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    止血帶個(gè)性化壓力值在下肢手術(shù)中的探討

    2021-12-22 05:00:42郭曉澤李炳林卓榮鋒李展夏瓊章瑩
    關(guān)鍵詞:周徑止血帶大腿

    郭曉澤,李炳林,,3,卓榮鋒,李展,夏瓊,章瑩,,3

    1.中國(guó)人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科,廣州 510010;2.南方醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,廣州 510515;3.廣東省骨科矯形技術(shù)及植入材料重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,廣州 510010;4.中國(guó)人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院麻醉科手術(shù)室,廣州 510010

    在戰(zhàn)場(chǎng)和院前的創(chuàng)傷急救中,由于止血帶的應(yīng)用,使得大部分傷員可免于因四肢部位大出血而導(dǎo)致失血性休克甚至死亡。同樣,止血帶在骨科四肢手術(shù)中的使用可以提高手術(shù)視野的清晰度、減少術(shù)中失血量、縮短手術(shù)時(shí)間[1]。而對(duì)于止血帶的壓力設(shè)定,臨床上止血帶壓力(tourniquet pressure,TP)主要基于手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)。有研究對(duì)北京十所三甲醫(yī)院的止血帶壓力設(shè)定情況進(jìn)行調(diào)查:54%的醫(yī)師使用固定的止血帶壓力[下肢多為340 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)],14%的醫(yī)師根據(jù)患者收縮壓計(jì)算袖帶壓力[下肢多為收縮壓+120 mmHg(16 kPa)][2]。止血帶的副作用呈時(shí)間及壓力依賴性,使用時(shí)間越長(zhǎng),壓力越大,止血帶副作用越明顯[3]。目前下肢常規(guī)使用的止血帶壓力多為350~400 mmHg(46 kPa~54 kPa),甚至更高[4],這些壓力在術(shù)中應(yīng)用多能取得較好的止血效果,但容易引起止血帶并發(fā)癥。為探討下肢手術(shù)時(shí)止血帶個(gè)性化壓力值,本研究擬通過(guò)觀察不同止血帶壓力下術(shù)區(qū)出血情況,探討患者大腿周徑(thigh circumference,TC)(本文特指大腿距離髕骨上極20 cm處的周徑)、收縮壓與止血帶壓力之間的關(guān)系,為止血帶個(gè)性化壓力值的設(shè)定提供參考。

    1 材料與方法

    1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

    納入標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前收縮壓≥90 mmHg;(2)術(shù)前查體或超聲檢查提示無(wú)動(dòng)脈畸形、損傷及閉塞;(3)麻醉ASA分級(jí)為Ⅱ級(jí)及以下;(4)手術(shù)需使用止血帶[5];

    排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往患肢感染、腫瘤或血管重建;(2)年齡<18或>85歲;(3)下肢動(dòng)靜脈畸形、損傷及閉塞的患者;(4)麻醉ASA分級(jí)為Ⅲ級(jí)及以上;(5)顱內(nèi)壓增高;(6)擬行膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者;(7)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者[6]。

    1.2 一般資料

    依照納入、排除標(biāo)準(zhǔn),2018年4月1日至2018年5月1日在我院擇期行下肢手術(shù)共55例患者納入本研究,其中男27例(49.1%),女28例(50.9%),右側(cè)29例(52.73%),左側(cè)26例(47.27%)。年齡18歲~68歲,平均(38.38±14.595)歲。術(shù)前大腿周徑由兩名經(jīng)過(guò)訓(xùn)練的工作人員進(jìn)行測(cè)量,測(cè)量方法:膝關(guān)節(jié)伸直,將皮尺置于大腿距離髕骨上極20 cm處,水平圍繞大腿一周進(jìn)行測(cè)量并取平均值[7]。材料:鋼尺(50 cm,得力DL8050),皮尺(150 cm),JS-827電腦充氣止血器(廣州市今健醫(yī)療器械有限公司),下肢成人止血帶(8 cm×80 cm),PHILIPS監(jiān)護(hù)儀。

