呂文良談“和其不和”治療肝積*

原發(fā)性肝癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，死亡率高。具有起病隱匿、發(fā)展迅速、惡性程度高、治療難度大、預后差等臨床特點。我國為世界肝癌高發(fā)區(qū)域，每年約有38.3萬人死于原發(fā)性肝癌

，5年相對生存率僅為12.1%

，嚴重威脅人民生命健康。祖國醫(yī)學典籍中并未發(fā)現(xiàn)肝癌的病名診斷，多以其癥狀或病機來命名，肝癌多歸屬于于中醫(yī)“肝積”“積證”“積聚”等疾病范疇。多篇文獻報道，無論在肝癌的早期-腫瘤術(shù)后恢復期、中期-綜合治療后的帶瘤生存期或晚期-姑息治療期，中醫(yī)藥在全程干預和個體化治療方面均體現(xiàn)出了獨特優(yōu)勢

。

呂文良教授是國家中醫(yī)藥管理局“十二五”肝病重點?？曝撠熑思皩W術(shù)帶頭人，北京市名中醫(yī)，師從首都國醫(yī)名師姚乃禮教授，治學嚴謹，醫(yī)術(shù)精湛，從事肝癌的中醫(yī)藥防治臨床診療工作30余年，擅長運用“和其不和”理論治療肝積，現(xiàn)將其學術(shù)思想總結(jié)如下：

按照國務院《關(guān)于推動創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展打造“雙創(chuàng)”升級版的意見》(國發(fā)〔2018〕32號)要求，“把創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)教育和實踐課程納入高校必修課體系”。成都工貿(mào)職業(yè)技術(shù)學院將創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)必修課的教學管理下放到系部層面，在不改變課時總量的前提下，系部能根據(jù)專業(yè)特色，自主制定創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)課程必修課的教學標準。目前，電氣工程及自動化系開設4學期總計32課時的創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)必修課。課程負責人同時是創(chuàng)客空間的負責人，這樣能結(jié)合創(chuàng)客空間運行管理，并根據(jù)院系專業(yè)大類特點，制定更加符合專業(yè)才人培養(yǎng)方案的教學標準。

1 “和其不和”理論源流

“和法”理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其中“和”主要是指五臟六腑的生理機能、氣血陰陽的和諧正常，并不是指一種具體的治療方法

，如“血和則經(jīng)脈流行”“衛(wèi)氣和……腠理致密矣”“志意和……則五藏不受邪矣”等都闡明了“和”則無害?！秲?nèi)經(jīng)》中雖沒有明確提出“和法”二字，但其思想內(nèi)涵表現(xiàn)在調(diào)和表里、臟腑、氣血、陰陽、營衛(wèi)、經(jīng)絡、情志等諸多方面，突出治療疾病以“和”為先導思想，實現(xiàn)身體的“自和”“調(diào)和”“平和”，為后世“和法”的形成奠定了堅實的理論基礎(chǔ)。

《傷寒論》、《金匱要略》汲取了《內(nèi)經(jīng)》中“和”的思想并進一步完善、充實，張仲景依此提出了“和胃氣”“和解其外”“和其榮衛(wèi)”“溫藥和之”等“和”的治法并創(chuàng)立了調(diào)和陰陽、調(diào)和寒熱、調(diào)和肝脾、補瀉兼施等系列方劑，如桂枝湯、小柴胡湯、半夏瀉心湯等，仲景先師倡導“陰陽自和”則疾病可愈

。

河道在橫向上應考慮河流斷面的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性和生態(tài)平衡，主要從河道底質(zhì)、生態(tài)護坡以及緩沖帶等方面進行生態(tài)建設。

2.1 氣血不和 肝臟性疏泄，主藏血，氣順血和是癌毒不能加害的必要條件。《素問·五運行大論》云：“從其氣則和，違其氣則病”，《醫(yī)碥·郁》云：“郁而不舒，則皆肝木之病矣?！被颊吒螝馐?，氣機郁滯，病在氣分，可見脅痛，腹部包塊聚散不定，腹部脹滿不適，悶悶不樂，善太息等；氣機怫郁，日久肝絡瘀滯，氣血搏結(jié)，聚積成癥，患者可見局部腫塊或癥積，疼痛位置固定，痛如針刺，按之加重，腹壁靜脈曲張，肝掌、蜘蛛痣、青筋暴露或出血，舌質(zhì)紫暗，脈細澀等；瘀血日久，耗氣傷血，抗積無力，癌毒流竄，臨床呈現(xiàn)肝癌多部位轉(zhuǎn)移之征象；《諸病源候論》云：“血瘀在內(nèi)，則時時體熱而發(fā)黃”，《張氏醫(yī)通》言：“諸黃不無瘀血阻滯也”，瘀血內(nèi)停，膽汁不循常道或外溢肌膚，可引起小便黃、皮膚鞏膜黃染等表現(xiàn)

