從脾腎論治糖尿病周圍神經(jīng)病變之選穴啟示

廖 冰，柴鐵劬

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510006）

糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）是糖尿病最常見的并發(fā)癥，通常表現(xiàn)為遠端對稱感官運動神經(jīng)病變[1]。DPN 主要的臨床癥狀為四肢麻木、厥冷、疼痛、感覺靈敏度下降，而且是足部潰瘍和截肢最重要的危險因素[2]。研究發(fā)現(xiàn)在糖尿病患者中，DPN 導(dǎo)致足潰瘍發(fā)生，使患者截肢風(fēng)險增加1.7 倍，伴有畸形風(fēng)險增加12 倍，伴有潰瘍風(fēng)險增加36 倍[3]。該病嚴重影響患者的日常學(xué)習(xí)生活，久而久之容易影響患者的情緒及睡眠質(zhì)量，同時也增加了社會和家庭的負擔(dān)，因而大家更加注重對該病的治療。查閱文獻發(fā)現(xiàn)，五臟虛弱是消渴的根源，同時“脾為后天之本”、“腎為先天之本”，若消渴久病不愈，病程漫長，脾腎陽虛，脾主肌肉，腎主骨，最終導(dǎo)致四肢發(fā)冷、四肢疼痛、肌肉萎縮等癥狀，發(fā)為DPN。故而本文從脾腎兩臟出發(fā)，探討DPN 的病因病機、溫和灸的主穴選取，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 病因病機

1.1 歷史源流

糖尿病周圍神經(jīng)病變在古籍上無明確名稱，主要根據(jù)DPN 的癥狀將其歸于“痹證”、“脈痹”、“血痹”、“痛證”、“不仁”、“麻木”、“痿證”、“厥證”等范疇?！端貑枴诽岬健皹s氣虛則不仁……”，《類經(jīng)》言“不仁，不知痛癢寒熱也”，《金匱要略》言“血痹，陰陽俱微，……外證身體不仁……”。營氣虛，陰陽虧虛，則筋骨肌肉不得氣血之濡養(yǎng)、陽氣之溫煦，從而表現(xiàn)出肢體感覺遲鈍，對冷熱、疼痛、瘙癢等感覺不靈敏?！秱摗诽岬健胺藏收摺肿隳胬洹?，這些均與DPN 肢體感覺異常、疼痛、發(fā)涼等癥狀相類似?！锻跣窀哚t(yī)案》有云：“消渴日久，但見手足麻木，肢冷如冰?！边@里提到的手腳麻木、肢體冰冷，亦與DPN的臨床癥狀相似，而且說明了DPN 是糖尿病發(fā)展而來。經(jīng)過學(xué)者們的研究，臨床醫(yī)學(xué)把DPN 的中醫(yī)病名命名為“消渴病痹痿”，早期為“消渴痹證”，晚期為“消渴痿證”[4]。

1.2 脾腎陽虛是糖尿病周圍神經(jīng)病變的根本

糖尿病周圍神經(jīng)病變是由糖尿病病程日久發(fā)展而致。中醫(yī)對于糖尿病的認識，主要是把糖尿病歸于“消渴”范疇?！鹅`樞》中提到：“五臟皆柔弱者，善病消癉”；鄧小敏等[5]也認為消渴病的基本病機是五臟臟真不足。五臟的相同特點是化精蓄精。當(dāng)五臟虛弱，則其生理機能受到影響，不能將水谷化生為推動人體機能運轉(zhuǎn)的精氣，則水谷在機體積累，對機體造成影響。比如糖類在機體堆積，則容易導(dǎo)致血糖升高，從而引起糖尿病。由此可見，五臟虛弱是糖尿病的根源。同時《脾胃論》曰“人以脾腎二氣為本”，因而主要與脾腎兩臟相關(guān)，脾腎陽虛是導(dǎo)致消渴的根本[6]；曾勝[7]認為消渴病病變部位以脾腎為主；趙杰[8]提出糖尿病是脾腎陽虛運化失職所致。

