如何診斷接觸性口腔黏膜過敏

金建秋

作者單位：100730 北京，北京醫(yī)院口腔科，國(guó)家老年醫(yī)學(xué)中心，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院老年醫(yī)學(xué)研究院

包括口腔黏膜在內(nèi)的多種過敏原經(jīng)常暴露在口腔中。然而，口腔接觸性病變并不常見，因?yàn)榭谇火つ?duì)刺激和過敏原具有相對(duì)抵抗力，這是由于解剖和生理因素造成的，例如有利于吸收和防止長(zhǎng)期接觸過敏原的高血管化，低濃度的朗格漢斯細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞，以及刺激物和過敏原的稀釋。唾液也緩沖堿性化合物，當(dāng)物質(zhì)與口腔黏膜接觸引起的反應(yīng)由免疫機(jī)制介導(dǎo)時(shí)，它可被同化為過敏性的接觸性皮炎，出現(xiàn)過敏性接觸反應(yīng)。

1 口腔接觸性過敏癥

口腔接觸性過敏癥(oral contact allergies，OCA)不存在單一的病理學(xué)或特定的臨床表現(xiàn)，其癥狀和體征范圍廣泛；常見的基本病變包括：紅斑、水腫、脫皮、水皰形成和潰瘍、白斑樣病變和苔蘚樣反應(yīng)。臨床癥狀通常不如主觀癥狀明顯，患者通常會(huì)經(jīng)歷嚴(yán)重的功能問題，盡管只有輕微的黏膜改變。臨床沒有明顯病變的患者可能會(huì)有燒灼感或感覺異常，而其他患者可能會(huì)因苔蘚樣變或口腔潰瘍而疼痛。

其中一些已經(jīng)確定了過敏源，并且清楚地證明與已知過敏物質(zhì)的關(guān)系。遲發(fā)性超敏反應(yīng)可能是相關(guān)的病因之一。過敏性接觸性口炎是由不同物質(zhì)引起的接觸性過敏反應(yīng)，可引起整個(gè)口腔黏膜的炎癥。病變表現(xiàn)為紅斑、水腫、水皰、大皰、糜爛和潰瘍。口腔調(diào)味品、防腐劑和牙科材料是常見的過敏原。過敏性接觸性唇炎是一種唇部淺表炎癥，可單獨(dú)發(fā)生，也可與口腔炎或口周濕疹有關(guān)。通常由化妝品和衛(wèi)生用品引起的。

2 地圖舌

此病是一種出現(xiàn)在舌背表面的良性疾病，表現(xiàn)為舌苔剝脫，周圍呈黃白色或灰白色，有時(shí)邊界不清。這種疾病的特點(diǎn)是經(jīng)常變化，在一個(gè)區(qū)域恢復(fù)，又在其他區(qū)域出現(xiàn)，因此，它也被稱為移走性舌炎。過敏被認(rèn)為是地圖舌的一個(gè)主要病因，而硫酸鎳是斑貼試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)的最常見物質(zhì)。

3 口腔苔蘚樣變

口腔苔蘚樣變(oral lichenoid reactions，OLR)與口腔扁平苔蘚(oral lichen planus，OLP)臨床和組織學(xué)類似，通常難以區(qū)分。與OLP的特發(fā)性不同，OLR通常與已知的可識(shí)別的刺激因素有關(guān)。OLR的表現(xiàn)與OLP相同，可以是網(wǎng)狀斑塊、丘疹、糜爛或潰瘍。OLR的病因可能是很多物質(zhì)的遲發(fā)性超敏反應(yīng)的臨床結(jié)果，包括抗瘧藥、口服降糖藥、抗高血壓藥和非甾體抗炎藥，以及牙科治療中使用的丙烯酸樹脂和金屬。由于汞的釋放，牙科汞合金一直是誘發(fā)OLR最重要的牙科材料。

4 灼口綜合征

灼口綜合征(burning mouth syndrome，BMS)是一種復(fù)雜的疾病，其特征是口腔黏膜有燒灼感，而沒有任何可見的病變。這種情況由多因素引起，可能與周圍和中樞神經(jīng)病變有關(guān)，還包括接觸過敏原，如牙科材料和合金、化妝品中的過敏性食品、防腐劑。

5 牙科材料

牙科產(chǎn)品可能會(huì)對(duì)牙科從業(yè)者造成急性或慢性問題，出現(xiàn)職業(yè)暴露。主要涉及接觸過敏的金屬牙科合金有硫酸鎳、鉻、汞、鈀和金。其他常用于牙科修復(fù)的材料包括填充物、橋和牙冠，包括(甲基)丙烯酸酯、復(fù)合樹脂和乙烯胺。汞被保存在汞合金中，汞合金是一種牙科合金，用于修復(fù)牙齒已有100多年的歷史。在正常的口腔活動(dòng)(如進(jìn)食、飲水或咀嚼)過程中，汞會(huì)以溶解在唾液中的蒸汽或鹽的形式釋放，釋放量與修復(fù)過程中的汞量成正比。汞合金的其他成分包括銀、錫、銅和微量其他金屬，如鋅。因此，汞合金可在局部引起舌頭和口腔黏膜損傷，如OLR。這種修復(fù)體中所含的游離汞可引起過敏反應(yīng)。

