獨(dú)活寄生湯在骨傷科臨床應(yīng)用的研究進(jìn)展*

吳世君，曾維銓

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350122；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院，福建 福州 350003）

獨(dú)活寄生湯出自《備急千金要方》，由獨(dú)活9g，桑寄生、防風(fēng)、肉桂心、杜仲、牛膝、細(xì)辛、秦艽、茯苓、川芎、干地黃、人參、當(dāng)歸、芍藥及甘草各6g，共15 味藥配伍所成，善治腰背腿足痹痛屬風(fēng)寒濕痹證者，原書言“夫腰背痛者……或腰痛攣腳重痹，宜急服此方”。本方素具“痹家金方”之美譽(yù)，功可祛風(fēng)除濕、行痹止痛、補(bǔ)益肝腎、充養(yǎng)氣血，主治外感風(fēng)寒濕邪，肝腎兩虧，氣血不充證。現(xiàn)代醫(yī)家多用之治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等骨骼系統(tǒng)疾病。由于此類病癥易致病程遷延難愈，輕癥患者常因未達(dá)手術(shù)指征而選擇保守治療，而單純西藥治療往往療效有限，給廣大病患及臨床醫(yī)師帶來了許多困擾，相比于傳統(tǒng)西醫(yī)治療方法，中醫(yī)藥治療在此方面具有獨(dú)到優(yōu)勢(shì)。近年來本方相關(guān)研究持續(xù)增多，本文基于近年相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)，為拓展骨傷科相關(guān)疾病治療思路、深化中西醫(yī)結(jié)合治療提供助力，現(xiàn)就此方的現(xiàn)代藥理研究及骨傷科臨床應(yīng)用進(jìn)行如下論述。

1 獨(dú)活寄生湯的方義分析與現(xiàn)代藥理研究

1.1 方義分析本方以獨(dú)活為君藥，長(zhǎng)于治諸風(fēng)、理下焦寒濕，善除下焦部風(fēng)寒濕邪。秦艽、防風(fēng)祛風(fēng)化濕；肉桂散寒止痛、條達(dá)血脈；細(xì)辛散寒除濕力強(qiáng)，又可行水開竅，共為臣藥。更佐桑寄生、杜仲、懷牛膝以達(dá)強(qiáng)筋健骨，補(bǔ)肝壯腎之效，桑寄生兼可除內(nèi)里風(fēng)邪；當(dāng)歸、川芎、熟地、白芍宗四物湯意，合以補(bǔ)血行血，寄“血行風(fēng)自滅”之意；人參、茯苓、甘草，可健脾、益氣、利濕；另甘草與白芍相合，并能舒筋止痛、柔肝緩急。全方配伍得當(dāng)，各藥司其所職，諸藥合用，全方共奏補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、健脾益氣、養(yǎng)血活血、祛風(fēng)除濕、蠲痹止痛之功。

1.2 現(xiàn)代藥理研究

1.2.1 全方藥理研究 藥理研究表明，獨(dú)活寄生湯的主要化學(xué)成分為黃酮類、香豆素類、甾體類和多糖類等，通過調(diào)控炎性因子、干預(yù)氧化應(yīng)激、抑制細(xì)胞外基質(zhì)降解來延緩骨性關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展[1]；有學(xué)者認(rèn)為，獨(dú)活寄生湯可通過調(diào)節(jié)NLRP3/NF-κB、Wnt/βcatenin-BMP 等信號(hào)通路來達(dá)到消炎止痛，保護(hù)軟骨細(xì)胞的作用[2-3]；唐秀松等[4]運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)，發(fā)現(xiàn)了獨(dú)活寄生湯存在IL-6、CXCL8、ⅤEGFA 等29 個(gè)的核心基因參與了類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的治療；有實(shí)驗(yàn)表明，加味獨(dú)活寄生湯能降低β-內(nèi)啡肽（β-ET）、IL-1β的表達(dá)，從而減緩腰椎間盤退變[5]。整體而言，本方具有抗炎、抗氧化、解熱鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)免疫、減緩軟骨細(xì)胞損傷等功效[6]。

