劉華寶教授運(yùn)用“燮理氣機(jī)”思想治療代償期肝硬化醫(yī)案1則*

1 病史摘要

王某，男，47歲，患者于2017年8月無明顯誘因出現(xiàn)右下肋疼痛，呈間斷性隱痛，伴乏力、食欲不振、睡眠欠佳，入睡后易醒，醒后難以入睡，口干口苦，小便黃，大便正常，患者既往乙型肝炎“小三陽(yáng)”病史8年，未規(guī)律口服抗病毒藥物治療，遂到西南醫(yī)院就診，完善B超提示：肝臟包膜不完整，實(shí)質(zhì)回聲不均質(zhì)、增粗，門靜脈主干內(nèi)徑14 mm,診斷為肝硬化、門靜脈內(nèi)徑增寬。HBV DNA 4×10

IU/ml，予以恩替卡韋抗病毒治療，患者癥狀未改善，后為求進(jìn)一步治療，遂來我院就診，完善血常規(guī)提示：?jiǎn)魏思?xì)胞比率16.8%，單核細(xì)胞數(shù)0.63%，肝功能：ALT 475 U/L、AST 153 U/L、γ-GGT 331 U/L、TBil 27.1 μmol/L,D-二聚體4.62 mg/L、PT 16.8 s，HBV DNA 4×10

IU/ml；Fibroscan：CAP 200 db/m、LSM 8.8 kPa?，F(xiàn)癥見：右脅下間斷性隱痛不適，口干，口苦，乏力、食欲不振、睡眠欠佳，入睡后易醒，醒后難以入睡，小便黃，大便粘滯不爽，舌暗紅苔黃膩，舌下脈絡(luò)迂曲，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷：慢性乙型病毒性肝炎肝硬化、慢性乙型肝炎；中醫(yī)診斷：積聚(肝郁氣滯、濕熱蘊(yùn)結(jié)證)。治法：燮理氣機(jī)、清熱利濕、軟堅(jiān)散結(jié)，具體處方如下：藿香、柴胡、黃芩、防風(fēng)、桃仁、五味子、蟬蛻、姜黃、大黃、三棱、莪術(shù)、雞骨草、垂盆草各10 g，佩蘭、茯神、車前子、丹參、郁金、蒺藜、滑石、澤蘭、茜草、青皮、僵蠶、白術(shù)、西洋參、龜甲各15 g，連翹20 g，鱉甲、土鱉蟲30 g，10劑，1劑/3 d，水煎服，100 ml/次，3次/d。另囑患者服用恩替卡韋膠囊0.5 mg qd?？共《局委煛?/p>

基準(zhǔn)值[34-42]指未受人類活動(dòng)影響，反映土壤原始沉積環(huán)境(第Ⅰ環(huán)境)的地球化學(xué)元素含量，也就是自然條件下的地球化學(xué)背景情況，又稱土壤元素本底值，用深層土壤地球化學(xué)元素含量表征。其控制因素主要是地質(zhì)背景、沉積物來源等。它是研究表生元素地球化學(xué)行為的重要參比值，也是評(píng)判表層土壤“污染程度”的重要依據(jù)，是評(píng)價(jià)土壤元素豐缺、成土母質(zhì)環(huán)境質(zhì)量、農(nóng)產(chǎn)品品質(zhì)與安全性及防治對(duì)策等研究的參考值。

二診(2017年11月3日)：患者服用上述方劑后，口干口苦較前減輕，食欲較前有所增加，仍感右脅間斷性隱痛，難以入睡，小便黃，大便粘滯，舌暗紅苔薄黃，舌下脈絡(luò)迂曲，脈弦數(shù)。我院HBV DNA 3.89×10

IU/ml，肝功能：ALT 60 U/L、AST 50 U/L、γ-GGT 47 U/L、TBil 10 μmol/L，B超：肝包膜欠光澤，肝實(shí)質(zhì)回聲增多、增粗、肝靜脈走行欠自然，門靜脈主干內(nèi)徑：11 mm,超聲診斷：肝硬化?；颊吣壳案喂δ芑謴?fù)正常，服藥后口干口苦較前減輕，仍有間斷性隱痛不適、睡眠質(zhì)量差，治療有效，仍以前方加減，去雞骨草、垂盆草、五味子，加石菖蒲15 g、遠(yuǎn)志15 g、葛根10 g、合歡皮20 g，10付，1劑/3 d,水煎服，100 ml/次，3次/d；另繼續(xù)口服恩替卡韋。

