結(jié)腸鏡檢查致氣胸、縱隔氣腫及皮下氣腫1例及文獻總結(jié)

劉露 ，李耀岐，祝成樓，彭靈智，夏雨，鄧維博，達明緒

1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院（甘肅省人民醫(yī)院），蘭州 730000；2.甘肅省人民醫(yī)院腫瘤外科，蘭州 730000 3.蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，蘭州 730000；4.渭南市中心醫(yī)院，渭南 714000

結(jié)腸鏡是大腸疾病最常用的主要診治途徑，較為安全，但仍有些并發(fā)癥會發(fā)生[1]。腸穿孔作為其最嚴(yán)重的一種并發(fā)癥，分為腹膜內(nèi)、腹膜外和兩者合并穿孔。其中，大多數(shù)為腹膜內(nèi)腸穿孔，空氣及結(jié)腸內(nèi)容物進入腹腔，導(dǎo)致氣腹、急性腹膜炎。少部分出現(xiàn)腹膜外腸穿孔，氣體及腸內(nèi)容物進入腹膜后間隙，表現(xiàn)為氣胸、肺炎及廣泛皮下氣腫[2,3]，一般無腹膜炎癥狀或不明顯，容易漏診而導(dǎo)致嚴(yán)重后果。而腹膜內(nèi)腸穿孔導(dǎo)致氣胸、縱隔氣腫及廣泛皮下氣腫極其罕見，其發(fā)生機制不甚明了。甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院近期收治1例外院行診斷性結(jié)腸鏡檢查時，降結(jié)腸中段對系膜緣穿孔，繼而出現(xiàn)腹膜炎、氣胸、縱隔氣腫及廣泛皮下氣腫的罕見病例。通過回顧該病例并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻，期能提高對結(jié)腸鏡檢查致腹膜內(nèi)腸穿孔的特殊特征及發(fā)生機制的認識，報道如下。

1 臨床資料

1.1 病例資料

患者女性，61歲，因“間斷性下腹部疼痛不適10年”在當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院行診斷性電子結(jié)腸鏡檢查，其后即出現(xiàn)腹痛加重，以左側(cè)腹部為著，伴明顯胸悶、氣短、呼吸困難，呈進行性加重，無高熱寒戰(zhàn)，無嘔血黑便，次日急轉(zhuǎn)本院治療?；颊呒韧屑毙曰撔躁@尾炎病史及闌尾切除術(shù)史，無呼吸及循環(huán)系統(tǒng)疾病，無家族遺傳性疾病史。查體：體溫36.3℃，脈搏130次/分，呼吸34次/分，血壓124/90 mmHg，血氧飽和度83%。眼瞼、雙側(cè)頸部、胸部、腹部及背部皮膚視診廣泛腫脹，觸診有捻發(fā)音、握雪感；胸廓飽滿，呼吸動度降低，胸部叩診呈鼓音，雙肺呼吸音降低；腹部膨隆，全腹呈板狀腹，壓痛、反跳痛陽性，叩診呈鼓音，肝濁音界消失。

當(dāng)?shù)蒯t(yī)院腸鏡示：橫結(jié)腸見一類圓形開口，邊緣充血糜爛。入本院急查血常規(guī)示：白細胞15.38×109/L，中性粒細胞百分比95.5%，紅細胞4.99×1012/L，血紅蛋白164 g/L，血小板247×109/L；肝功能、腎功能、凝血功能及電解質(zhì)未見明顯異常。影像檢查：腹部立位平片示：雙側(cè)膈下大量游離氣體，腹部腸管明顯擴張、積氣，雙側(cè)腹壁皮下積氣；斷層胸部、腹部CT示：頸部、胸壁、腹壁、背部皮下軟組織內(nèi)大量積氣，縱隔內(nèi)大量積氣，雙側(cè)氣胸，雙側(cè)膈下及腹腔內(nèi)可見游離氣體，腸管積氣擴張，盆腹腔少量積液（圖1）。在完善相關(guān)檢查后，明確診斷為急性彌漫性腹膜炎；結(jié)腸穿孔；氣胸；創(chuàng)傷性皮下氣腫。

