chǔ)。層間，滲透性好、吸水能力強(qiáng)的儲層水洗程度高，滲透性差的儲層剩余油富集；層內(nèi)，由于重力分異作用，底部水洗程度高，頂部剩余油富集；平面上，主流線與高滲區(qū)水洗程度高，非主流線與低滲區(qū)剩余油富集［10-12］。

3 常用方藥

2.1 辨體識人，未病先防 AIH女性多發(fā)，起病隱匿，部分病人早期無明顯癥狀，僅因體檢偶然發(fā)現(xiàn)肝功異常而就診。 “未病先防”是中醫(yī)學(xué)重要理論之一，具有鮮明的中醫(yī)特色，錢英教授認(rèn)為應(yīng)辨別體質(zhì)，對氣虛質(zhì)、氣郁質(zhì)及陰虛質(zhì)的人應(yīng)提高警惕，尤其對有AIH家族史的人應(yīng)及早排查本病，動態(tài)觀察，及早診治。針對體質(zhì)的偏頗分別給予補(bǔ)氣扶正、疏肝解郁、滋陰養(yǎng)血的藥物予以調(diào)養(yǎng)，未病先防。

錢英教授治療AIH，擅用且重用金雀根，常用劑量30～60克。金雀根，又名陽雀花根、土黃芪等，味辛苦性平，歸于肺、脾、腎經(jīng)，具有保肝利膽，活血通脈，清肺益脾等功效。對肝炎、肝硬化、脂肪肝、膽管炎及肝膽管周圍炎等肝膽疾病均有較好療效，可改善肝病患者某些生化指標(biāo)如血清膽紅素、白蛋白、球蛋白、凝血功能、谷丙轉(zhuǎn)氨酶等?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，金雀根可抗炎抑制免疫，對T細(xì)胞及B細(xì)胞均有顯著的抑制作用，能明顯抑制小鼠脾臟B細(xì)胞溶血素抗體的生成和血清凝集素抗體的生成；其免疫抑制作用，療效等同于硫唑嘌呤

，且無不良反應(yīng)， 可長期應(yīng)用。

2.1 基本資料 患者82例，男59例，女23例，年齡18～96，平均(66.13±18.26)歲，均為漢族。其中一般膿毒癥5例，嚴(yán)重膿毒癥24例，膿毒癥休克53例。平均住院時(shí)間(13.23±10.07)d。肺部感染50例，腹腔感染15例，癌癥8例，糖尿病5例，外傷3例，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染1例。54例死亡，28例存活。死亡組及存活組患者臨床基本資料在性別、年齡方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但死亡組APSCHEⅡ及SOFA均比存活組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2011年12月，浙江省人民政府下發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)礦產(chǎn)資源勘查工作的意見》，進(jìn)一步加強(qiáng)礦產(chǎn)資源勘查工作，加快實(shí)現(xiàn)地質(zhì)找礦重大突破，切實(shí)提高礦產(chǎn)資源保障能力。

4 病案舉隅

李某某，女，58歲， 2014-03-17初診。主訴：AIH病史3年，乏力、腿沉、口干眼干，舌質(zhì)暗紅無苔，舌下脈絡(luò)延長分叉,脈沉澀。辨證屬于陰虛血瘀；治宜滋陰柔肝、化瘀通絡(luò)。方以一貫煎合四物湯加減：麥冬、北沙參、生地各15克、白芍、枸杞、當(dāng)歸、知母各12克、桃仁10克、莪術(shù)8克、水紅花子5克、金雀根40克、水牛角濃縮粉2克沖服。18付，水煎服，2日/劑。

2014-04-23 二診諸癥緩解，后背小腿皮膚瘙癢，舌質(zhì)暗紅苔薄白，脈沉。瘙癢為血虛生風(fēng)，加凌霄花15克以養(yǎng)血熄風(fēng)止癢。去沙參，改為石斛20克滋陰力更強(qiáng)。20付，水煎服，1日/劑。隨訪3月，諸癥緩解。

錢英教授認(rèn)為,患者為老年女性,病程日久,腎水不足,水不涵木, 肝陰暗耗,肝血不足,肝體失養(yǎng),肝用失調(diào),陰虛血瘀,目竅失濡,腸道失潤,肌膚失榮,變生諸癥,故以一貫煎合四物湯為基本方,滋陰養(yǎng)血柔養(yǎng)肝體,和血柔肝通絡(luò)的治療方法,同時(shí)又側(cè)重抑制免疫,滋補(bǔ)肝腎，舍棄辛香走竄之川芎,加咸寒之水牛角濃縮粉以涼血滋陰。陰血虧虛,血燥肌膚失養(yǎng)而致瘙癢,配以涼血祛風(fēng)之凌霄花。本案治療,明晰病機(jī),標(biāo)本兼顧,扶正祛邪并用,肝腎同治,體用同調(diào),取得較好的療效。

[1] 鐘啟華,王融冰,李斌,等.247例自身免疫性肝炎患者中醫(yī)體質(zhì)分布及衍變規(guī)律分析研究[J].北京中醫(yī)藥,2019,38(6):536-540.

[2] 劉家義.從肝的生理特性和病理特點(diǎn)探討肝病用藥的基本原則[J].山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2005,29(6):417-419.

[3] 清˙魏玉璜.續(xù)名醫(yī)類案[M].北京：北京古籍出版社,1976:48.

[4] 段淑紅,鮑中英,苑曉冬,等.一貫煎加味聯(lián)合阿德福韋酯片治療 HBeAg陰性慢性乙型肝炎活動性代償期肝硬化患者的療效觀察[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2016,36(5):535-538.

[5] 羅曉嵐,關(guān)偉,勾春燕,等.滋腎柔肝法治療肝腎陰虛型肝硬化頑固性腹水臨床觀察[J].中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志, 2019,29(3):214-216.

[6] 謝鳴.方劑學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007．

[7] 沈丕安.中藥藥理與臨床運(yùn)用[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:124-588.

[8] 趙麗薇,賈海濤.強(qiáng)直性脊柱炎的中醫(yī)藥研究進(jìn)展[J].中醫(yī)學(xué)報(bào),2010,5(3):593-594