復方甘草酸苷對皮膚斑貼試驗的影響

郭焱 孫曉東 施辛 劉潤秋 經(jīng)晶 陳晶晶 沈悅 俞翠萍 閆志華 陳小建 陳玲玲

215004蘇州大學附屬第二醫(yī)院皮膚科［郭焱（現(xiàn)在江蘇省鹽城市第三人民醫(yī)院皮膚科，224002）、孫曉東（現(xiàn)在河北省唐山市豐南區(qū)婦幼保健院皮膚科）、施辛、劉潤秋（現(xiàn)在江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院皮膚科）、經(jīng)晶、陳晶晶、沈悅、俞翠萍、閆志華（現(xiàn)在蘇州大學附屬第二醫(yī)院高新區(qū)醫(yī)院皮膚科）］；蘇州市立醫(yī)院本部皮膚科（陳小建、陳玲玲）

·論著·

復方甘草酸苷對皮膚斑貼試驗的影響

郭焱 孫曉東 施辛 劉潤秋 經(jīng)晶 陳晶晶 沈悅 俞翠萍 閆志華 陳小建 陳玲玲

215004蘇州大學附屬第二醫(yī)院皮膚科［郭焱（現(xiàn)在江蘇省鹽城市第三人民醫(yī)院皮膚科，224002）、孫曉東（現(xiàn)在河北省唐山市豐南區(qū)婦幼保健院皮膚科）、施辛、劉潤秋（現(xiàn)在江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院皮膚科）、經(jīng)晶、陳晶晶、沈悅、俞翠萍、閆志華（現(xiàn)在蘇州大學附屬第二醫(yī)院高新區(qū)醫(yī)院皮膚科）］；蘇州市立醫(yī)院本部皮膚科（陳小建、陳玲玲）

目的 探討復方甘草酸苷制劑對皮膚斑貼試驗的影響。方法 選取皮膚斑貼試驗鎳陽性（++）或甲醛陽性（++）患者84例，分別給予復方甘草酸苷制劑中劑量干預（復方甘草酸苷片50 mg每天3次）和高劑量干預（復方甘草酸苷片75 mg每天3次）均2周后重復皮膚斑貼試驗以及靜脈途徑干預（復方甘草酸苷注射液，60 ml/d）1周后重復皮膚斑貼試驗。應用SPSS 19.0版軟件進行秩和檢驗，從斑貼試驗定性和反應程度兩個角度分別進行統(tǒng)計學分析。結果 中劑量干預完成研究81例患者，第2次斑貼試驗時，66例++，13例+，2例+++，無陰性結果者。兩次斑貼試驗結果定性無變化；反應程度Z=-2.84，P=0.005，差異有統(tǒng)計學意義。高劑量干預完成研究82例患者，第2次斑貼試驗時，37例++，36例+，9例陰性。兩次斑貼試驗結果：定性Z=-3.000，P=0.003；反應程度Z=-6.247，P=0.000，差異均有統(tǒng)計學意義。靜脈途徑干預完成研究58例患者，第2次斑貼試驗時，12例++，10例+，36例陰性。兩次斑貼試驗結果：定性Z=-6.000，P=0.000；反應程度Z=-6.289，P=0.000，差異均有統(tǒng)計學意義。結論 復方甘草酸苷制劑口服高劑量和靜脈途徑應用時，對皮膚斑貼試驗反應有明顯抑制作用。建議做斑貼試驗前應停此藥2周。

皮炎，接觸性；斑片試驗；鎳；甲醛；復方甘草酸苷

皮膚斑貼試驗是皮膚科重要的輔助檢查手段，常用于尋找皮炎濕疹類皮膚病的變應原。實施皮膚斑貼試驗有許多限制條件，其中包括試驗前2周停服激素，試驗前3天停用抗組胺藥物。以往臨床試驗證實，常規(guī)劑量和高劑量抗組胺藥物對斑貼試驗無影響［1-2］。目前皮膚科臨床使用復方甘草酸苷制劑具有一定的抗炎效果，在斑貼試驗限制條件中［3］未提及復方甘草酸苷制劑是否必須回避。為此，我們設計了不同劑型及劑量的復方甘草酸苷制劑作為干預因子，以期明確其對皮膚斑貼試驗的影響。