圖1 患者術(shù)前影像資料A：腹部立位平片（1.皮下氣腫2.膈下游離氣體3.積氣擴張的腸管）B：胸部斷層CT片（1.皮下氣腫;2.縱膈氣腫）C：胸部斷層CT片（1.皮下氣腫2.氣胸3.縱膈氣腫）D：腹部斷層CT片（1.皮下氣腫2.膈下游離氣體）E：腹部斷層CT片（1.皮下氣腫2.積氣擴張的腸管3.積液）F：盆腔斷層CT片（1.積氣擴張的腸管2.積液）Fig.1 CT images of the patient before the operationA:plain radiograph of abdomen(1,subcutaneous emphysema;2,freegasunder thediaphragm;3,dilated intestinal canals);B:CTof thechest(1,subcutaneous emphysema;2,pneumomediastinum);C:CT of the chest(1,subcutaneous emphysema;2,pneumothorax;3,pneumomediastinum);D:CT of the abdomen(1,subcutaneous emphysema;2,free gas under the diaphragm);E:CT of the abdomen(1,subcutaneousemphysema;2,dilated intestinal canals;3,fluid);F:CT of thepelvic(1,dilated intestinal canals;2,fluid)

1.2 治療方法

急行雙側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，并在全麻下行急診剖腹探查術(shù)+降結(jié)腸破裂修補術(shù)+橫結(jié)腸造瘺術(shù)。全麻后，取仰臥位，于左側(cè)上腹部腹直肌旁作6 cm切口，逐層分離，進入腹腔進行探查，發(fā)現(xiàn)腸管、網(wǎng)膜粘連緊密，腹腔內(nèi)少量積液，降結(jié)腸中段可見1 cm破口，與小腸、網(wǎng)膜粘連，局部組織水腫，其余結(jié)構(gòu)肉眼未見異常。將腸管、網(wǎng)膜之間的粘連帶完全松解，絲線間斷縫合降結(jié)腸破口，漿膜層加固縫合。反復(fù)沖洗腹腔，直至沖洗水清亮。經(jīng)次切口提出橫結(jié)腸破口處，行橫結(jié)腸造口，逐層縫合造瘺口。再次探查未見活動性出血，放置盆腔引流管1根，逐層縫合切口，術(shù)畢。術(shù)后嚴(yán)格禁食，給予普外科手術(shù)常規(guī)護理和抗感染治療。縱隔氣腫及皮下氣腫未做特殊處理。

2 結(jié)果

患者術(shù)后3日，陽性癥狀、體征逐漸消失，影像學(xué)表現(xiàn)較術(shù)前明顯改善（圖2A～C），剩余少量積氣自行吸收。術(shù)后3月余，全身各項炎性指標(biāo)恢復(fù)正常（圖3～4），影像學(xué)表現(xiàn)正常，重返本院行橫結(jié)腸造瘺口還納術(shù)，未有明顯不適（圖2D～F）。

圖2 患者術(shù)后3 d（A～C）及3月（D～F）CT影像A：胸部斷層CT片（1.皮下氣腫2.膈下游離氣體）B：胸部斷層CT片（1.皮下氣腫2.氣胸3.縱膈氣腫）C：腹部斷層CT片（1.皮下氣腫）D：腹部斷層CT片（正常）E：腹部斷層CT片（正常）F：盆腔斷層CT片（正常）Fig.2 CTimagesof thepatient after theoperationThree days after the operation:A:CT of the chest(1,subcutaneous emphysema;2,free gas under the diaphragm);B:CT of the chest(1,subcutaneous emphysema;2,pneumothorax;3,pneumomediastinum);C:CT of the abdomen(1.subcutaneous emphysema).Three months after theoperation;D:CT of the abdomen(normal);E:CT of theabdomen(normal);F:CT of thepelvic(normal)