    1.3 方法

    麻醉起效后,在止血帶與皮膚之間放一層棉紙,由同一名醫(yī)師安置止血帶,松緊度以能容納一指為宜。常規(guī)消毒鋪單,患肢采用驅(qū)血帶驅(qū)血并充氣至400 mmHg,手術(shù)開(kāi)始后每5 min降低15 mmHg,由同一名高年資手術(shù)醫(yī)師對(duì)術(shù)區(qū)出血情況進(jìn)行評(píng)價(jià),壓力降至止血效果為良的最低壓力即停止降壓,記錄每次降壓后的止血帶壓力值和血壓值、止血效果為良的最低壓力值和血壓值及術(shù)后14 d內(nèi)出現(xiàn)的止血帶相關(guān)并發(fā)癥[7]。

    1.4 觀察指標(biāo)

    (1)術(shù)中止血效果判斷標(biāo)準(zhǔn):優(yōu)(創(chuàng)面無(wú)出血和淤血,解剖層次分明)、良(輕微滲血,創(chuàng)面尚清晰,基本能進(jìn)行解剖分離操作)、差(創(chuàng)面滲血明顯,影響解剖分離操作);(2)止血帶壓力值及對(duì)應(yīng)的收縮壓;(3)術(shù)后14 d內(nèi)止血帶并發(fā)癥的發(fā)生情況[5]。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    運(yùn)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析及處理。計(jì)量資料用表示,兩組均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),多組均數(shù)比較采用one-way ANOVE進(jìn)行分析,組間兩兩比較采用LSD法。相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析和偏相關(guān)分析方法。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 大腿周徑對(duì)止血帶壓力的影響

    根據(jù)大腿周徑大小進(jìn)行分組[8]:A組(13人):大腿周徑<45cm,B組(33人):45cm≤大腿周徑<55cm,C組(9人):大腿周徑≥55cm,3組患者大腿周徑、止血帶壓力(本文特指止血效果達(dá)到良好的最低壓力值)及壓力差(本文特指壓力差=止血帶壓力-所對(duì)應(yīng)的收縮壓)比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05);收縮壓比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。止血帶壓力與大腿周徑行簡(jiǎn)單相關(guān)性分析:呈正相關(guān)(r=0.738,P=0.000,圖1d)。進(jìn)一步行偏相關(guān)分析(控制變量為BMI和血壓)仍呈正相關(guān)(r=0.734,P=0.000),見(jiàn)表1及圖1。

    圖1 不同大腿周徑組的各因素比較及相關(guān)性分析a:各組大腿周徑比較 b:各組止血帶壓力比較 c:各組壓力差比較d:大腿周徑與止血帶壓力相關(guān)性分析 注:***P<0.001Fig.1 Comparison and correlation analysis of various factorsin different TCgroupsa:comparison of thigh circumference between A,B and C group;b:comparison of tourniquet pressure between A,B and C group;c:comparison of pressure differences among three groups;d:correlation analysis of thigh circumference and tourniquet pressure.Note:***P<0.001

    2.2 收縮壓對(duì)止血帶壓力的影響

    在止血效果達(dá)到良好時(shí),患者的收縮壓范圍在95~176 mmHg,平均為(125.73±19.00)mmHg。在前述分組中,收縮壓整體比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=2.192,P=0.122)(表1)。因此,對(duì)不同收縮壓范圍的止血帶壓力進(jìn)行分析(表2),從表2可見(jiàn),各組的止血帶壓力比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而對(duì)應(yīng)的壓力差比較,110 mmHg組和150 mmHg組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),120 mmHg組、130mmHg組和140mmHg組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其中130mmHg組的P值最小。因此,優(yōu)選130 mmHg組做進(jìn)一步分析,D組(36人):收縮壓<130 mmHg,E組(19人):收縮壓≥130 mmHg。兩組收縮壓、止血帶壓力及壓力差比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。止血帶壓力與收縮壓行簡(jiǎn)單相關(guān)性分析:呈正相關(guān)(r=0.802,P=0.000,圖2d);控制BM I和大腿周徑兩個(gè)變量干擾,再行偏相關(guān)分析:呈正相關(guān)(r=0.889,P=0.000)。見(jiàn)表2、3及圖2。