對象與方法

1.受試者資料：2012年9月至2015年9月，蘇州大學附屬第二醫(yī)院、蘇州大學附屬第二醫(yī)院高新區(qū)醫(yī)院和蘇州市立醫(yī)院本部三家醫(yī)院皮膚科門診皮膚斑貼試驗鎳陽性（++）或甲醛陽性（++）患者。入選標準：①有皮炎濕疹表現(xiàn)，處于非急性或亞急性狀態(tài)；②對變應原斑貼試劑中鎳或甲醛呈陽性反應；③鎳及甲醛過敏與臨床表現(xiàn)有強烈關聯(lián)。研究方案經(jīng)蘇州大學附屬第二醫(yī)院和蘇州市立醫(yī)院本部醫(yī)學倫理委員會批準，入選患者均簽署知情同意書，共84例患者（鎳陽性者48例、甲醛陽性者36例）入選本研究3次試驗。受試者按就診順序排列，其中男31例，女53例，年齡18～66歲，平均36歲（經(jīng)SPSS 19.0軟件Q-Q圖檢驗年齡呈正態(tài)分布）。根據(jù)國際接觸性皮炎研究小組（international contact dermatitis research group，ICDRG）指南，入選者對鎳或甲醛變應原反應程度分級為++，排除+和+++患者，排除+是因為判讀易產生偏差；排除+++是因為測試局部反應強烈，患者難以接受且與醫(yī)學倫理相悖。排除標準：①有特應性體質患者；②測試部位有紅斑、丘疹、癤腫、糜爛等皮損；③有肝腎功能不全和心臟疾?。虎苡懈什菟彳罩苿┻^敏史；⑤受試前1個月內有系統(tǒng)用激素史；⑥受試前1周內有免疫調節(jié)劑使用史；⑦受試前1個月內有暴曬或接受紫外線照射史。

2.斑貼試驗：第1次斑貼試驗后分別給予：①中劑量干預：復方甘草酸苷片50mg每天3次口服，2周后重復皮膚斑貼試驗；②高劑量干預：復方甘草酸苷片75 mg每天3次口服，2周后重復皮膚斑貼試驗；③靜脈途徑干預：復方甘草酸苷注射液，60 ml/d，1周后重復皮膚斑貼試驗。為避免藥物蓄積作用參照試驗清洗期相關要求，各個劑量劑型干預間隔時間均為2個月。復方甘草酸苷制劑：美能，日本米諾發(fā)源制藥株式會社生產。斑貼試驗變應原由瑞典化學診斷AB公司購入，測試板IQ小室所用材料為惰性聚乙烯材料，按說明書操作。干預后重復斑貼試驗部位在背部脊柱第1次斑貼試驗陽性相對應的另一側進行，48 h后揭下，72 h記錄皮膚反應并進行評估。

斑貼試驗結果判定標準：根據(jù)ICDRG判讀標準來評估皮膚反應程度［3］：-為陰性，±為可疑陽性（輕度紅斑），+為弱陽性（紅斑、浸潤、可有丘疹），++為強陽性（紅斑、浸潤、丘疹、水皰），+++為極強陽性（強烈紅斑、浸潤、大皰）。斑貼試驗結果均由同一技術人員判定。

3.統(tǒng)計學方法：數(shù)據(jù)統(tǒng)計應用SPSS 19.0版軟件，用等級資料量樣本比較的秩和檢驗。①斑貼試驗是否有反應性質改變的定性角度：編秩方法為-轉換為數(shù)值0，+、++、+++統(tǒng)一轉換為數(shù)值1行統(tǒng)計學分析；②斑貼試驗反應程度角度：編秩方法為由-、+、++、+++統(tǒng)一轉換為數(shù)值 0、1、2、3 行統(tǒng)計學分析；③±可疑陽性的處理：擇時重做，如果仍為可疑陽性或以下，記陰性；如果陽性或以上，記陽性，同時相應編秩。統(tǒng)計檢驗采用雙側檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1.完成情況：3例退出中等劑量干預試驗（未按時服藥2例、出差1例）；2例退出高劑量干預試驗（出差1例，未按時服藥1例）；23例受試者不愿參加靜脈途徑干預試驗，3例退出靜脈途徑干預試驗（合并用藥1例、未按時完成用藥2例）。見表1。

表1 斑貼試驗數(shù)據(jù)（例）

2.結果：①完成中劑量干預試驗的81例患者，第2次斑貼試驗時，66例為強陽性（++），13例為弱陽性（+），2例為極強陽性（+++），無陰性結果者。兩次斑貼試驗結果從定性上無陰性結果，故對斑貼試驗無影響；從反應程度角度，經(jīng)過秩和檢驗，Z=-2.840，P=0.005，差異有統(tǒng)計學意義；②完成高劑量干預試驗的82例患者，第2次斑貼試驗時，37例為強陽性（++），36例為弱陽性（+），9例為陰性（-）。兩次斑貼試驗結果：定性 Z=-3.000，P=0.003；反應程度Z=-6.247，P=0.000；差異均有統(tǒng)計學意義；③完成靜脈途徑干預試驗的58例患者，第2次斑貼試驗時，12例為強陽性（++），10例為弱陽性（+），36例為陰性（-）。有兩次斑貼試驗結果：定性Z=-6.000，P=0.000；反應程度 Z=-6.289，P=0.000；差異均有統(tǒng)計學意義。