圖3 患者病程中白細胞計數(shù)變化情況 圖4 患者病程中中性粒細胞占比變化情況Fig.3 Thechangeof whiteblood cell count in thecourseof diseaseFig.4 The change of neutrophil proportion in the course of the disease

3 討論

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展和普及，臨床越來越多的患者接受結(jié)腸鏡診治，電子結(jié)腸鏡作為結(jié)、直腸疾病的主要診治手段，其安全性日益提高，但有些并發(fā)癥仍會發(fā)生。據(jù)報道，結(jié)腸鏡所致的腸穿孔其發(fā)生率達0.03%～0.8%，死亡率高達25%，診斷性結(jié)腸鏡所致的穿孔率（0.03%～0.8%）低于治療性結(jié)腸鏡所致的穿孔率（0.15%～3%）[4,5]。結(jié)腸鏡致腸穿孔的危險因素較多，如年老、女性或伴有腸道憩室、炎性腸病、腸道惡性腫瘤、腹腔粘連等疾病，操作者經(jīng)驗不足等[6～8]。

結(jié)腸鏡導(dǎo)致結(jié)腸穿孔的機制包括機械性損傷（結(jié)腸鏡的直接傷害），氣動性損傷（充氣引起的氣壓傷）以及息肉切除術(shù)中因電灼引起的熱損傷[9]。Panteris等[10]認為醫(yī)源性腸穿孔最常見的部位是乙狀結(jié)腸，其次為盲腸。在結(jié)腸鏡插入過程中，施加的剪切力可能會造成乙狀結(jié)腸的創(chuàng)傷，而乙狀結(jié)腸又是憩室和息肉的好發(fā)部位，兩者都使得此部位更容易受到傷害，最終導(dǎo)致穿孔。而盲腸由于肌層較薄，直徑較大，因此容易遭受氣壓傷發(fā)生穿孔[11]。眾所周知，橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸上部為腹膜內(nèi)位器官，升結(jié)腸、降結(jié)腸為腹膜間位器官，直腸下部為腹膜外位器官。因此，根據(jù)腸壁穿孔的部位，又可以將穿孔分為腹膜內(nèi)穿孔、腹膜外穿孔和兩者合并穿孔。從解剖學(xué)角度講，結(jié)腸系膜緣破損會發(fā)生腹膜外穿孔，對系膜緣破損則會發(fā)生腹膜內(nèi)穿孔。

腹膜外腸穿孔的腹痛癥狀比較少見。Tiwar等[11]對32例結(jié)腸鏡致腹膜外腸穿孔的病例進行回顧性分析后發(fā)現(xiàn)，腹膜外腸穿孔最常見的表現(xiàn)是全身廣泛的皮下氣腫，頸部、面部或上胸部等處皮下氣腫65%（21例），腹痛34%（11例），呼吸困難25%（8例）和近10%的患者無明顯癥狀。另外，有一些罕見但極高危的癥狀不容忽視，如咽部腫脹、心包氣腫及肺壞死等[12,13]。因此，在臨床工作中，當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者行結(jié)腸鏡檢查后出現(xiàn)皮下氣腫、胸痛及咽部腫脹時，需高度警惕穿孔的可能。

結(jié)腸鏡致腹膜外腸穿孔表現(xiàn)出異常癥狀、體征，相關(guān)機制早已有報道。Maunder等[14]認為頸部、胸腔和腹腔之間存在解剖學(xué)上的通道，并將頸部、胸部和腹部的軟組織分為4個區(qū)域：皮下組織，椎前組織，內(nèi)臟組織間間隙和內(nèi)臟間隙。因此，當(dāng)結(jié)腸腹膜外穿孔時，結(jié)腸鏡檢查吹入的氣體在腹膜后積聚，達到一定壓力時，會沿著筋膜、腸系膜和大血管間隙移動，再穿過膈肌裂孔，到達縱隔和皮下組織，引起縱隔氣腫和全身廣泛皮下氣腫[15]?？v隔內(nèi)積聚的大量空氣使縱隔壁層胸膜破裂，導(dǎo)致氣胸。此外，腹膜后的游離氣體可以直接通過小的橫膈膜窗孔滲透進胸膜腔，引起氣胸。關(guān)于其他罕見癥狀，相關(guān)學(xué)者推斷是由于腹膜后腔游離氣體自由擴散到達身體的其他隔室引起的，如游離氣體進入咽部引起咽部結(jié)構(gòu)改變，導(dǎo)致聲音嘶啞[16,17]。據(jù)此，筆者思考在氣胸發(fā)生時，是否也可以引起氣腹、縱隔氣腫及廣泛皮下氣腫？查證發(fā)現(xiàn)，孫石[18]曾報道2例自發(fā)性氣胸引起氣腹的病例；張誠實等[19]曾報道1例慢性阻塞性肺疾病致頑固性氣胸伴全身皮下氣腫的病例。因此，進一步證實了體內(nèi)各隔室在解剖上相互聯(lián)系，一定條件下，可以相互貫通。