    圖2 不同收縮壓組的各因素比較和相關(guān)性分析a:各組收縮壓比較 b:止血帶壓力比較 c:壓力差比較 d:收縮壓與止血帶壓力呈正相關(guān)注:***P<0.001Fig.2 Comparison and correlation analysis of various factorsin different SBPgroupsa:comparison of systolic blood pressure;b:comparison of tourniquet pressure;c:comparison of pressure differences;d:correlation analysis of systolic blood pressure and tourniquet pressure.Note:***P<0.001

    表1 三組患者大腿周徑、止血帶壓力、壓力差及收縮壓的比較(,cm,mmHg)Tab.1 Comparison of TC,TP,TP-SBP and SBP among threegroups(Mean±SD,cm,mmHg)

    表1 三組患者大腿周徑、止血帶壓力、壓力差及收縮壓的比較(,cm,mmHg)Tab.1 Comparison of TC,TP,TP-SBP and SBP among threegroups(Mean±SD,cm,mmHg)

    Note:TC:thigh circumference;TP:tourniquet pressure;TP-SBP:pressure difference between tourniquet pressureand systolic blood pressure;SBP:systolic blood pressure

    表2 不同收縮壓范圍的止血帶壓力及壓力差分析Tab.2 Analysisof tourniquet pressure&pressuredifference in different SBPranges

    2.3 BMI對(duì)止血帶壓力的影響

    對(duì)不同范圍BMI的止血帶壓力、壓力差進(jìn)行分析(表4),從表可見(jiàn),各組比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因此,我們優(yōu)選22 kg/m2組和26 kg/m2組(止血帶壓力及壓力差的P值均最?。┳鲞M(jìn)一步分析,F(xiàn)組(21人):BMI<22 kg/m2組,G組(20人):22 kg/m2≤BMI<26 kg/m2組,H組(14人):BMI≥26 kg/m2組。3組患者BMI、止血帶壓力及壓力差比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表5)。在簡(jiǎn)單相關(guān)性分析中,止血帶壓力與BMI:呈正相關(guān)(r=0.669,P=0.000),而大腿周徑與BMI呈正相關(guān)(r=0.773,P=0.000,圖3f)。在偏相關(guān)分析中,控制大腿周徑和收縮壓兩個(gè)變量,止血帶壓力與BMI無(wú)相關(guān)性(r=0.076,P=0.588);而控制收縮壓變量,大腿周徑與BMI仍保持正相關(guān)關(guān)系(r=0.746,P=0.000),見(jiàn)表4、5及圖3。

    圖3 不同BMI組的各因素比較和相關(guān)性分析a:BMI比較b:止血帶壓力比較c:壓力差比較d:BMI與止血帶壓力相關(guān)性分析e:BMI與大腿周徑相關(guān)性分析 注:***P<0.001Fig.3 Comparison and correlation analysisof variousfactorsin different BMIgroupsa:comparison of body mass index;b:comparison of tourniquet pressure p;c:comparison of pressure differences;d:correlation analysis of body mass index and tourniquet pressure.Note:***P<0.001

    表3 兩組患者收縮壓、止血帶壓力值及壓力差的比較(,mmHg)Tab.3 Comparison of SBP,TP,and TP-SBP between D and Egroup(Mean±SD,mmHg)

    表3 兩組患者收縮壓、止血帶壓力值及壓力差的比較(,mmHg)Tab.3 Comparison of SBP,TP,and TP-SBP between D and Egroup(Mean±SD,mmHg)

    Note:SBP:systolic blood pressure;TP:tourniquet pressure;TP-SBP:pressure difference between tourniquet pressure and systolic blood pressure

    表4 不同BMI范圍的止血帶壓力及壓力差分析Tab.4 Analysisof tourniquet pressure&pressuredifference in different BMIranges

    表5 各組BMI、止血帶壓力及壓力差的比較(,kg/m2,mmHg)Tab.5 Comparison of BMI,TPand TP-SBPbetween F,Gand H group(Mean±SD,kg/m2,mmHg)

    表5 各組BMI、止血帶壓力及壓力差的比較(,kg/m2,mmHg)Tab.5 Comparison of BMI,TPand TP-SBPbetween F,Gand H group(Mean±SD,kg/m2,mmHg)