“脾為后天之本”，其運化機能為維持人體后天的生命活動提供了物質(zhì)基礎(chǔ)?！捌闅庋础?，若脾氣的運化功能失司，則不能將食物化生為水谷精微，不能為氣、血、精液等提供生化之源，則不能濡養(yǎng)五臟六腑、四肢肌肉。故《素問》有云“脾主身之肌肉”、“脾病而四肢不用”。消渴病病程日久，脾之失司太過，四肢肌肉失去濡養(yǎng)和溫煦，故引起肢體麻木不仁、四肢不溫、四肢疼痛等癥狀。

“腎為先天之本”，腎藏先天之精，主臟腑氣化，腎陰不足則臟腑不得以涼潤，機能過抗，陰虛火旺，上焦灼肺則多飲；中焦灼脾胃則多食；腎失開闔而小便頻數(shù)?！澳I陽為一身陽氣之根”，腎陽不足，則虛寒內(nèi)盛，溫煦之力減弱，不能運化水氣，滋潤肺胃，肺胃燥熱，故而出現(xiàn)口渴多飲、多食消瘦的癥狀。同時，若先天能力不足，腎陽不足，命門火衰，不足以榮養(yǎng)五臟，五臟功能虛弱，引起患者消渴?！鹅`樞》中提到“腎脈微小……為消癉”、“腎脆，則俱善病消渴易傷”；《金匱要略·消渴小便利淋病篇》中云：“男子消渴……腎氣丸主之”。此指出了消渴病與腎之間的聯(lián)系，也說明了腎陽不足可引起消渴?！蹲C治要訣·消渴》曰：“三消久之……或手足偏廢……此證消腎得之為多。”消渴病程日久，久病傷腎，腎陽虛致脾陽虛，筋肉失養(yǎng)；同時溫煦失司，四肢不得溫，引起四肢麻木等癥狀。

在對糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)病因病機的研究中，彭萬年教授[9]指出糖尿病病程日久，并發(fā)癥多，脾腎虧虛貫穿整個過程，認為脾腎陽虛為糖尿病及周圍神經(jīng)系統(tǒng)病變的病機根本。陳惠等[10]認為脾腎兩虛為本病的根本，治療上應(yīng)予補益脾腎、溫陽益氣。李萍[11]認為DPN 的基本病機為本虛標(biāo)實，其中本虛為脾腎陽虛。奚九一教授[12]認為DPN 關(guān)鍵的病機為“脾腎兩虛、筋脈失養(yǎng)”，治療上應(yīng)予益氣、健脾、補腎之法治其本。林志遠等[13]認為脾腎兩虛為DPN 病機本質(zhì)，治療上應(yīng)予健脾益腎。黨毓起[14]認為DPN 的發(fā)病之本為脾腎兩虛，脾腎陽虛則出現(xiàn)肢體發(fā)涼、麻木，甚至導(dǎo)致肌肉痿軟不用等癥狀。

綜上所述，若消渴久病不愈，病程漫長，脾之運化不足，水谷精微生成及傳輸受阻；同時腎陽不足，不能主司臟腑氣化；脾腎陽虛，無氣血生化發(fā)展之源，陽氣溫煦作用不足，使四肢肌肉缺少氣血的濡養(yǎng)，失去陽氣的溫煦，最終導(dǎo)致四肢發(fā)冷、四肢疼痛、肌肉萎縮等癥狀，發(fā)為DPN。因此，脾腎陽虛是糖尿病周圍神經(jīng)病變的根本。

2 治療措施

2.1 溫和灸治療糖尿病周圍神經(jīng)病變之啟示

《本草綱目》文中提到“艾葉……生溫熟熱……純陽也?！薄侗静菡吩唬骸鞍~……為肝脾腎之藥……用灸百病?！卑~具有溫?zé)嶂匦?，屬于純陽之品，歸屬于肝脾腎，制作成艾條，用于灸療，可調(diào)理肝脾腎，同時達到溫陽補陽之效，治療百病。李挺在《醫(yī)學(xué)入門》一書中曰：“虛者灸之……，實者灸之……，寒者灸之……，熱者灸之……”；亦云：“……四季各要熏一次……百病不生。”可見艾灸的治療范圍甚廣，同時艾灸的使用無季節(jié)氣候的限制，保健作用顯著。竇材在《扁鵲心法》一書中曰“陽精壯……千年壽”，更是提倡脾腎之陽氣為重中之重，認為治療上以“艾灸第一”，以溫補脾陽腎陽?，F(xiàn)代臨床研究表明，艾條在燃燒的過程中，可以產(chǎn)生熱量，產(chǎn)生近似于紅外線的輻射[15]，當(dāng)艾灸腧穴時，其作用于人體的神經(jīng)系統(tǒng)，達到相應(yīng)的治療作用[16-17]。有研究報道，艾灸有鎮(zhèn)痛、抗炎、止咳、抗過敏、調(diào)節(jié)機體功能等作用[18]。也有研究表明，艾灸可讓下丘腦內(nèi)的信號因子參與醫(yī)治疼痛，其效果顯著[19]。DPN 的主要癥狀包括疼痛，故艾灸可緩解本病患者的疼痛癥狀。