?！妒備洝吩唬骸皻庋餍胁皇涑?，則形體和平，無或余贅。及郁結(jié)壅塞，則乘虛投隙，瘤所以生?！睔獠】蓚∫嗫蓚麣?，氣血相互為患貫穿于肝積發(fā)生、發(fā)展、變化、轉(zhuǎn)歸的始終。

明代張景岳是第一個系統(tǒng)論述“和法”的醫(yī)家并將“和法”的內(nèi)涵進行了擴展，《景岳全書·新方八略引》曰：“和方之制，和其不和者也”，張景岳認為“和法”是通過辨證來糾正“不和”的病理狀態(tài)，達到“臟腑平和”的目的，同時提出了“凡病兼虛者，補而和之；兼滯者，行而和之；兼寒者，溫而和之；兼熱者，涼而和之”等具體“和其不和”之法

，強調(diào)臨證時病癥變化多端，單一的治療方式恐難以奏效，需多法組方才可靈活應變。

2.2 體用不和 足厥陰肝為陰陽之樞，體陰用陽，體用二者，互根互用，對立制約?！夺t(yī)源·臟腑體用相資說》載：“人身五官百骸，有表里則有陰陽，有陰陽則有體用，以陽為體者則以陰為用，以陰為體者則以陽為用”?！绑w”是靜態(tài)的、凝集的，即為肝臟的本體，故為體陰；“用”是運動的、變化的，即是肝臟的功能，是為用陽。肝用陽，為剛臟，性喜條達，惡抑郁，主升主動，陽病多實，易失制而病

，臨床常見肝風易動，肝氣易逆，肝陽易亢，出現(xiàn)眩暈面赤，煩躁易怒，頭痛耳鳴、肢麻抽搐，甚至卒倒昏厥等癥。肝體陰，肝臟位置偏下焦，主藏血，血屬陰，陰病多虛，易損而難生，臨床常見肝陰、肝血等有形之質(zhì)的虛損，肝陰、肝血失于濡養(yǎng)，出現(xiàn)肢體麻木，關(guān)節(jié)拘急不利，手足震顫，爪甲不榮，視物模糊，虛煩多夢，易驚善恐，眼目暗黃等表現(xiàn)。體病及用、用病涉體，體用失調(diào)，陰陽不和，變證叢生。體陰不足引起用陽的亢進，陰不斂陽，神明受擾，臨床上肝性腦病患者可呈現(xiàn)神志不清、焦躁不安、妄言妄為等病理狀態(tài)；用陽的亢進亦可致體陰的病變，津血內(nèi)停，濁陰不散，痰瘀互結(jié)，遂積聚為肝積；體用不和，太過或不及，互病相悖，均可為患。

2 呂文良教授對肝積病機的認識

“嗯，我先簡單講講基本的術(shù)語，你懂了這個，再看那個表就明白了?！崩腺Z耐心地當起了孟導古錢幣的啟蒙老師，“古代人鑄幣各個朝代雖然略有差異，但是有些規(guī)律是大同小異的。你看你的錢里不是有大有小嗎？這是古代用來區(qū)分面額大小的一種手段。雖然……”

清代程國彭總結(jié)各代醫(yī)家關(guān)于“和法”的論述

，在《醫(yī)學心悟》中首次提出“汗、吐、下、消、和、清、溫、補八法”，并將“和法”納入八法之中，提出“和之義則一，而和之法變化無窮焉”，言明和法的多樣性。清代“和”法的應用范圍已由傷寒病發(fā)展至溫熱病、內(nèi)傷雜病等。

“和法”理論源自于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，成熟于仲景，張景岳拓展至“和其不和”，多法合用，明清時期“和法”的內(nèi)涵與外延更加寬廣。

呂教授認為肝積由氣血、體用、臟腑“不和”所致。風木之肝，性疏泄、主藏血，體陰用陽，是肝臟獨具的生理特性

。肝木郁悖，血行滯阻，體用失責，病氣傳變于脾，中焦受邪，脾失健運，氣血無以生，水濕無以化，后天失養(yǎng)則變證叢生，病久累及先天之本，腎精不足，水不生木，子盜母氣，病變累及肝、脾、腎三臟，致氣滯、血瘀、水濕并蓄，病性虛實夾雜，膠著難除，遷延反復。

