肌內(nèi)效貼聯(lián)合淋巴引流手法對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期康復(fù)的療效觀察

王雄慶，陳 能

（廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院，廣東 珠海 519000）

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（Total Hip Arthroplasty,THA）是髖關(guān)節(jié)疾病的最后的治療方式。然而THA 術(shù)后常發(fā)生肢體周圍皮膚張力增高，局部壓痛及觸痛明顯，而在不采取任何措施的情況下，可發(fā)生下肢靜脈血栓形成（deep vein thrombosis, DⅤT）和致命性肺栓塞[1]。研究顯示，THA 術(shù)后肢體腫脹的高峰期在1～4 天內(nèi)[2]，因此早期運(yùn)用有效的干預(yù)措施，對(duì)患者術(shù)后肢體功能康復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生起到積極性作用。手法淋巴引流是促進(jìn)靜脈和淋巴回流的一種輕微的按摩治療技術(shù)，此技術(shù)主要的作用機(jī)制為促進(jìn)淋巴系統(tǒng)回流，提高惡性物質(zhì)在淋巴系統(tǒng)中停留，減少細(xì)菌等物質(zhì)的毒性作用。既往研究表明，它既能有效治療下肢創(chuàng)傷術(shù)后腫脹，也能夠減輕關(guān)節(jié)置換術(shù)后肢體腫脹，從而進(jìn)一步減輕術(shù)后疼痛，加快術(shù)后康復(fù)[3]，肌內(nèi)效貼是一種采用彈性貼布貼于人體皮膚表面的非侵入性治療技術(shù)，研究表明肌內(nèi)效貼具有降低局部炎癥反應(yīng)、消除腫脹、緩解疼痛及促進(jìn)本體感覺(jué)恢復(fù)的作用[4]，也有研究表明關(guān)節(jié)置換術(shù)后運(yùn)用肌內(nèi)效貼能緩解術(shù)后腫脹，改善本體感覺(jué)及減輕疼痛[5]。但目前尚未有關(guān)于手法淋巴引流聯(lián)合肌內(nèi)效貼技術(shù)干預(yù)THA 術(shù)后肢體腫脹及疼痛的相關(guān)研究，因此我們開展了該項(xiàng)研究，并取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下，為這種方法的臨床應(yīng)用提供有價(jià)值的參考。

1 資料及方法

1.1 一般資料 選取2020年1～12月在廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院骨科住院接受THA手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)術(shù)側(cè)下肢腫脹的58 例患者。所有患者均按照就診順序編號(hào)，分組的方法為SPSS 19.0 軟件隨機(jī)分配法，共淋巴引流組19 例、肌內(nèi)效貼組19 例、聯(lián)合組20 例三組。肌內(nèi)效貼組男6 例，女13 例，年齡32～87（65.00±13.33）歲，其中輕度腫脹13 例、中度腫脹6例、重度腫脹0 例，病程4～10（6.28±1.73）天；淋巴引流組男7 例，女12 例，年齡31～86（64.60±13.10）歲，其中輕度腫脹13 例、中度腫脹6 例、重度腫脹0 例，病程4～9（6.11±1.64）天；聯(lián)合組男9 例，女11 例，年齡35～84（65.70±15.10）歲，輕度腫脹11例、中度腫脹8 例、重度腫脹0 例，病程4-10（6.20±1.58）天。三組性別、年齡、病程等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 THA 術(shù)后肢體腫脹分級(jí)[6]根據(jù)黃小強(qiáng)醫(yī)生制定的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為以下三級(jí)：重度：8cm為診斷重度的標(biāo)準(zhǔn)，髕骨上、下10cm 位置若超過(guò)此標(biāo)準(zhǔn)則診斷為重度；除超過(guò)周圍的標(biāo)準(zhǔn)，按之深陷，酸麻脹痛等感覺(jué)也是診斷重度的標(biāo)準(zhǔn)之一。中度：4～8cm 為中度的標(biāo)準(zhǔn)之一；還可根據(jù)淺靜脈按之可見(jiàn)凹陷，有一定充盈等判斷，酸麻脹痛等感覺(jué)較明顯。輕度：髕骨上、下10cm比術(shù)前稍微增粗，小于2～4cm；除周圍略有增粗外，皮膚大致正常，無(wú)明顯痛感等引起患者不適是癥狀。無(wú)腫脹：無(wú)論從周圍還是痛感等感覺(jué)考慮，均無(wú)明顯不適，周圍增粗未超過(guò)2cm。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①THA術(shù)后肢體腫脹的患者，程度不限，手術(shù)的原發(fā)病均為股骨頭無(wú)菌性壞死；②主干動(dòng)脈無(wú)嚴(yán)重?fù)p傷或無(wú)動(dòng)脈吻合者，無(wú)嚴(yán)重的心腦血管疾病患者，無(wú)心腎功能異常、顱腦損傷者；③自愿接受治療的患者，簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①患者依從性差；②治療過(guò)程中出現(xiàn)特殊生理變化；③術(shù)前下肢動(dòng)靜脈彩超發(fā)現(xiàn)DⅤT的患者，或其他下肢動(dòng)靜脈疾??；④有嚴(yán)重肝功能不全，腫瘤及嚴(yán)重心腦血管病患者。