三診(2017年12月10日)：患者睡眠質(zhì)量較前明顯改善，可睡到第二天清晨，右脅疼痛間隔時(shí)間較前延長(zhǎng)，頻率較前下降，自覺口中有異味，口干不苦，飲食可，大小便正常，舌紅，苔薄黃，脈弦數(shù)，HBV DNA 3.88×10

IU/ml,B超：肝包膜欠光澤，肝實(shí)質(zhì)回聲增多、增粗、肝靜脈走行欠自然，門靜脈主干內(nèi)徑：11 mm,診斷：肝硬化。效不更方，仍以前方加減，去石菖蒲、遠(yuǎn)志、葛根、合歡皮等安神之品，加藿香、佩蘭各10 g，20付，煎服法同前；繼續(xù)口服恩替卡韋。

四診(2018年2月17日)：患者未再訴肝區(qū)疼痛不適，無口干口苦，納眠可，二便調(diào)，我院復(fù)查HBV DNA 3.626×10

IU/ml，B超提示：形態(tài)正常，包膜光整，肝實(shí)質(zhì)回聲稍增粗，肝靜脈走行自然。診斷：肝實(shí)質(zhì)回聲稍增粗。囑患者繼續(xù)服用前方10劑，以鞏固療效。

在環(huán)境惡劣交通閉塞的山區(qū)，外地女子不愿嫁入，本地女子也多選擇外嫁，進(jìn)而造成當(dāng)?shù)爻赡昴凶踊榕涞睦щy。在這種婚齡女性“短缺”的情況下，“娶媳婦”“討老婆”的花銷將會(huì)成為男方家庭的主要開銷，不少家庭因婚致貧，背上沉重的債務(wù)。中國(guó)現(xiàn)行的扶貧管理系統(tǒng)中，“致貧原因”除了有因病致貧、因?qū)W致貧等常規(guī)選項(xiàng)外，還新增了“因婚致貧”選項(xiàng)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，安康當(dāng)?shù)剞r(nóng)村男青年娶妻時(shí)在買房（車）、支付彩禮和置辦酒席等花費(fèi)至少需要40多萬(wàn)元，而巨額的婚姻花費(fèi)很可能需要全家?guī)资旯?jié)衣縮食、勤儉度日才能還清，過度的節(jié)儉消費(fèi)觀也勢(shì)必影響當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)的發(fā)展。消費(fèi)刺激生產(chǎn)，消費(fèi)欲望不高，生產(chǎn)不積極，經(jīng)濟(jì)也不會(huì)快速發(fā)展，貧困農(nóng)村會(huì)越來越窮。

2 中醫(yī)診療思路

3.1 病因病機(jī)主要是感受濕熱疫毒，中心環(huán)節(jié)是氣機(jī)不暢 慢性乙型肝炎肝硬化是臨床上常見的一種慢性彌漫性疾病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，慢性乙型肝炎肝硬化主要是感受乙型肝炎病毒后，肝臟反復(fù)發(fā)生炎癥，細(xì)胞外基質(zhì)沉積，導(dǎo)致肝形型細(xì)胞被激活，肝細(xì)胞壞死，最終以假小葉和再生結(jié)節(jié)形成、肝臟腫大為病理特點(diǎn)的一類疾病，常容易并發(fā)肝性腦病、黃疸、肝癌等疾病，甚至出現(xiàn)肝衰竭，其預(yù)后往往不佳。中醫(yī)古籍上并無肝硬化一說，而是將其歸于“積聚”“脅痛”“肝積”“肥氣”等疾病。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，積聚的發(fā)生主要與情志郁結(jié)、酒食不節(jié)、濕熱疫毒、勞欲過度、毒蟲感染有關(guān)，劉師認(rèn)為，乙型肝炎肝硬化是由于先天或后天感受濕熱疫毒(乙型肝炎病毒)，內(nèi)蘊(yùn)中焦肝膽，濕熱疫毒阻滯氣機(jī)，氣機(jī)不暢，進(jìn)而導(dǎo)致瘀血內(nèi)結(jié)、肝絡(luò)受阻而成，其病因病機(jī)總離不開濕熱毒邪、氣機(jī)不暢、血瘀絡(luò)阻，其中，氣機(jī)不暢又在肝硬化的發(fā)生發(fā)展過程中起著決定性的作用。