1.2.2 拆方藥理研究有研究表明，甲氧基歐芹素(Osthole)與二氫歐山芹醇當(dāng)歸酸酯(Columbianadin)是君藥獨(dú)活發(fā)揮作用的主要化學(xué)成分，在抑制超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）和IL 的表達(dá)上有顯著作用，使其具有消炎止痛、抗氧化、預(yù)防腫瘤的功效[7]；賈冬梅等[8]通過網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)分析，提出獨(dú)活乙醇提取物能抑制環(huán)氧合酶-1（COX-1）和COX-2，從而起到祛風(fēng)除濕的作用；現(xiàn)代藥理研究表明，防風(fēng)具有抗微生物、降低過敏反應(yīng)的作用[9]；風(fēng)除則潤(rùn)、濕去則補(bǔ)，故秦艽也被稱為風(fēng)藥中潤(rùn)劑、散藥中補(bǔ)劑，現(xiàn)代藥理表明其具有抗炎鎮(zhèn)痛、免疫抑制、調(diào)節(jié)炎性細(xì)胞因子的表達(dá)水平等廣泛藥理作用[10]，孫翠英等[11]運(yùn)用大秦艽湯治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎與西藥組進(jìn)行臨床療效比對(duì)試驗(yàn)，結(jié)果顯示其總有效率高達(dá)96.8%，而西藥組總有效率為70.0%；桑寄生為常用祛風(fēng)濕藥，臨床應(yīng)用范圍廣泛，現(xiàn)代藥理研究表明其具有降血壓、抗炎鎮(zhèn)痛、保護(hù)神經(jīng)等作用[12]；另川芎、芍藥、當(dāng)歸行血載氣，肉桂、杜仲、牛膝補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，人身、茯苓、甘草健脾益氣，現(xiàn)代藥理研究證明其具有改善微循環(huán)、擴(kuò)血管、消除自由基、抗破骨細(xì)胞活動(dòng)等廣泛藥理作用[13-21]。

2 骨傷科臨床應(yīng)用研究

2.1 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）KOA 是以關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞，外周骨質(zhì)增生為主要特征的慢性關(guān)節(jié)病[22]，是骨傷科最為常見的疾患之一，歸屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“膝痹”范疇。中醫(yī)認(rèn)為其病因是外感寒濕邪氣，而肝腎虧虛、精血不足，《靈樞·周痹》有云：“風(fēng)寒濕氣，客于外分肉之間……聚則排分肉而分裂也，分裂則痛”。根據(jù)CNKI 及萬方數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)[23]，目前我國(guó)KOA 病患的最常用臨床治療方法為中藥制劑、軟骨膜保護(hù)劑、關(guān)節(jié)鏡術(shù)等。傅品來等[24]運(yùn)用獨(dú)活寄生湯加減聯(lián)合塞來昔布膠囊防治76 例早期KOA 患者，治療組與對(duì)照組總有效率分別為97.37%與86.84%，其中治療組患者的IL-1β、IL-6、TNF-α 等觀察指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組。謝沖沖等[25]運(yùn)用獨(dú)活寄生湯聯(lián)合膝關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療腎虛髓虧型KOA 患者92 例，發(fā)現(xiàn)治療后患者WOMAC 骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分及ⅤAS 疼痛評(píng)分則較前降低，而下肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度較治療前提高，證明了膝關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)基礎(chǔ)上聯(lián)合獨(dú)活寄生湯可有效減輕KOA 患者下肢的疼痛、麻木癥狀，改善血供及神經(jīng)卡壓。

2.2 強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis,AS）AS是一種以骶髂關(guān)節(jié)炎和脊柱強(qiáng)直為特點(diǎn)的，主要侵犯中軸關(guān)節(jié)的自體免疫性疾病[26]，部分患者可伴發(fā)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。馮興華教授[27]認(rèn)為AS 的根本病因?yàn)橄忍炷I虛，有醫(yī)家云“腎氣一虛，腰必痛矣……風(fēng)寒濕熱,雖有外邪,多有乘虛相犯”，道出了以腎虛為基礎(chǔ)，風(fēng)寒濕熱乘虛入里，阻滯筋節(jié)骨脈的基本病機(jī)。此病預(yù)后不佳，常規(guī)西藥治療效果有限，目前中西醫(yī)結(jié)合治療AS 從辨證施治出發(fā)，取得了一定的療效，正逐漸成為本病的主要治療手段。吳豫云等[28]采用Meta 分析，對(duì)比獨(dú)活寄生湯聯(lián)合化學(xué)藥組與單用化學(xué)藥組，共納入382 例患者。在總體有效率方面治療組顯著高于對(duì)照組，而炎性活動(dòng)指標(biāo)則較對(duì)照組降低，倒漏斗圖分析顯示發(fā)表偏倚可能性低，有力論證了獨(dú)活寄生湯治療AS 的有效性。董軍勝等[29]用獨(dú)活寄生湯加減與美洛昔康片、磺吡啶腸溶片聯(lián)合組進(jìn)行治療AS 療效比對(duì)，結(jié)果顯示觀察組AS 在總體他療效、脊柱功能評(píng)分、炎癥因子及骨代謝指標(biāo)水平等觀察指標(biāo)均于優(yōu)單純西藥聯(lián)合組。