    Note:BMI:body mass index;TP:tourniquet pressure;TP-SBP:pressure difference between tourniquet pressure and systolic blood pressure

    2.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

    按大腿周徑分組分析并發(fā)癥發(fā)生情況,A組1例切口周?chē)つw水泡及瘀斑、B組2例止血帶下方皮膚出現(xiàn)瘀點(diǎn),C組無(wú)止血帶相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生,予以相應(yīng)處理后癥狀消失。各組并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.669,P=0.716),見(jiàn)表6。

    表6 止血帶并發(fā)癥發(fā)生率(例)Tab.6 Complication of tourniquet(Cases)

    3 討論

    在下肢手術(shù)中,止血帶壓力常由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行確定[10]。部分醫(yī)師常使用同一個(gè)壓力值,為了保證止血帶能有效控制出血,設(shè)置的壓力通常較高,如350mmHg或更高[2]。而止血帶并發(fā)癥發(fā)生率與止血壓力大小呈正相關(guān),壓力越大,并發(fā)癥發(fā)生率則越高。因此,Kim等[10]將止血帶壓力與收縮壓相聯(lián)系,在收縮壓的基礎(chǔ)上加一個(gè)安全閾值(100 mmHg到250 mmHg),以適應(yīng)手術(shù)過(guò)程中血壓的波動(dòng)。Tuncali等[5]將止血帶壓力與大腿周徑和收縮壓相聯(lián)系,先利用肢體周徑換算出組織填充系數(shù)(KTP),再通過(guò)收縮壓和公式計(jì)算出動(dòng)脈阻斷壓(AOP)(AOP=(SBP+10)/KTP),但其換算過(guò)程較為繁瑣,不利于臨床工作應(yīng)用。為了讓止血帶個(gè)性化壓力獲取更加簡(jiǎn)便,本研究通過(guò)觀察不同止血帶壓力下手術(shù)區(qū)域出血的情況,分析止血帶壓力與大腿周徑、收縮壓和BMI的關(guān)系,以獲得簡(jiǎn)便有效的止血帶個(gè)性化壓力推算方式。

    本研究先對(duì)不同大腿周徑進(jìn)行分組,止血帶壓力比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=17.372,P<0.05),簡(jiǎn)單及偏相關(guān)分析均提示大腿周徑與止血帶壓力呈正相關(guān)。同時(shí),收縮壓差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=2.192,P>0.05),進(jìn)一步分析壓力差(=止血帶壓力-所對(duì)應(yīng)的收縮壓),發(fā)現(xiàn)A組(103.15±20.14)mmHg、B組(138.06±18.68)mmHg、C組(162.27±8.69)mmHg(P<0.05),即當(dāng)大腿周徑<45cm時(shí),止血帶壓力為SBP+100 mmHg(≈14 kPa);45 cm≤大腿周徑<55 cm,則SBP+140 mmHg(≈19 kPa);大腿周徑≥55 cm,則SBP+160 mmHg(≈22 kPa)。

    本研究再對(duì)SBP進(jìn)行分析,SBP與止血帶壓力的偏相關(guān)分析呈正相關(guān)(r=0.889,P<0.05)。優(yōu)選SBP在130mmHg進(jìn)行分組比較,發(fā)現(xiàn)SBP<130 mmHg時(shí),止血帶壓力為SBP+124 mmHg(≈17 kPa),SBP≥130 mmHg時(shí),則SBP+152 mmHg(≈21kPa),兩組間存在約30 mmHg(≈4 kPa)的差異。Jessee等[11]研究表明,止血帶壓力設(shè)置為SBP+120 mmHg,可控制術(shù)區(qū)出血,但失敗率為3%,若失敗則再增加30 mmHg。需注意的是,該研究的大腿周徑為(49.2±5.5)cm,收縮壓最大值為(121.4±15.1)mmHg。如果結(jié)合本研究結(jié)果:按大腿周徑計(jì)算,止血帶個(gè)性化壓力則SBP+138 mmHg;按收縮壓計(jì)算,則SBP+124 mmHg。因此本研究?jī)?yōu)選大腿周徑分組的結(jié)果作為止血帶壓力基礎(chǔ)設(shè)定值,收縮壓分組的結(jié)果作為止血帶壓力調(diào)整值,即當(dāng)SBP<130 mmHg,且大腿周徑<45 cm時(shí),止血帶壓力為SBP+100 mmHg(≈14 kPa);45cm≤大腿周徑<55 cm,則SBP+140 mmHg(≈19 kPa);大腿周徑≥55 cm,則SBP+160mmHg(≈22 kPa);SBP≥130 mmHg時(shí),則在原計(jì)算基礎(chǔ)上再增加30 mmHg(≈4 kPa)。術(shù)前可完成大腿周徑的測(cè)量,收縮壓通過(guò)監(jiān)護(hù)儀實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè),一定程度簡(jiǎn)化壓力值獲取的步驟。