本病的中心環(huán)節(jié)是氣機(jī)失常，臟腑功能失調(diào)，因此以燮理氣機(jī)為治則，輔以清熱利濕、軟堅(jiān)散結(jié)。方選劉華寶教授自創(chuàng)肝硬化1號(hào)方進(jìn)行加減化裁，方中柴胡歸肝膽經(jīng)，功擅疏肝解郁、升舉陽(yáng)氣，可使郁遏之陽(yáng)氣暢達(dá)全身，滯留全身之陰氣散于無形，且其能升厥陰乙木之氣，能解三焦之結(jié)氣，推陳致新；黃芩苦寒入膽經(jīng)，苦能降能泄，可降泄清熱，治自里達(dá)外之熱，能降少陽(yáng)甲木之氣，使氣不亢，其協(xié)柴胡更可清氣分郁結(jié)之熱；二藥相伍，柴胡使清陽(yáng)之氣升，黃芩使?jié)彡幹畾饨?, 升降之中，相輔相成，其意即燮理陰陽(yáng)、調(diào)理樞機(jī)。藿香、佩蘭、連翹清熱利濕，滑石、車前子清熱利尿，導(dǎo)濕熱之邪從小便而去；防風(fēng)、蒺藜平肝疏肝，既能升清陽(yáng)，又可防升發(fā)太過，且防風(fēng)能祛風(fēng)勝濕，使?jié)衽c熱不相博結(jié)，則其勢(shì)必孤；鱉甲、土鱉蟲可破血消徵，蟲類藥物，尤擅走竄；三棱、莪術(shù)為化瘀重劑，功可破血消瘀；青皮既能破氣，又能行氣，以上同用，既能行氣分之滯，又能破血分之瘀；垂盆草、雞骨草清熱利濕、五味子固澀生津，收利之間，使?jié)駸嶂熬従彾ザ粋?；白術(shù)、西洋參健脾益氣，培土中州。僵蠶辛咸性平，能生清散火、清熱解郁，蟬蛻疏風(fēng)清熱，二味皆是升浮之品，純走氣分，用此旨在升發(fā)三焦清陽(yáng)之氣；姜黃行氣活血，大黃泄熱逐瘀，二味苦寒沉降，既走氣分，又走血分；四藥同用，僵蠶、蟬蛻升陽(yáng)中之清陽(yáng)，姜黃、大黃降陰中之濁陰，使內(nèi)外通和而雜氣之流毒頓消

?，F(xiàn)代藥理研究顯示，垂盆草中的水溶性總苷和總黃酮可通過抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)從而達(dá)到降酶作用，抑制炎性滲出，修復(fù)受損肝細(xì)胞

；五味子中所含木脂素類化合物可通過保護(hù)生物膜的結(jié)構(gòu)和功能達(dá)到降酶作用

；雞骨草可以清除體內(nèi)自由基，具有對(duì)抗病毒、保護(hù)肝細(xì)胞，降酶的作用。全方共奏燮理氣機(jī)、清熱利濕、軟肝散結(jié)之功?；颊叨\時(shí)復(fù)查肝功能正常，睡眠欠佳，故去雞骨草、垂盆草、五味子而加菖蒲、遠(yuǎn)志等安神之品，三診時(shí)飲食、睡眠均可，而口中有異味，故重用藿香、佩蘭等芳香化濁之品，四診復(fù)查腹部B超未見肝硬化征象，但恐病勢(shì)反復(fù)，故繼續(xù)予前方以鞏固療效。

3 討論

患者既往乙型肝炎“小三陽(yáng)”病史8年，HBV DNA陽(yáng)性，未規(guī)律口服抗病毒藥物治療，于西南醫(yī)院檢查提示肝硬化，故本病乙型肝炎肝硬化診斷明確。劉教授認(rèn)為，該患者感受濕熱疫毒(乙型肝炎病毒)，濕熱熏蒸，循膽經(jīng)上泛，則出現(xiàn)口苦，口干；濕性粘滯，易阻氣機(jī)，濕熱阻滯氣機(jī)，氣機(jī)不暢，進(jìn)而導(dǎo)致血瘀，肝絡(luò)受阻，故出現(xiàn)脅下疼痛；“見肝之病，知肝傳脾”，肝臟功能受損，傳之于脾，脾胃功能運(yùn)化失常，不能運(yùn)化水谷精微，故出現(xiàn)食欲不振，乏力；水谷精微無以充養(yǎng)臟腑，因而出現(xiàn)肝臟失養(yǎng)。

