T細(xì)胞在系統(tǒng)性硬化癥的作用

丁汀汀，于震，梁鈺穎，溫鴻雁

基于表面分子表達(dá)不同，T細(xì)胞可分為CD4T細(xì)胞和CD8T細(xì)胞，基于細(xì)胞功能的不同，T細(xì)胞細(xì)分為自然殺傷T(natural killer T cells，NKT)細(xì)胞、CD8細(xì)胞毒性T(cytotoxic T lymphocyte，CTL)細(xì)胞、調(diào)節(jié)性T(regulatory T cell，Treg)細(xì)胞、和T輔助(helper T cell，Th)細(xì)胞等。原始CD4T細(xì)胞經(jīng)過抗原刺激后至少可分化為五類被明確定義的T細(xì)胞亞群，包括Th1、Th2、濾泡輔助T細(xì)胞(follicular helper T cell，Tfh)、Th17和Treg細(xì)胞，近期一些研究報(bào)告了新的CD4T細(xì)胞亞群，包括Th9和Th22細(xì)胞，以及他們在SSc患者的外周血、血清和皮膚病變中各自的細(xì)胞因子。有研究表明CD8T細(xì)胞系統(tǒng)性硬化癥(systemic sclerosis，SSc)的發(fā)生、發(fā)展中也起到重要作用，其中CD8CD28T、CD8Treg細(xì)胞均介導(dǎo)異常免疫反應(yīng)。SSc傳統(tǒng)治療藥物以糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑及血管活性藥物為主，其長期使用產(chǎn)生的不良反應(yīng)使人們期望有更精準(zhǔn)的治療藥物。本文回顧近期有關(guān)T細(xì)胞亞群失調(diào)及其細(xì)胞因子產(chǎn)生的效應(yīng)功能異常對SSc發(fā)病機(jī)制的影響的相關(guān)文獻(xiàn)，以尋求SSc的潛在治療靶點(diǎn)。

1 系統(tǒng)性硬化癥與CD4+T細(xì)胞

1.1 系統(tǒng)性硬化癥與Th1/Th2細(xì)胞

炎癥是導(dǎo)致纖維化的主要步驟之一，但促炎細(xì)胞因子不一定促纖維化。Th1細(xì)胞以分泌干擾素(IFN)-γ為特征，參與宿主對細(xì)胞內(nèi)病原體的防御。白細(xì)胞介素(IL)- 12誘導(dǎo)幼稚CD4T細(xì)胞分化為Th1細(xì)胞以產(chǎn)生IFN-γ。IFN-γ抑制成纖維細(xì)胞誘導(dǎo)的膠原合成并減輕纖維化，因此，Th1細(xì)胞具有抗纖維化作用。Th2細(xì)胞主要產(chǎn)生標(biāo)志性細(xì)胞因子IL- 4、IL- 5和IL- 13等，其與嗜酸性粒細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、2型先天淋巴細(xì)胞(ILC2)共同參與2型免疫誘導(dǎo)的纖維化病理過程。正常情況下Th1細(xì)胞與Th2細(xì)胞之間存在著平衡，這種平衡的破壞與多種疾病的發(fā)生發(fā)展有關(guān)。Shah等研究表明早期重度SSc患者外周血CD4T細(xì)胞表型更偏向于Th2，且淋巴細(xì)胞亞群的差異由疾病本身引起，與免疫抑制劑(DMARDs)的使用無關(guān)。SSc為Th2細(xì)胞介導(dǎo)的疾病，Th1細(xì)胞及其分泌的細(xì)胞因子在其發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮抗纖維化功能，同時(shí)，Th2細(xì)胞及其分泌的細(xì)胞因子可以改變與Th1相關(guān)的IFN-γ表達(dá)水平。此外，IL- 13是纖維化的必需細(xì)胞因子，其參與炎癥階段，介導(dǎo) T 細(xì)胞和成纖維細(xì)胞之間的相互作用，有助于SSc從炎癥階段過渡到纖維化階段，并促進(jìn)受累器官持續(xù)纖維化。然而IL- 13不是單純的Th2細(xì)胞因子，它也可以由Th1、Th17等細(xì)胞產(chǎn)生，并作用于多種細(xì)胞。IL- 13通過與IL- 13Rα2受體結(jié)合誘導(dǎo)轉(zhuǎn)化生長因子-β1的產(chǎn)生，進(jìn)而影響Th1/Th2細(xì)胞之間的平衡，因此是治療SSc的潛在靶點(diǎn)之一。IL- 31是IL- 6族細(xì)胞因子，有研究發(fā)現(xiàn)SSc患者血清IL- 31水平與皮膚和肺纖維化的嚴(yán)重程度以及血清IL- 4、IL- 6和IL- 13水平呈正相關(guān)，這表明IL- 31與SSc中的纖維化和Th2免疫反應(yīng)有關(guān)，因此IL- 31也可能是SSc的潛在治療靶點(diǎn)。