    另外,BMI對(duì)止血帶壓力是否有影響,也是本次研究的一個(gè)關(guān)注點(diǎn)。Tuncali等[7]研究肥胖患者(BMI≥30 kg/m2)對(duì)止血帶壓力的影響,發(fā)現(xiàn)肥胖患者手術(shù)時(shí)所需的止血帶壓力較高,且大腿周徑較長(zhǎng),但未對(duì)各者的相關(guān)性進(jìn)行分析。本研究發(fā)現(xiàn)BMI高的患者,止血帶壓力也較高(F組<G組<H組,P<0.05)。因此,對(duì)止血帶壓力與BMI行簡(jiǎn)單相關(guān)性分析:呈正相關(guān)(r=0.669,P<0.05),而行偏相關(guān)分析,其相關(guān)性由正相關(guān)轉(zhuǎn)為不相關(guān)(r=0.076,P=0.588)。BMI與大腿周徑的相關(guān)性分析均為正相關(guān),而B(niǎo)MI與收縮壓的偏相關(guān)分析無(wú)明顯相關(guān)性(r=0.220,P=0.110)。因此,BMI雖與大腿周徑的大小呈正相關(guān),但沒(méi)有直接影響止血帶壓力,而對(duì)于前述BMI分組中,止血帶壓力隨著B(niǎo)MI的增加而增加,這種情況可考慮為大腿周徑因素干擾所至,所以止血帶壓力設(shè)置時(shí)可不予以考慮BMI。

    本研究中有3例患者出現(xiàn)皮膚問(wèn)題,其中A組的1例為66歲女性,糖尿病病史;B組2例分別為63歲男性,高血壓病病史和59歲女性,糖尿病病史。研究表明[12],具有高齡、糖尿病、高血壓、吸煙等情況的患者,發(fā)生止血帶相關(guān)皮膚問(wèn)題的概率較一般患者高。因此,對(duì)于具有上述情況的患者,需注意圍手術(shù)期管理,以降低止血帶相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。

    本研究的局限性:(1)由于樣本量的限制,缺少超長(zhǎng)大腿周徑(>61 cm)的患者,對(duì)于該類患者,止血帶個(gè)性化壓力值有待于進(jìn)一步研究;(2)本研究人群圍手術(shù)期的收縮壓血壓均在90~180 mmHg范圍內(nèi),缺少休克以及收縮壓>180mmHg的患者,對(duì)于該類患者是否適用上述研究結(jié)果,仍有待進(jìn)一步研究;(3)本研究納入的人群為成年患者,對(duì)于未成年患者是否適用,需要進(jìn)一步研究。

    綜上,下肢手術(shù)止血帶的個(gè)性化壓力:當(dāng)SBP<130 mmHg,且大腿周徑<45 cm時(shí),止血帶壓力為SBP+100 mmHg(≈14kPa);45 cm≤大腿周徑<55 cm,則SBP+140 mmHg(≈19kPa);大腿周徑≥55 cm,則SBP+160 mmHg(≈22 kPa);SBP≥130 mmHg時(shí),則在原計(jì)算基礎(chǔ)上再增加30 mmHg(≈4 kPa)。另外,BMI對(duì)止血帶壓力的設(shè)置參考意義不大。

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