2.3 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis, RA）RA 是一種進(jìn)行性的自身免疫性疾病，以關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)外周無菌性炎癥為主要特征，常對(duì)稱侵犯手足關(guān)節(jié)[30]，多歸屬于中醫(yī)的“歷節(jié)”、“尫痹”范疇，林昌松教授認(rèn)為，此病較風(fēng)寒濕諸痹更為復(fù)雜，常因病程遷延日久，致使風(fēng)、寒、痰、瘀，互相搏結(jié)于筋骨關(guān)節(jié)處，常波及于肝腎致骨損筋攣肉削，給臨床治療帶來了諸多困難，并總結(jié)出“風(fēng)濕瘀阻，肝腎不足，筋傷骨損”的基本病機(jī)[31]。本病的病因尚不明確，多數(shù)臨床醫(yī)師認(rèn)為與感染、遺傳、性激素水平等相關(guān)，目前臨床治療以緩解炎癥和減輕關(guān)節(jié)破壞為主。張黃鑫[32]等應(yīng)用Meta 分析，納入多方檢索平臺(tái)病例共2142 例，結(jié)果顯示聯(lián)合獨(dú)活寄生湯組可縮短晨僵時(shí)間，改善關(guān)節(jié)疼痛腫脹，并降低類風(fēng)濕因子（RF）、CRP 水平，明顯提高總體治療有效率。王麗娜[33]等應(yīng)用獨(dú)活寄生湯聯(lián)合針灸治療RA，對(duì)比單純應(yīng)用針刺進(jìn)行觀察，結(jié)果顯示聯(lián)合治療組的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白較對(duì)照組顯著降低，總有效率達(dá)93.62%。并有研究顯示[34]甲氨蝶呤片聯(lián)合獨(dú)活寄生湯治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有顯著臨床療效，血清中TNF-α、IL-6、IL-1及各炎性指標(biāo)均有所改善。

2.4 頸椎?。╟ervical spondylopathy，CS）CS 是因退變的頸椎間盤刺激或壓迫周圍神經(jīng)血管等組織，繼發(fā)頸周肌肉關(guān)節(jié)勞損與椎體骨質(zhì)增生，并出現(xiàn)相關(guān)臨床表現(xiàn)的頸部疾患的總稱[35]。中醫(yī)稱其為“項(xiàng)痹病”，本病的基本病機(jī)是外感風(fēng)寒濕邪，痹阻經(jīng)絡(luò)，又內(nèi)元不充，正虛勞損，筋脈失養(yǎng)而發(fā)病，如《濟(jì)生方·痹》中所述：“腠理空疏，受風(fēng)寒濕氣而成痹也?！北静√搶?shí)夾雜，表里同病，恰合獨(dú)活寄生湯外祛寒濕、內(nèi)扶肝腎的標(biāo)本兼治法。張永立等[36]應(yīng)用手法推拿聯(lián)合獨(dú)活寄生湯治療非脊髓型頸椎病108 例，分為手法推拿組及加服獨(dú)活寄生湯組，結(jié)果顯示治療組在頸椎疼痛區(qū)域彌散系數(shù)（ADC）值、受損頸神經(jīng)支配區(qū)域（ISNCSCI）評(píng)分及各向異性（FA）值等方面均有明顯改善，總有效率達(dá)到90.75%。血漿P 物質(zhì)（SP）與TNF-α 被認(rèn)為是炎性痛過敏的重要成因，趙永等[37]采用獨(dú)活寄生湯治療神經(jīng)根型頸椎病58 例，結(jié)果可見治療組患者的SP 與TNF-α 含量顯著降低，頸肩部酸痛及活動(dòng)受限較前改善，足見本方治療神經(jīng)根型頸椎病功效。