呂教授認為肝積病機錯綜復雜，變化多端，單一治法恐難以湊效，主張運用“和”法使肝積“不和”的臟腑、體用、氣血等復雜證候歸于平和，正和則邪氣不能相害。

2.4 母子不和 張景岳《質(zhì)疑錄》云：“腎者，肝之母；肝者，腎之子?！端貑枴の暹\行大論》曰：“腎生髓，髓生肝”，《醫(yī)宗必讀》曰：“乙癸同源，肝腎同治”，肝腎同居下焦，肝主藏血，腎主藏精，精血互資互化，息息相關(guān)。生理上，肝木得腎水之滋養(yǎng)則榮，失之則萎；病理上，肝子腎母，母子共患，一臟失防，另一臟亦會被殃及；肝失疏泄，血行受阻，氣滯血瘀，橫逆乘脾，脾虛濕盛，肝脾病久，終累及腎，氣滯、血瘀、水濕錯雜為患，阻于肝臟而成肝積；水不涵木，肝之疏泄失常，導致氣血津液輸布異常，形成血瘀、痰濕等病理產(chǎn)物，留滯全身，諸恙皆現(xiàn)，臨床可見癃閉、關(guān)格等??；子病及母，腎之開合不利，水津失布，內(nèi)聚胸腹，外溢肌膚，心腹脹滿，一身悉腫，邪盛正虛，陰陽既損，臨床可見水腫、腹水等癥。

3 “和其不和”在肝積中的運用

2.3 木土不和 風木之肝，為五臟之賊，百病之長，傳其所勝，易克脾土，脾虛運華失常，痰濕內(nèi)生，血行不暢，痰阻血瘀，結(jié)于脅下, 漸成積癥，《醫(yī)學入門》云：“五積六聚皆屬脾”；肝木橫逆乘脾土，后天稟賦乏源，正不抵邪，癌毒攻內(nèi)，加重惡疾；《素問·至真要大論》云：“諸濕腫滿，皆屬于脾”，中州壅滯，脾胃失健，清陽不升，濁陰不降，脾虛濕聚，腹部脹大，臨床見腹腔積液等失代償之癥；脾運衰憊，肝積患者常伴見神疲食少，噯氣，腹脹、脅痛、惡心、嘔吐、便溏等木土失和之象；此外，脾土虛弱，統(tǒng)攝無權(quán)，《景岳全書》曰：“蓋脾統(tǒng)血，脾氣虛則不能收攝”，臨床上可見吐血、便血等上消化道出血之癥；出血日久，氣虛血滯，瘀血停蓄，血難歸經(jīng)，臨床患者見出血反復不止?！镀⑽刚摗吩疲骸皟?nèi)傷脾胃，百病由生”，呂教授認為木土不和在肝積患者中一為出現(xiàn)早，二為受累時間長，三可促進肝癌進程。

種子發(fā)芽了，長勢喜人。2017年，王振宇獲得了合肥市第五十中學“科技創(chuàng)新校長獎”、RCJ2017韓國區(qū)比賽冠軍以及RCJ2017中國區(qū)比賽亞軍。“RCJ”是RoboCup Junior的縮寫，即“機器人青少年世界杯”，是RoboCup（機器人世界杯）中的一個分支。而今年，王振宇更是取得了驕人的成績：在RoboCup 2018國際總決賽里，他所在的“鐵榔頭機器人戰(zhàn)隊”獲得了RCJ Rescue Line項目亞軍，而他本人更是獲得了“最佳技術(shù)獎”。

3.1 “和”氣血 肝積者首病氣血不和，呂教授認為治療肝積應順其性，疏肝氣，逐瘀血，使氣血流通，則病可愈，臨證常用膈下逐瘀湯為底方化裁加減，方中桃仁、紅花、丹皮活血逐瘀；當歸、赤芍、川芎養(yǎng)血活血；制香附、枳殼、烏藥、延胡索行氣止痛

；脅肋脹痛甚者，可加沉香、九香蟲、郁金、佛手、川楝子等疏泄氣機而不傷陰之品，使“木郁達之”；血瘀甚者選三七粉、莪術(shù)、炒王不留行等活血以通肝經(jīng)，引藥直達病所，使“瘀者行之”；久瘀不散者常配水蛭、穿山甲、虻蟲、斑蝥等消癥散積。氣血運行無礙，出入有常，正氣漸長，邪氣自消，則沉疴可除。