1.2 系統(tǒng)性硬化癥與Th17細(xì)胞

Th17細(xì)胞主要分泌IL- 17族細(xì)胞因子，IL- 17A 是其標(biāo)志性細(xì)胞因子，RORγt是其特異性的轉(zhuǎn)錄因子。有研究發(fā)現(xiàn)SSc患者和SSc小鼠模型的外周血Th17細(xì)胞數(shù)量及血清中IL- 17水平顯著增加，同時(shí)SSc患者T細(xì)胞與自體皮膚成纖維細(xì)胞共培養(yǎng)物中IL- 17A水平增加，表明Th17細(xì)胞和IL- 17在SSc發(fā)病過程中發(fā)揮一定的作用。IL- 17是公認(rèn)的促炎因子，Th17細(xì)胞和IL- 17通過誘導(dǎo)細(xì)胞因子(如IL- 6、IL- 8)、趨化因子(如CCL2)、基質(zhì)金屬蛋白酶的產(chǎn)生和基質(zhì)細(xì)胞粘附分子的表達(dá)來參與和放大炎癥反應(yīng)。但最新研究顯示IL- 17A在系統(tǒng)性硬化癥患者T細(xì)胞與自體皮膚成纖維細(xì)胞共培養(yǎng)物中可能發(fā)揮抗纖維化和促凋亡作用。IL- 17A一方面具有明顯的促炎活性，另一方面可能具有抗纖維化的能力，在SSc發(fā)展過程中的作用是復(fù)雜的，所以中和IL- 17對治療SSc是否有益仍無定論。

SSc患者外周血Th17細(xì)胞比例上升在多項(xiàng)研究中得到了證實(shí)，但在其中哪個亞群上升比例更為明顯的報(bào)道較少，Gabsi等對50例SSc患者的血清游離CD146及CD146Th17細(xì)胞進(jìn)行研究，首次提出SSc患者Th17細(xì)胞上升部分中CD146Th17細(xì)胞所占比例更高。SSc患者中血清游離CD146和IL- 17A的水平較正常對照組升高，且兩者之間呈正相關(guān)，表明血清游離CD146影響IL- 17A介導(dǎo)的炎癥和纖維化的平衡，同時(shí)SSc患者CD146Th17細(xì)胞數(shù)量增加與肺纖維化呈負(fù)相關(guān)，因此CD146Th17細(xì)胞可能是SSc適應(yīng)性免疫應(yīng)答的新組成部分，并可能成為潛在的治療靶點(diǎn)。

1.3 系統(tǒng)性硬化癥與Treg細(xì)胞

Treg細(xì)胞特征性表面標(biāo)志物為CD25分子(IL- 2受體的α鏈)，其他主要標(biāo)志物有表面抗體CD3、CD127(IL- 7受體α鏈)、CD45RA及核內(nèi)抗體Foxp3等。目前CD4Treg細(xì)胞多以CD4CD25、CD4CD25Foxp3、CD4CD25CD127標(biāo)記。近期研究在系統(tǒng)性硬化癥患者外周血Treg細(xì)胞變化情況上仍存在分歧(表1)。部分研究對于分歧產(chǎn)生的可能原因進(jìn)行了闡述，認(rèn)為實(shí)驗(yàn)結(jié)果的不同可能與疾病的分期、分型、活動情況、治療藥物的影響、Treg細(xì)胞標(biāo)記方式及納入研究的標(biāo)本量有關(guān)。Krasimirova等的研究將SSc患者分別按活動情況、分型、分期進(jìn)行分組，發(fā)現(xiàn)疾病的分期和活動情況對CD4CD25Foxp3細(xì)胞的比例沒有影響，但CD4CD25細(xì)胞比例較正常對照組下降，且在彌漫性系統(tǒng)性硬化癥(dcSSc)組下降更為明顯，dcSSc患者均接受了甲潑尼龍治療，尚不能明確引起這種差異的原因是疾病分型還是藥物影響。Ugor等認(rèn)為Treg細(xì)胞的比例差異可能與免疫抑制治療無關(guān)，與Treg的不同標(biāo)記方式有關(guān)，研究發(fā)現(xiàn)接受免疫抑制治療的SSc患者和未接受免疫抑制治療的患者Treg細(xì)胞比例沒有顯著差異，但使用不同標(biāo)記方式時(shí)Treg細(xì)胞的比例在各組間出現(xiàn)差異，使用Foxp3、CD127聯(lián)合標(biāo)記CD4CD25Treg細(xì)胞時(shí)，Treg細(xì)胞比例上升，但單獨(dú)使用Foxp3或CD127標(biāo)記時(shí)，與對照組相比有上升趨勢但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 SSc患者外周血Treg細(xì)胞變化