2.5 腰椎間盤突出癥（Lumber disc herniation，LDH）LDH 是以突出的髓核組織刺激或壓迫脊神經(jīng)根為病理基礎(chǔ)，主要表現(xiàn)為腰背部疼痛、下肢麻木或伴放射痛、大小便功能障礙等癥的臨床綜合征[38]。LDH在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中屬“腰痛”范疇，《七松巖集·腰痛》有言:“兩腰經(jīng)絡(luò)血脈之中……為濕痰瘀血凝滯不通而為痛”，故跌撲損傷、腎衰氣微、精血失養(yǎng)等是本病的重要原因。而獨(dú)活寄生湯長(zhǎng)于祛風(fēng)寒濕邪、補(bǔ)益肝腎，可用于本病治療。張俊鍇等[39]經(jīng)治LDH 患者98例，隨機(jī)分為兩組對(duì)照試驗(yàn)，回顧性分析顯示聯(lián)合治療組患者的IL-lB、IL_6、hs-CRP水平明顯下降，顯著高于對(duì)照組，總有效率分別為95.91%與83.67%。周宏亮等[40]運(yùn)用傳統(tǒng)推拿手法治療配合獨(dú)活寄生湯治療LDH，結(jié)果加服獨(dú)活寄生湯組IL-1、TNF-α 水平顯著降低，而JOA評(píng)分則顯著高于參照組，總有效率為92.45%，證實(shí)了獨(dú)活寄生湯可有效減輕LDH 患者炎癥反應(yīng)，提高腰椎功能。

2.6 骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis，OP）OP 是以低骨量、骨強(qiáng)度降低、骨折風(fēng)險(xiǎn)增高為特征的全身性骨骼系統(tǒng)疾病[41]。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中無OP這一病名，臨床上多將其歸屬于“骨痹”范疇，《靈樞·刺節(jié)真邪》中有言：“邪虛之中人也……其入深，內(nèi)搏于骨，則為骨痹”。張華東教授[42]據(jù)此將病機(jī)總結(jié)為年老體衰，髓骨空虛而復(fù)感邪氣乘隙，流結(jié)筋骨所致骨節(jié)疼重，肢躇筋縮，并總結(jié)本病的治療以促進(jìn)新骨形成、抑制骨質(zhì)破壞、緩解骨痛等癥狀為主。劉祎等[43]治療骨質(zhì)疏松性腰椎壓縮性骨折患者100 例，觀察組使用獨(dú)活寄生湯聯(lián)合經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)（PⅤP），試驗(yàn)結(jié)果表明獨(dú)活寄生湯能有效緩解PⅤP 術(shù)后骨痛癥狀，升高骨密度值，并降低ODI 指數(shù)；且治療組在骨代謝指標(biāo)，如堿性磷酸酶（ALP）、β 膠聯(lián)降解產(chǎn)物（β-CTX）方面相對(duì)于對(duì)照組有大幅度改善。范小春等[44]治療骨質(zhì)疏松癥腰背痛患者56 例，服用原方獨(dú)活寄生湯治療前后對(duì)比，得出治療后患者在JOA評(píng)分、ⅤAS評(píng)分及腰椎前凸指數(shù)、腰椎曲度等影像學(xué)表現(xiàn)上，與治療前有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3 小結(jié)與展望

獨(dú)活寄生湯目前已在骨傷科應(yīng)用廣泛，多項(xiàng)藥理研究已表明其具有消炎止痛、抗氧化、提高軟骨細(xì)胞再生率等顯著功用，在部分疾病的治療中已體現(xiàn)出其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)并結(jié)合臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，獨(dú)活寄生湯加減變方頻次遠(yuǎn)多于原方，可能的原因：一者可能與現(xiàn)今之病的范圍，與典籍中所言適應(yīng)證有所不同；二者可能與臨床證型的復(fù)雜多變，僅用原方有失周全有關(guān)；三者或因如今部分藥材質(zhì)量欠佳，道地藥材稀缺，按原方原量或難達(dá)古籍所載祛風(fēng)除濕，通關(guān)利節(jié)之療效。本方作為“痹家金方”，具有悠久的臨床使用史，其作用功效已經(jīng)過臨床驗(yàn)證，在今后的臨床應(yīng)用中仍然需要謹(jǐn)慎用藥、處方，時(shí)刻謹(jǐn)記其適證、禁證，若遇辨證不明時(shí)，應(yīng)再次明確病情，并查閱相關(guān)資料后方可用藥；盡管獨(dú)活寄生湯在骨傷科相關(guān)疾病的研究治療已初見成效，但目前對(duì)于本方用于治療其他系統(tǒng)疾病的臨床應(yīng)用報(bào)道較為有限，故而探尋其潛在應(yīng)用范圍不失為日后的研究重點(diǎn)；另外，對(duì)于獨(dú)活寄生湯的作用機(jī)制仍有待研究，需加強(qiáng)對(duì)其藥理作用的深度挖掘，為其進(jìn)一步臨床應(yīng)用提供理論支撐。