參考意向性分析原則，推測中途退出的受試者及不愿參加試驗者在第2次斑貼試驗時反應由++強陽性變?yōu)?陰性，納入兩次斑貼試驗結果進行統(tǒng)計，其結果為：①中劑量干預：定性Z=-1.732，P=0.083，差異無統(tǒng)計學意義；反應程度Z=-3.252，P=0.001，差異有統(tǒng)計學意義；②高劑量干預：定性 Z=-3.317，P=0.001；反應程度 Z=-6.333，P=0.000；差異均有統(tǒng)計學意義。靜脈途徑干預：定性角度Z=-7.874，P=0.000；反應程度角度Z=-8.031，P=0.000；差異均有統(tǒng)計學意義。

討 論

斑貼試驗用于Ⅳ型變態(tài)反應的病因診斷，是協(xié)助診斷變應性接觸性皮炎（allergic contact dermatitis,ACD）、查找確定接觸變應原的經(jīng)典試驗。在可能影響斑貼試驗的藥物中，既往我們的研究已顯示，常規(guī)劑量氯雷他定對硫酸鎳陽性皮膚斑貼試驗反應程度無抑制作用［1］，雙倍劑量地氯雷他定對皮膚斑貼試驗陽性等級結果無影響［2］，并進一步驗證了白三烯受體拮抗劑孟魯司特對甲醛陽性皮膚斑貼試驗反應無抑制作用［4］，也對常規(guī)篩查系列皮膚斑貼試驗反應無抑制作用［5］。由于在斑貼試驗臨床應用專家共識［3］中并未提到在臨床上廣泛應用于治療皮炎濕疹類皮膚病的復方甘草酸苷制劑，因此我們設計了不同劑量及劑型的復方甘草酸苷制劑作為干預因子，觀察對皮膚斑貼試驗的影響。有研究［6］指出，ACD斑貼試驗檢出陽性抗原比例最多的為硫酸鎳［7］，可高達20.1%陽性率，同時甲醛為9.7%陽性率，故本研究選擇硫酸鎳和甲醛作為斑貼試驗變應原。

在本研究結果中，復方甘草酸苷中等劑量干預試驗從定性角度因未出現(xiàn)陰性結果者，故對斑貼試驗結果無影響；但對斑貼試驗反應程度有一定影響，能改變（減弱）斑貼試驗的反應程度（P＜0.01）。在高劑量干預和靜脈途徑干預試驗的復方甘草酸苷制劑從定性角度均出現(xiàn)數(shù)例陰性改變，能顯著抑制斑貼試驗（均P＜0.01），從反應程度均能顯著改變（減弱）斑貼試驗的反應程度（均P＜0.01）。為了避免中途退出者對結果造成可能的選擇性統(tǒng)計偏差，本研究參考意向性分析原則，所有進入干預的患者都作為臨床試驗的一部分，不管是否完成研究；推定中途退出的受試者在第2次斑貼試驗時反應程度由++變?yōu)殛幮栽龠M行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)各組結論沒有改變。

推測其原因：甘草酸苷及代謝產物11β-甘草次酸的化學結構與激素的結構非常類似［8］，對人體的激素代謝酶11β-羥基類固醇脫氫酶有強的競爭性抑制作用［9］，能競爭性與之結合從而減緩激素的代謝速度，使內源性激素含量增加、作用增強，故用于治療皮炎濕疹類疾病。其次，ACD因皮膚反復接觸過敏原而產生由T淋巴細胞介導的遲發(fā)型變態(tài)反應性炎癥，有樹突細胞、朗格漢斯細胞、CD4+Th1和CD8+TCL 等效應性 T 細胞［10］、CD4+CD25+Foxp3+調節(jié)性T細胞參與。研究［11-12］顯示在這些過程中，復方甘草酸苷除發(fā)揮糖皮質激素樣作用，還能上調樹突細胞的CD40、CD86和MHCⅡ表達，從而增強樹突細胞的抗原提呈能力［11］；調節(jié)Th1/Th2類細胞因子比例［12］。增加 γ 干擾素和 IL-10、減少 IL-4；增強CD4+CD25+Foxp3+的作用；增強Th1效應細胞反應能力，在多個環(huán)節(jié)均能針對Th1型免疫反應為主導的ACD發(fā)揮抗炎作用，尤其是大劑量和靜脈應用針對鎳陽性（++）或甲醛陽性（++）誘發(fā)的ACD表現(xiàn)出一定療效。本研究提示，復方甘草酸苷類藥物患者做斑貼試驗前應參照激素停藥方法（因其藥代動力學為非線性的［9］，建議停藥 >2周），嚴格停藥之后再進行相關斑貼試驗。