3.2 “和”體用 呂教授認為體用一源，主張“治肝之法無非治用治體”，肝體陰柔，而肝用陽剛，剛?cè)嵯酀?，不可分割。養(yǎng)肝體者，常用厚味、柔藥、陰藥，臨證選白芍、龜甲、醋鱉甲、生地黃、枸杞子、女貞子、山萸肉、墨旱蓮之類滋肝陰；清肝用者選黃連、黃柏、知母、梔子、野菊花、龍膽草、黃芩、夏枯草等泄肝火；平肝陽者擇代赭石、珍珠母、石決明、紫貝齒、煅牡蠣、煅龍骨等重鎮(zhèn)潛陽；肝性腦病煩躁不安者，呂教授常用二陰煎為底方加減化裁，方中生地、玄參、麥冬滋陰養(yǎng)血；黃連、木通清熱降火；酸棗仁、紫貝齒安神定志。調(diào)燮陰陽，體用不失，損其有余，補其不足，執(zhí)中致和，是為上工。

《睡虎地·語書》簡11：“是以善斥(訴)事情，喜爭書?！?斥，昌母；訴，心母。)另外，死(心)、尸(書)相通(《睡虎地·封診式》簡64)；赦(書)、索(心)相通(《睡虎地·為吏之道》簡22)[6]。

3.3 “和”肝脾 呂教授治療肝積重視五臟生克制化關(guān)系，主張木植于土，木賴土以培之，培土益脾以助化源，既能滋養(yǎng)肝臟，又可強化未病臟腑，杜絕肝病傳變，同時不忘調(diào)肝，臟腑和則諸癥自消。臨證常用逍遙散、柴胡疏肝散、柴芍六君子湯、玉屏風散化裁加減。擇黃芪、紅景天、白術(shù)、淮山藥、炙甘草等益氣補中之品，實脾以達肝；同時喜用砂仁、姜厚樸、陳皮、大腹皮等行氣化痰散結(jié)，使補中有行，行中寓補；佐少許香櫞、青皮、綠萼梅、薄荷等順應肝木條達之性；寒濕中阻者，可加蒼術(shù)、炮附子、炮姜等溫化水濕；伴有大便干結(jié)難排、口氣重者，常辨證加入黃連、黃芩、蒲公英、芒硝等清熱降火通下之藥，但用量宜少，以防寒涼之品損傷脾胃；上消化道出血者，可加仙鶴草、白及、藕節(jié)等收斂止血。

3.4 “和”肝腎 《醫(yī)宗金鑒》言：“東方之木，無虛不可補，補腎即所以補肝。”呂教授提出治療肝積應及早固腎，寓補肝于補腎，補母益子，以防止子病累母。如腰膝酸軟、低熱或五心煩熱、潮熱盜汗、失眠多夢者, 加熟地黃、枸杞子、山茱萸、龜甲等滋補腎陰，運用滋陰藥物時，亦應注意其易滋膩礙胃，常佐砂仁、陳皮、佛手等理氣醒脾，使補而不滯；肢冷畏寒者，加肉蓯蓉、淫羊藿、巴戟天、補骨脂等溫補腎陽；肝癌易伴腹水、雙下肢水腫等，水為陰邪，得陽始化，腎陽得充，陰得陽助方可化氣行水

，臨證多選用真武湯為底方加減化裁，方中附子為君大辛大熱，溫腎助陽，化氣行水；白術(shù)甘苦而溫，健脾燥濕；茯苓甘淡而平，利水滲濕；生姜辛溫，既助附子溫陽散寒，又合苓、術(shù)宣散水濕；白芍酸收，防附子燥熱傷陰，諸藥合用，以治其本；同時配伍黑丑、白丑、防己、椒目等攻逐水飲，消腫利尿，以標本兼治。

4 結(jié)語

“和法”的發(fā)展，是一個概念逐漸具體、理論逐漸完善，內(nèi)涵逐漸豐富的過程，“和其不和”理論踐行了中醫(yī)辨證論治、以平為期的治療原則。呂教授認為肝積病機錯綜復雜，變化多端，單一治法恐難以奏效，應將“和其不和”理論貫穿于肝積治療的始終?！昂推洳缓汀敝械摹安缓汀笔侵父畏e患者肝脾腎功能失常、氣血失調(diào)、體用失責的病機；“和”是指治法，為補正糾偏的綜合治療手段，包括和氣血、和體用、和肝脾、和肝腎。臨癥做到“和其不和、和而有據(jù)”，才能實現(xiàn)長期帶瘤生存，邪不能害地目的。

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