在Treg細(xì)胞增殖抑制試驗(yàn)中，部分研究顯示SSc患者效應(yīng)T細(xì)胞增殖水平高于健康對照組，即SSc患者Treg細(xì)胞對外周血效應(yīng)T細(xì)胞增殖的抑制能力減弱。Treg細(xì)胞抑制功能受損可能與Treg細(xì)胞的發(fā)育關(guān)鍵轉(zhuǎn)錄因子Foxp3的低表達(dá)有關(guān)。Foxp3的轉(zhuǎn)錄可以受到某些細(xì)胞因子如IL- 2的正調(diào)控，同時(shí)也受到促炎細(xì)胞因子如腫瘤壞死因子(TNF)、IL- 6的負(fù)調(diào)控。通過調(diào)節(jié)這些細(xì)胞因子，可以達(dá)到調(diào)控Foxp3表達(dá)的目的，從而影響Treg細(xì)胞的功能。

1.4 系統(tǒng)性硬化癥與Th17/Treg細(xì)胞比例失衡

Th17細(xì)胞與Treg細(xì)胞，兩者表面的趨化受體基本相同，并且在許多組織中同時(shí)存在，正常情況下，兩者之間存在著平衡。目前在很多自身免疫性疾病中都發(fā)現(xiàn)了Th17與Treg細(xì)胞比例的失衡，如在SLE、RA中Th17細(xì)胞水平升高，Treg細(xì)胞水平降低，Th17/Treg比值明顯高于正常。系統(tǒng)性硬化癥患者外周血Th17水平升高已在多項(xiàng)研究中得到證實(shí)，但與Treg細(xì)胞比例變化仍有爭議，有報(bào)道指出SSc患者也存在外周血Th17與Treg比值的失衡。轉(zhuǎn)化生長因子-β(TGF-β)可以上調(diào)膠原和細(xì)胞外基質(zhì)的合成，被認(rèn)為是系統(tǒng)性硬化癥及其他纖維化疾病中纖維化過程的主要參與者。TGF-β既可以激活Th17細(xì)胞介導(dǎo)炎癥和自身免疫反應(yīng)，引起纖維化，又可以激活Treg細(xì)胞，抑制免疫反應(yīng)，維持自身免疫耐受功能，正常情況下，TGF-β對這兩類細(xì)胞分化的促進(jìn)作用處于動態(tài)平衡狀態(tài)。在IL- 2的存在下，F(xiàn)oxp3表達(dá)增加，同時(shí)通過激活STAT5抑制RORγt的表達(dá)，使得幼稚T細(xì)胞向Treg細(xì)胞分化；IL- 6則可以消除對RORγt轉(zhuǎn)錄的抑制作用，誘導(dǎo)幼稚T細(xì)胞中RORγt的表達(dá)，使其向Th17細(xì)胞分化。因此IL- 6、IL- 2等細(xì)胞因子的失衡可能造成患者T細(xì)胞亞群失衡。有報(bào)道稱系統(tǒng)性硬化癥患者血清IL- 6水平升高，并與肺纖維化和皮膚纖維化呈正相關(guān)，因此部分研究嘗試將IL- 6受體拮抗劑用于SSc患者的治療。