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Effect of compound glycyrrhizin on skin patch test results

Guo Yan,Sun Xiaodong,Shi Xin,Liu Runqiu,Jing Jing,Chen Jingjing,Shen Yue,Yu Cuiping,Yan Zhihua,Chen Xiaojian,Chen Lingling

Department of Dermatology,Second Affiliated Hospital of Soochow University,Suzhou 215004,China（Guo Y［current affiliation:Department of Dermatology,Yancheng Third People′s Hospital,Yancheng 350001,Jiangsu,China］,Sun XD［current affiliation:Department of Dermatology,Fengnan District Maternal and Child Health Care Hospital of Tangshan City,Tangshan 063300,Hebei,China］,Shi Xin,Liu RQ ［current affiliation:Department of Dermatology,First People′s Hospital of Yancheng City,Yancheng 224005,Jiangsu,China］,Jing J,Chen JJ,Shen Y,Yu CP,Yan ZH［current affiliation:Department of Dermatology,High-Tech Zone Hospital,Second Affiliated Hospital of Soochow University,Suzhou 215151,China］）;Department of Dermatology,Suzhou Municipal Hospital,Suzhou 215006,China （Chen XJ,Chen LL）

Objective To evaluate the effect of compound glycyrrhizin on skin patch test results.Methods A total of 84 patients who showed moderate positive（++）patch test reactions to nickel or formaldehyde were enrolled into this study.After the baseline patch tests,patients administrated 50 mg of compound glycyrrhizin tablets thrice a day for 2 weeks（middle-dose compound glycyrrhizin intervention）,then 70 mg of compound glycyrrhizin tablets thrice a day for 2 weeks （high-dose compound glycyrrhizin intervention）,and finally

intravenous injection of compound glycyrrhizin 60 ml once a day for 1 week （intravenous injection intervention）.Skin patch tests were conducted after each intervention.The results of skin patch tests were evaluated qualitatively and quantitatively.Statistical analysis was carried out by using the Wilcoxon rank sum test with the SPSS 19.0 software.Results Totally,81 patients completed the middledose compound glycyrrhizin intervention trial,of whom,66 were moderate positive （++）,13 mild positive （+）,and 2 strong positive（+++）for skin patch tests following the trial,and no patient was negative.Significant differences were observed in the degree of reactivity （Z=-2.84,P=0.005）,but not in qualitative results between the baseline and first post-intervention SPTs.Among 82 patients who completed the high-dose compound glycyrrhizin intervention,37 were moderate positive （++）,36 mild positive （+）,and 9 negative for the second post-intervention skin patch tests,with significant differences in qualitative results （Z=-3.000,P=0.003）and degree of reactivity （Z=-6.247,P=0.000）between the baseline and second post-intervention SPTs.Finally,58 patients completed the intravenous injection intervention,of whom,12 were moderate positive （++）,10 mild positive （+）,and 36 negative for the post-intervention patchtests,withsignificantdifferencesinqualitative results（Z=-6.000,P=0.000）and the degree of reactivity（Z=-6.289,P=0.000）between the baseline and third post-intervention SPTs.Conclusion Both high-dose oral compound glycyrrhizin and intravenous compound glycyrrhizin could evidently suppress skin patch test reactions,and compound glycyrrhizin is recommended to be withdrawn 2 weeks before skin patch tests.

Dermatitis,contact;Patch tests;Nickel;Formaldehyde;Compound glycyrrhizin

s:Shi Xin,Email:shx9@163.com;Chen Lingling,Email:chenlingling031@126.com

施辛，Email：shx9@163.com；陳玲玲，Email：chenlingling031@126.com

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2016.06.009

蘇州市科教興衛(wèi)青年基金（KJXW2011024）；鹽城市醫(yī)學科技發(fā)展計劃項目（YK2015026）

Fund programs:Suzhou City′s Municipal Youth Fund of Science and Education （KJXW2011024）;Yancheng Municipal Medical Science Development Program（YK2015026）

2015-11-27）

（本文編輯：吳曉初）