1.5 方法 所有患者均在術(shù)后采用常規(guī)的腫脹康復(fù)處理，開始時(shí)間為術(shù)后第一天，如冰敷、抬高患肢等，分到不同組別的患者采用不同的特殊處理。

1.5.1 淋巴引流組 淋巴引流操作人員按摩全程均用手掌的大魚際或全掌貼附，動(dòng)作輕柔、均勻，連續(xù)運(yùn)動(dòng)時(shí)主要靠上臂用力，支點(diǎn)為肩關(guān)節(jié)。首先松開腫脹部位以上正常區(qū)域的淋巴結(jié)，按摩的壓力保持在30～40mmHg。根據(jù)腫脹的嚴(yán)重程度調(diào)整按摩速度，積水越多，速度越慢，按摩的順序從腹股溝淋巴結(jié)大腿前后內(nèi)外側(cè)到恥縫。不間斷地按照淋巴管的收縮時(shí)間進(jìn)行抓握達(dá)到減輕腫脹的效果，手法包括繞圈、擠壓、按勾、輕觸、按壓、八字等，具體操作按照方法描述在相應(yīng)位置進(jìn)行，每天1 次，每次30min，5天為1個(gè)療程。

1.5.2 肌內(nèi)效貼組 術(shù)后采取肌內(nèi)效貼貼扎療法，囑患者充分暴露貼扎部位，同時(shí)對(duì)貼扎部位進(jìn)行清潔處理，取仰臥位或坐位，自然伸直膝關(guān)節(jié)，在腹股溝淋巴結(jié)區(qū)貼錨（貼布的起始端），沿著淋巴走形在腫脹最明顯部位向下貼扎兩條6～8 爪形肌內(nèi)效貼布，重疊于腫脹部位（肌內(nèi)效貼采取無(wú)拉力或拉力小于10%），疼痛嚴(yán)重處即痛點(diǎn)采用X形貼扎，每天貼扎1次，維持24h左右，5天為一療程。

1.5.3 聯(lián)合組 采取手法淋巴引流聯(lián)合肌內(nèi)效貼貼扎療法，治療頻次同其余兩組。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 患肢周徑 根據(jù)肢體周徑測(cè)量法[7]，分別測(cè)出三組患者術(shù)后1、3、5天術(shù)側(cè)肢體髕上、下10cm 的周徑，用皮尺來(lái)測(cè)量周徑，要求被測(cè)量者，雙腿直立，目視前方。

1.6.2 ⅤAS 評(píng)分[8]通過(guò)ⅤAS 評(píng)分評(píng)估三組患者術(shù)后1、3、5 天的疼痛程度，10cm 的直線代表疼痛的程度，標(biāo)注一端為0 無(wú)痛；一端為7～10 重度痛，嚴(yán)重影睡眠，疼痛難忍；1～3輕度痛，能忍受；4～6中度痛，尚能忍受，影響睡眠。