3.2 燮理氣機(jī)，應(yīng)重視少陽(yáng)三焦 肝主疏泄，其中心環(huán)節(jié)是調(diào)暢氣機(jī)，而調(diào)暢氣機(jī)又主要表現(xiàn)在調(diào)暢血和津液的運(yùn)行輸布，氣能推動(dòng)血液在機(jī)體內(nèi)正常運(yùn)動(dòng)，正如《血證論.陰陽(yáng)水火氣血論》云“運(yùn)血者，即是氣”，氣行則血行，氣滯則血滯，可以說氣機(jī)調(diào)暢是血液得以運(yùn)行的基本保障。氣機(jī)者，總不外乎升降出入四種形式，《素問.六微旨大論》云：“出入廢則神機(jī)化滅，升降熄則氣立孤危，故非出入則無以生長(zhǎng)壯老已，非升降則無以生長(zhǎng)化收藏，是以升降出入，無器不有”，肝膽屬少陽(yáng)三焦，何為少陽(yáng)？少陽(yáng)者，半表半里也，為氣機(jī)升降之樞紐，足厥陰肝經(jīng)起于足趾而上達(dá)巔頂，是以肝氣以動(dòng)為主，以升為健，肝臟痹阻不通，自然影響到樞機(jī)的調(diào)控；三焦者，內(nèi)通臟腑，外通形體，通行諸氣；《難經(jīng)》云：“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也”，體內(nèi)氣機(jī)的運(yùn)行，水谷精微的輸布，皆是以三焦為通路，肝氣升發(fā)，肺氣下降，以三焦為通路，保證臟腑正常功能，若肝氣升發(fā)功能失常，則臟腑機(jī)能受損，正如《素問.舉痛論》中云：“余知百病生于氣也”。因此，燮理氣機(jī)，實(shí)際上就是重視少陽(yáng)的樞紐作用，同時(shí)不忘三焦通行諸氣，在肝硬化的治療過程中，燮理氣機(jī)應(yīng)當(dāng)貫穿始終。

當(dāng)樁體被上拔的瞬間，樁體因周圍射流與底緣之間出現(xiàn)空隙，空隙無法及時(shí)補(bǔ)氣，此時(shí)易產(chǎn)生負(fù)壓，會(huì)使樁體底緣處的水壓力脈動(dòng)性增強(qiáng)，產(chǎn)生下吸力。樁底下吸力參照《水利水電工程鋼閘門設(shè)計(jì)規(guī)范》（SL 74—95）中，閘門底緣部分的平均下吸強(qiáng)度20 kN/m2計(jì)算，則樁底下吸力P為4 kN。

3.3 組方用藥，不忘肝為氣治(制) 肝硬化的發(fā)生發(fā)展，總與氣相關(guān)，由于肝臟自身功能的特殊性，肝氣疏發(fā)以調(diào)控其他臟腑的新陳代謝，同時(shí)，肝臟本身作為五臟之一，又接受來自自身之氣的調(diào)節(jié)。劉華寶教授在充分體會(huì)肝臟的生理特性與功能以及結(jié)合現(xiàn)代理論研究的基礎(chǔ)上提出：肝為氣之治(制)

，即全身氣機(jī)受肝臟的制約與調(diào)控，通過調(diào)理肝氣以暢達(dá)全身氣機(jī)。有研究表明，有形三焦實(shí)際上就是由人體內(nèi)的膜和腠理組成，二者異名而同類也，故而將三焦歸屬于肝系，肝主筋，膜為筋之外延，換言之，也就是肝可決定三焦之氣的運(yùn)行，三焦是人體內(nèi)最大的臟腑，又名孤腑，因此，劉師提出肝為氣之治(制)的重大論斷，以指導(dǎo)臨床用藥?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝硬化是體內(nèi)微小血管血供不足，導(dǎo)致血液內(nèi)運(yùn)行的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不能到達(dá)肝臟，失其濡養(yǎng)作用，進(jìn)而導(dǎo)致肝臟壞死、硬化，微小血管可以和中醫(yī)基礎(chǔ)理論上的肝之筋膜相聯(lián)系，微小血管發(fā)生病變，實(shí)際上也就是三焦病變，二者互為影響。因此，劉華寶教授強(qiáng)調(diào)，在乙型肝炎肝硬化的組方思路中，不忘肝為氣治(制)的本質(zhì)，同時(shí)運(yùn)用清熱利濕、軟堅(jiān)散結(jié)，顧護(hù)中州的思想，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，予以抗病毒、抗炎、保肝的治療，衷中參西，如此方能事半功倍，以達(dá)上工之效。

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