艾絨燃燒過程中會產(chǎn)生一種焦油類物質(zhì)，此物質(zhì)有抗氧化作用[20]，參與抑制氧化應(yīng)激機制以醫(yī)治DPN。常用的艾灸方法包括艾炷灸、艾條灸、溫針灸、溫灸器灸。溫和灸是艾條灸中的一種方法，讓艾灸部位與艾條燃燒端間隔一定的距離，在治療過程中讓患者只感覺到溫?zé)?，而不會有針刺或灼痛感。溫和灸可給予穴位持續(xù)的溫和的熱輻射，產(chǎn)生均勻的熱量，調(diào)動經(jīng)絡(luò)的氣血津液，故其與針刺相比，作用范圍更大，適用于治療慢性疾病、臟腑經(jīng)絡(luò)同病的病變和神經(jīng)病變[21]。

2.2 溫和灸治療糖尿病周圍神經(jīng)病變之主穴選擇

選穴以溫補脾腎為原則，選取脾俞、腎俞、三陰交、足三里、太溪、氣海、關(guān)元。

脾俞是足太陰脾經(jīng)的背俞穴，是灌注脾氣的地方，與脾臟關(guān)系密切，具有健脾和胃、益氣生津之效?！夺樉募滓医?jīng)》曰：“……脾氣寒，四肢急……脾脹……黃癉善欠……脾俞主之?！敝赋銎⒂峥芍委熕闹屑薄⒙槟?。

腎俞是足少陰腎經(jīng)的背俞穴，為腎臟之氣輸注之處，與腎臟關(guān)系密切，具有溫補腎陽、益腎固精、補益腎氣作用。

《周易》曰：“五藏皆陰，俞皆藏則陽?！爆F(xiàn)代研究認為，背俞穴與脊髓神經(jīng)位置相靠近，對背俞穴進行針刺可激發(fā)其周圍神經(jīng)及血管的機能，提高胰島素功能，以迅速降低血糖水平，減少神經(jīng)系統(tǒng)的果糖和山梨醇，同時雪旺細胞中醛糖還原酶含量也隨之降低，從而改善神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀[22-23]。

三陰交位于足太陰脾經(jīng)，能夠有效調(diào)節(jié)脾經(jīng)之氣，不僅能助脾之運化，也能溫補脾陽?！夺樉募滓医?jīng)》一書中提到治療足下熱痛的主要穴位為三陰交；《千金翼方》文中提到：“腳疼，三陰交三百壯，神良。”此描述了艾灸三陰交，治療腳痛癥狀效果顯著。更云：“手足逆冷，灸三陰交各七壯，不差更七壯?！碧岢隽税娜幗荒苤委熕闹世洹Ｉ鲜觥澳_疼”、“手足逆冷”等癥狀與糖尿病周圍神經(jīng)病變的主要癥狀一致，故三陰交可改善DPN 的主要癥狀。三陰交是肝、脾、腎三條經(jīng)脈的交會點，在調(diào)脾經(jīng)之氣的基礎(chǔ)上，還可以調(diào)肝腎經(jīng)之氣，有利于后天和先天之本。對三陰交進行艾灸，可以通調(diào)脾、肝、腎三經(jīng)之陰陽、氣血，濡養(yǎng)經(jīng)絡(luò)，可用于治療糖尿病及DPN。有研究表明，艾灸三陰交可改善血液流動性，有利于血液系統(tǒng)循環(huán)，改善足部供血[24]。