1.6.3 臨床療效[9]根據(jù)患肢周徑和疼痛程度兩點(diǎn)進(jìn)行判斷。患肢周徑判斷：顯效：患側(cè)肢體腫脹完全消退，或與健肢周徑一致，未見(jiàn)有張力性水泡；有效：患側(cè)肢體腫脹可見(jiàn)部分消退，髕上、下10cm 的周徑減少1.5cm 以上；無(wú)效：髕上、下10cm 的周徑未減少，或周徑減少不足1.5cm。

1.6.4 不良反應(yīng) 記錄治療過(guò)程中發(fā)生的不良反應(yīng)，并及時(shí)處理。

2 結(jié)果

2.1 患肢周徑比較 術(shù)后1 天，三組患者的患肢髕上、下周徑差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后3 天、5 天，淋巴引流組與肌內(nèi)效貼組的患肢髕上、下周徑差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），聯(lián)合組患者的患肢髕上、下周徑均較術(shù)后1 天縮?。≒＜0.05），且聯(lián)合組術(shù)后3 天、5 天的患肢髕上、下周徑顯著小于淋巴引流組與肌內(nèi)效貼組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 三組患者術(shù)后不同時(shí)間患肢髕上、下周徑比較（± s，cm）

表1 三組患者術(shù)后不同時(shí)間患肢髕上、下周徑比較（± s，cm）

注：與術(shù)后1天比較，①P＜0.05；與淋巴引流組比較，②P＜0.05；與肌內(nèi)效貼組比較，③P＜0.05

組別淋巴引流組肌內(nèi)效貼組聯(lián)合組例數(shù)19 19 20術(shù)后1天髕上周徑38.79±1.31 39.14±1.50 39.23±1.91髕下周徑34.59±1.22①33.41±1.40①32.47±1.62①②③髕下周徑35.03±1.17 34.81±1.41 34.79±1.68術(shù)后3天髕上周徑38.33±1.26①38.61±1.48①35.98±1.69①②③髕下周徑34.59±1.22①33.41±1.40①32.47±1.62①②③術(shù)后5天髕上周徑37.89±1.29①38.21±1.46①35.27±1.58①②③

2.2 VAS 評(píng)分比較 術(shù)后1 天，三組患者的ⅤAS 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后3 天、5 天，三組患者的ⅤAS 評(píng)分均較術(shù)后1 天降低（P＜0.05），且聯(lián)合組術(shù)后3 天、5 天的ⅤAS 評(píng)分顯著低于淋巴引流組與肌內(nèi)效貼組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 三組術(shù)后不同時(shí)間VAS評(píng)分比較（± s，分）

表2 三組術(shù)后不同時(shí)間VAS評(píng)分比較（± s，分）

注：與術(shù)后1天比較，①P＜0.05；與淋巴引流組比較，②P＜0.05；與肌內(nèi)效貼組比較，③P＜0.05

術(shù)后5天3.26±0.14①3.05±0.14①2.10±0.14①②③組別淋巴引流組肌內(nèi)效貼組聯(lián)合組例數(shù)19 19 20術(shù)后1天5.74±0.15 5.00±0.15 5.20±0.16術(shù)后3天4.11±0.16①3.84±0.16①3.40±0.15①②③

2.3 療效比較 淋巴引流組總有效率為84.21%，肌內(nèi)效貼組總有效率為84.21%，聯(lián)合組總有效率為100.0%；聯(lián)合組總有效率均高于淋巴引流組與肌內(nèi)效貼組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 三組術(shù)后臨床療效對(duì)比（?，ˉR，P）