1.5 系統(tǒng)性硬化癥與Tfh細(xì)胞

Tfh以表達(dá)特異性轉(zhuǎn)錄因子 Bcl6 和分泌IL- 21 為特征，能夠通過表達(dá)高水平的趨化因子受體 CXCR5 作用于B 細(xì)胞。Tfh的分化和激活依賴于多種因素的作用，并受多種信號通路的調(diào)節(jié)。其中，信號轉(zhuǎn)導(dǎo)和轉(zhuǎn)錄激活因子(STAT)3/janus激酶(JAK)2 信號通路在SSc中過度激活。STAT3 參與SSc患者和博來霉素誘導(dǎo)的小鼠模型中的皮膚纖維化以及Tfh細(xì)胞分化。有研究表明外周血Tfh細(xì)胞在SSc中失調(diào)并且有增加的趨勢，尤其是在dcSSc和疾病的早期階段。其產(chǎn)生高水平的IL- 21并表達(dá)可引起異常B細(xì)胞活化和分化的共刺激信號，從而導(dǎo)致免疫功能異常。盡管有研究表明Tfh細(xì)胞與SSc的發(fā)病機(jī)制有關(guān)，但Tfh細(xì)胞與SSc中其他相關(guān)細(xì)胞亞群及細(xì)胞因子之間的相互作用仍未明確。研究Tfh細(xì)胞異常增加與自身反應(yīng)性 B 細(xì)胞擴(kuò)增、成纖維細(xì)胞活化和促纖維化介質(zhì)產(chǎn)生之間的聯(lián)系可以更好地了解SSc的發(fā)病機(jī)制。

1.6 系統(tǒng)性硬化癥與Th9細(xì)胞

Yanaba等首次報(bào)道了SSc患者血清IL- 9水平升高，提出Th9和IL- 9可能與SSc的發(fā)病機(jī)制有關(guān)。Guggino等的最新研究報(bào)道了在局限性系統(tǒng)性硬化癥(lcSSc)和dcSSc患者的受累皮膚中IL- 9、IL- 9R及促進(jìn)Th9分化的因子如IL- 4、TGF-β和胸腺基質(zhì)淋巴細(xì)胞生成素(TSLP)的高表達(dá)，同時(shí)SSc患者外周血Th9細(xì)胞上升，并與皮膚纖維化程度正相關(guān)，在腎臟受累的SSc患者的腎活檢中也檢測到IL- 9的過度表達(dá)。這些發(fā)現(xiàn)表明，Th9細(xì)胞和IL- 9與SSc的發(fā)病有關(guān)。但I(xiàn)L- 9 和 Th9 參與SSc炎癥和纖維化的過程仍不清楚，可能與肥大細(xì)胞-ILC2-Th9 通路的激活有關(guān)，但仍需要進(jìn)一步研究來闡明。

1.7 系統(tǒng)性硬化癥與Th22細(xì)胞

Th22細(xì)胞(CD4IL- 22IL- 17IFNIL- 4T細(xì)胞)是以分泌IL- 22為特征的Th細(xì)胞的新子集。與Th1細(xì)胞相比，Th22在SSc患者的組織中過度表達(dá)，并與疾病活動性相關(guān)，因此推測IL- 22具有直接的促纖維化作用。此外，Truchetet等發(fā)現(xiàn)Th22細(xì)胞升高與SSc相關(guān)間質(zhì)性肺病之間成正相關(guān)。Brembilla等也報(bào)道了IL- 22T細(xì)胞在SSc表皮中表達(dá)升高，并且IL- 22 促進(jìn)成纖維細(xì)胞對TNF 的反應(yīng)，并通過促進(jìn)TNF誘導(dǎo)角質(zhì)形成細(xì)胞活化從而促進(jìn)成纖維細(xì)胞形成。因此，Th22與IL- 22在SSc組織纖維化的病理生理中起著重要作用，可能成為SSc治療的靶點(diǎn)。

2 系統(tǒng)性硬化癥與CD8+T細(xì)胞

2.1 系統(tǒng)性硬化癥與CD8+CD28-T細(xì)胞

有研究發(fā)現(xiàn)早期活動性dcSSc患者的病變皮膚中可分離出CD8T 細(xì)胞，并表達(dá)極高水平的IL- 13和IFN-γ。最近的一些研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)產(chǎn)生 IL- 13的CD8T細(xì)胞在體外表現(xiàn)出強(qiáng)烈的細(xì)胞毒活性，在SSc患者真皮成纖維細(xì)胞中誘導(dǎo)促纖維化表型，且與晚期SSc患者相比，早期dcSSc患者的皮膚病變中CD8T細(xì)胞占比更高。也有相關(guān)動物實(shí)驗(yàn)表明活化的CD8T細(xì)胞可以分泌 IL- 13，促進(jìn)博萊霉素誘導(dǎo)的肺纖維化。