《外臺秘要》一書中云：“……灸三里……元氣不衰”；《靈樞》也有提到：“陰陽……俱不足……調(diào)于三里?！弊闳锟烧{(diào)節(jié)陰陽平衡，予以艾灸可讓元氣充足，補陽通絡(luò)。同時，其為足陽明經(jīng)之合穴，位于膝關(guān)節(jié)附近，陽明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)絡(luò)，艾灸可調(diào)和氣血，改善下肢血液循環(huán)，治療肢體癥狀。《針灸甲乙經(jīng)》有提到“……肢熱身煩……三里主之”，可見足三里能治療肢體發(fā)熱的癥狀。臨床研究表明，足三里對DPN 下肢癥狀的改善有明確療效[25]。曹瑞[26]用足三里（甲鈷胺穴位注射）作為輔助性治療，研究發(fā)現(xiàn)予加該法者，其DPN 癥狀改善更加明顯。有研究表明[22]，給予足三里、三陰交等穴位行針刺刺激，不僅可以改善血液循環(huán)，還可使內(nèi)源性神經(jīng)生長因子（NGF）水平增加，加快神經(jīng)元的修復(fù)。

《千金要方》記載用“太溪……灸一百壯……”治療消渴，《針灸大成》一書提到“太溪，主消渴”、“足麻痹……太溪……”。由此可見，太溪可主治消渴病，以及足部麻木不仁，可選太溪穴治療。太溪穴作為腎經(jīng)的原穴，聚集著腎臟之原氣，艾灸太溪可增加腎之原氣，補腎陽，調(diào)節(jié)氣血。同時，其作為腎經(jīng)之輸穴，《難經(jīng)》有云“輸主體重節(jié)痛”，太溪可治療肢節(jié)酸痛。姜君等[27]根據(jù)李志道教授的臨床經(jīng)驗指出太溪穴可醫(yī)治足跟麻木、足跟疼痛、足心冷熱等癥狀。總的來說，太溪穴以養(yǎng)陰補本為主，也可養(yǎng)肝補腎壯筋骨，治療消渴及其并發(fā)癥。

氣海是元氣產(chǎn)生的地方，《針灸資生經(jīng)》一書云“氣海……灸此穴……壯元陽”，艾灸氣海，調(diào)暢氣機、補元氣、溫補元陽。有研究報道[28]，氣海聯(lián)合三陰交可調(diào)節(jié)內(nèi)分泌、神經(jīng)系統(tǒng)的功能，治療相應(yīng)的疾病。亦有研究表明[29]，氣海穴可治療腳中拘急。

關(guān)元穴是任沖二脈及足三陰經(jīng)的交會之處，具有調(diào)理沖任、補腎固本、養(yǎng)精益血等作用。楊強等[30]用關(guān)元穴（溫針灸）醫(yī)治2 型糖尿病患者，發(fā)現(xiàn)該穴能調(diào)控機體血糖水平。其作用機理為：溫?zé)岽碳ぴ撗?，調(diào)節(jié)分泌功能，改善胰島素細胞提高分泌胰島素，降低血糖水平?！肚Ы鹨健分杏涊d：“上消，灸氣海、關(guān)元。”氣海、關(guān)元配伍可以治療消渴病。

以上諸穴合用，共效溫補脾腎陽之功，治療糖尿病周圍神經(jīng)病變。

3 小結(jié)

臨床醫(yī)學(xué)把糖尿病周圍神經(jīng)病變的中醫(yī)病名命名為“消渴病痹痿”。筆者從脾腎兩臟入手，認為脾腎陽虛是糖尿病周圍神經(jīng)病變的根本，其基本治療準(zhǔn)則為溫補脾腎。從這一準(zhǔn)則出發(fā)，指導(dǎo)溫和灸主穴的選擇：脾俞、腎俞、三陰交、足三里、太溪、氣海、關(guān)元。同時有研究闡明，溫和灸可以產(chǎn)生接近于紅外輻射的效果，直接抵達人體內(nèi)部組織，對血糖、血脂水平異常者具有調(diào)節(jié)作用，能有效調(diào)整血糖水平；而DPN 的致病原因就是血糖升高，因而進行溫和灸對治療DPN 有確切療效。希望本文能為中醫(yī)治療糖尿病周圍神經(jīng)病變提供新的臨床思路。