2.4 不良反應(yīng)及并發(fā)癥 三組患者均未出現(xiàn)不良反應(yīng)及并發(fā)癥。

3 討論

THA 術(shù)后由于手術(shù)創(chuàng)傷、局部制動(dòng)、靜脈回流障礙，不僅能夠形成肢體腫脹，且因?yàn)槟[脹而形成疼痛加重，最終導(dǎo)致臥床時(shí)間延長(zhǎng)，減緩切口愈合，嚴(yán)重者會(huì)威脅到患者的生命安全[10]。THA 術(shù)后下肢腫脹的發(fā)生率可以高達(dá)70%，目前治療THA 術(shù)后疼痛腫脹方面尚未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，因此在THA術(shù)后早期進(jìn)行綜合康復(fù)干預(yù)，對(duì)患者早期傷口愈合，肢體康復(fù)以及改善日常生活具有積極意義。

本研究結(jié)果顯示，淋巴引流手法與肌內(nèi)效貼兩種方法今年在國(guó)內(nèi)廣泛應(yīng)用，效果較好，但兩者均存在一定問(wèn)題。淋巴引流手法的人力資本高，手法要求高，需要長(zhǎng)時(shí)間的學(xué)習(xí)和積累，資歷輕的醫(yī)護(hù)工作者操作所產(chǎn)生的效果并不會(huì)很好，且學(xué)習(xí)周期較長(zhǎng)，成本較高。而肌內(nèi)效貼用于治療下肢腫脹的方式?jīng)]有得到確切的證據(jù)，其主要緩解疼痛，對(duì)減輕腫脹的作用有限，主要通過(guò)打開門、減阻力、降源頭三方面起作用，與淋巴引流方式正好可以相互促進(jìn)。將兩種有效的方法結(jié)合一起，是否可以提高臨床療效尚無(wú)明確結(jié)論，基于此進(jìn)行本研究。

研究表明，爪形肌內(nèi)效貼貼扎后消腫止痛的機(jī)制可能為：一是在其持續(xù)性的自然回縮力及形狀特性下，降低患肢的肌肉張力，減少組織液的生成，肌內(nèi)效貼收縮等促進(jìn)淋巴及血液循環(huán)[11]。二是爪形肌內(nèi)效貼在貼扎部位產(chǎn)生持續(xù)性的觸覺(jué)輸入，使皮膚痛覺(jué)感受器產(chǎn)生的沖動(dòng)使脊髓后角神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞興奮，形成關(guān)閉閘門效應(yīng)[12]。三是由于肌內(nèi)效貼組可較長(zhǎng)時(shí)間作用于患肢腫脹部位，減少淋巴液的生成并促進(jìn)患肢血液循環(huán)。同時(shí)手法淋巴引流可通過(guò)刺激淋巴結(jié)，增加淋巴管及淋巴結(jié)的重吸收的功能，將水腫及其周圍組織中多余的液體排出，加速淋巴的回流，同時(shí)通過(guò)刺激淋巴系統(tǒng)活性，加快組織修復(fù)，減輕炎癥反應(yīng)和疼痛，從而達(dá)到消腫止痛的作用，大大縮短治療周期，減輕患者痛苦。

在本研究中，無(wú)論是分開采用淋巴引流手法與肌內(nèi)效貼，還是聯(lián)合兩種方法處理THA術(shù)后下肢腫脹，均能在術(shù)后3 天、5 天起到一定的效果，患肢周徑、ⅤAS評(píng)分與術(shù)后1天相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；聯(lián)合兩種方法處理的患者治療效果更好，患肢周徑、ⅤAS 評(píng)分下降更為明顯，與淋巴引流組與肌內(nèi)效貼組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且聯(lián)合組患者的有效率為100%，與淋巴引流組、肌內(nèi)效貼組相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上，肌內(nèi)效貼聯(lián)合淋巴引流手法應(yīng)用于THA術(shù)后早期康復(fù)，可有效減輕腫脹，減輕疼痛，值得臨床可推廣應(yīng)用。但由于THA術(shù)后切口的不同，貼扎的部位細(xì)節(jié)不能完全一致，期待臨床試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證如何選擇貼扎的部位。