Fox等對一組早期的活動性dcSSc患者外周血CD8T細(xì)胞進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)CD8T細(xì)胞百分比降低，這組患者均沒有顯著的器官受累，也均未接受過DMARDs或生物制劑治療，并且使用糖皮質(zhì)激素的比例極低。但SSc患者的外周血和皮膚中的CD8CD28T細(xì)胞的百分比均增加，與年齡無關(guān)。通常CD8T細(xì)胞會隨著年齡的增長或慢性炎癥的影響而喪失CD28表達(dá)，CD8CD28T細(xì)胞是抗原特異性、單克隆擴(kuò)增、終末分化的衰老T細(xì)胞。研究還發(fā)現(xiàn)SSc患者外周血 CD8CD28T細(xì)胞與皮膚mRSS評分正相關(guān)，與疾病持續(xù)時(shí)間之間沒有顯著關(guān)聯(lián)，且較CD8CD28T細(xì)胞相比CD8CD28T細(xì)胞亞群產(chǎn)生更多IL- 13。此外，SSc患者的CD8CD28T細(xì)胞在真皮中顯著積累。表明CD8T細(xì)胞中CD8CD28T細(xì)胞亞群更可能參與SSc的發(fā)病。

2.2 系統(tǒng)性硬化癥與CD8+Treg細(xì)胞

根據(jù)Treg細(xì)胞的不同表面標(biāo)記進(jìn)行亞組分型，Treg細(xì)胞分為CD4及CD8兩大類，在SSc方面CD4Treg細(xì)胞研究較多，但近年也有CD8Treg細(xì)胞(CD8CD28CD127CD39T)的相關(guān)報(bào)道，CD8Treg細(xì)胞與CD4Treg細(xì)胞一樣能夠抑制過度的免疫反應(yīng)并維持人體免疫穩(wěn)態(tài)。在抑制試驗(yàn)中，SSc患者體內(nèi)CD8Treg細(xì)胞抑制活性降低，可能與CD8Treg細(xì)胞的成熟過程受阻有關(guān)，同時(shí)與健康對照組相比，SSc患者CD8Treg細(xì)胞中CD39表達(dá)降低、CD127表達(dá)增加，這些改變與CD8Treg細(xì)胞的功能缺陷有一定相關(guān)性?？傊琒Sc患者外周血CD8Treg細(xì)胞抑制功能受損可能參與SSc的發(fā)病，CD39、CD127表達(dá)水平的改變可能是SSc患者外周血CD8Treg細(xì)胞抑制功能受損的原因之一。

綜上所述，T細(xì)胞與系統(tǒng)性硬化癥的發(fā)病關(guān)系密切，研究系統(tǒng)性硬化癥與T細(xì)胞的關(guān)系是為了研究出更加高效、毒副作用小的治療藥物。隨著對系統(tǒng)性硬化癥的發(fā)病機(jī)制的研究，越來越多的靶向藥物將從實(shí)驗(yàn)走向臨床，用于治療系統(tǒng)性硬化癥的臨床藥物將有更大選擇空間，如多項(xiàng)研究表明外周血Th17/Treg平衡與系統(tǒng)性硬化癥發(fā)病相關(guān)，且外周血異常升高的IL- 6參與Th17/Treg平衡，2010年Yoshihito Shima等開始將托珠單抗(重組人IL- 6受體單克隆抗體)用于SSc患者的治療，2020年Dinesh Khanna等完成了托珠單抗治療系統(tǒng)性硬化癥的III期臨床試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)托珠單抗有助于SSc患者減少DMARDs用量，且在延緩肺間質(zhì)纖維化進(jìn)展方面有效。本文提到的潛在治療靶點(diǎn)有IL- 17、IL- 2、IL- 13、CD146Th17細(xì)胞、Th9細(xì)胞、Th22細(xì)胞等，為后續(xù)新興藥物的研發(fā)提供了思路。