鎳是接觸性皮炎中最重要的金屬之一，在日常生活中的應(yīng)用非常廣泛。牙科常用的含鎳合金釋放的鎳離子可能誘發(fā)OCA。一項(xiàng)研究中，在接受過口腔接觸性病變牙科治療的患者中，硫酸鎳是主要的相關(guān)金屬。相反，在一項(xiàng)涉及30項(xiàng)研究的Meta分析中，使用含鎳合金進(jìn)行正畸治療對(duì)鎳過敏沒有顯著影響。

金是另一種廣泛用于牙科、能引起接觸超敏反應(yīng)的金屬。它主要用于修復(fù)后牙，因?yàn)樵谠摬课?，?qiáng)度比美學(xué)更重要，它是繼鎳之后最常見的過敏原。

鈀對(duì)生物系統(tǒng)也具有毒性和過敏作用。對(duì)鈀過敏幾乎總是發(fā)生在對(duì)鎳敏感的人身上。鈀致敏患者與口腔假牙有關(guān)，出現(xiàn)口干和金屬味。鈀過敏的鑲牙患者可進(jìn)行自我檢查。

樹脂基牙科材料是合成樹脂。更準(zhǔn)確地說，它們是基于聚甲基丙烯酸甲酯的自固化丙烯酸樹脂。這種用于填充或修復(fù)的牙科材料可能會(huì)導(dǎo)致OCA?；颊咧饕憩F(xiàn)為皮膚問題、口腔潰瘍和口腔燒灼感。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)甲基丙烯酸甲酯在牙科使用中對(duì)患者和牙科人員的潛在毒性，并且在體外可以評(píng)估這種牙科材料的細(xì)胞毒性。可觀察到的反應(yīng)有哮喘癥狀、局部神經(jīng)癥狀、刺激性和局部皮膚反應(yīng)。這種類型的接觸性變態(tài)反應(yīng)在患者的發(fā)生率較低，通常只有病例報(bào)告。

6 調(diào)味劑和防腐劑

雖然許多研究調(diào)查了金屬和牙科材料在OCA患者中的作用，但鮮有研究涉及調(diào)味劑和防腐劑。OCA涉及的調(diào)味劑通常用于食品、護(hù)膚品和口腔衛(wèi)生產(chǎn)品，如牙膏和漱口液。最容易引起過敏的調(diào)味品是香水混合物，丁香酚也會(huì)作為單一過敏原。秘魯香脂和肉桂產(chǎn)品也會(huì)引起口腔過敏反應(yīng)。然而，OCA對(duì)肉桂醛的真實(shí)發(fā)病率尚不清楚。這種口腔接觸性過敏是一種罕見的疾病，也稱為肉桂接觸性口炎。其他調(diào)味物質(zhì)，如薄荷醇或薄荷精油，會(huì)引起口腔接觸反應(yīng)?？谇谎缀痛窖子袝r(shí)會(huì)伴有味覺喪失，可能與八角油和用作調(diào)味劑的茴香腦有關(guān)。蜂膠也可用作含片、溶液或噴霧劑、牙膏和漱口水，可引起口腔炎、唇炎和潰瘍。它還可能導(dǎo)致音樂家和弦樂器制造者職業(yè)性接觸過敏。

防腐劑中三種主要的沒食子酸是辛基、丙基和十二烷基，它們主要造成口腔炎，由于攝入沒食子酸含有食物(如面包制品)和使用化妝品出現(xiàn)，特別是口紅。另一種可能引起OCA的防腐劑是苯甲酸。

7 如何診斷

患者的個(gè)人病史有助于進(jìn)行診斷，必要時(shí)需要做病理檢查。在急性和慢性O(shè)CA中，當(dāng)無法確定物質(zhì)的直接原因時(shí)，斑貼試驗(yàn)可以在診斷中發(fā)揮關(guān)鍵作用。然而，斑貼試驗(yàn)可能有幾個(gè)陷阱。事實(shí)上，作為半抗原存在的金屬離子，尤其是口腔黏膜和斑貼試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)制劑中金屬離子濃度的差異，以及培養(yǎng)基pH值的差異，可能會(huì)導(dǎo)致假陽性/陰性反應(yīng)或非特異性刺激反應(yīng)。斑貼試驗(yàn)的另一個(gè)局限性，是難以評(píng)估牙科材料中所含半抗原的臨床相關(guān)性，只有去除牙科材料或避免使用其他接觸劑以及疾病改善，才能證明半抗原的相關(guān)性。綜上所述，多樣的臨床表現(xiàn)、材料和致敏原、斑貼試驗(yàn)結(jié)果難以解釋，斑貼試驗(yàn)陽性半抗原的臨床相關(guān)性評(píng)估是導(dǎo)致OCA診斷和治療困難的主要因素，這需要進(jìn)行跨學(xué)科聯(lián)合診治。