腹膜內(nèi)腸穿孔最常見的癥狀是腹痛，隨著腹腔污染加重，腹膜刺激征、腹腔感染的表現(xiàn)也相繼出現(xiàn)。本病例為一名老年女性在行診斷性結(jié)腸鏡檢查中降結(jié)腸中段穿孔，隨后出現(xiàn)腹膜炎、氣胸、縱隔氣腫及廣泛皮下氣腫等癥狀。開腹手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)，患者腸穿孔發(fā)生在結(jié)腸對系膜緣，解剖理論上屬于腹膜內(nèi)腸穿孔。但其既出現(xiàn)腹膜刺激癥狀，又表現(xiàn)出呼吸困難、縱隔氣腫及全身廣泛皮下氣腫等腹膜外腸穿孔的特征，是什么原因?qū)е峦瑫r表現(xiàn)為腹膜內(nèi)腸穿孔和腹膜外腸穿孔的臨床特征？推測可能是以下原因：降結(jié)腸為腹膜間位器官，位置相對固定，容易損傷。漿膜的主要成分是Ⅳ型膠原、纖維連結(jié)蛋白、彈力蛋白、膠原以及水化凝膠組成的葡萄糖胺聚糖等，其韌性較粘膜及肌肉層高[20]。結(jié)腸鏡導(dǎo)致氣壓傷和機械傷使粘膜和肌層完全破裂，而漿膜層因其堅韌尚未完全破裂，高壓氣體沿著粘膜下層疏松組織擴散至系膜緣裸區(qū)并穿透其薄弱區(qū)，進入腹膜后間隙后沿著潛在的解剖通道進入全身疏松結(jié)締組織和潛在腔隙中。

結(jié)腸鏡診治過程中導(dǎo)致腸穿孔后應(yīng)快速評估并進行正確的處理。相比X線檢查，CT檢查是一種更加快速、有效的方法，能夠在早期更全面地評估結(jié)腸鏡致穿孔后的病情變化[11]。關(guān)于醫(yī)源性結(jié)腸穿孔的研究多為案例報道，目前尚無規(guī)范化的治療指南，選擇保守治療還是外科手術(shù)治療仍存在爭議。筆者認為，應(yīng)根據(jù)穿孔后患者的癥狀體征、一般情況、腸道準(zhǔn)備情況等確定治療方案。腸道準(zhǔn)備尚可，血液動力學(xué)穩(wěn)定且無腹膜炎跡象的患者，宜采取保守治療。但當(dāng)腹痛、胸痛或呼吸困難進行性加重，以及在保守治療期間出現(xiàn)全身性炎癥反應(yīng)時，應(yīng)及時進行外科手術(shù)治療[21～23]。本病例在明確診斷后，立即予行雙側(cè)胸腔閉式引流術(shù)改善患者嚴(yán)重的呼吸困難；由于患者出現(xiàn)急性腹膜炎，遂在全麻下急診行剖腹探查術(shù)+降結(jié)腸裂孔修補術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸管壁水腫嚴(yán)重，故行橫結(jié)腸造瘺術(shù)，擇期吻合；而縱隔氣腫及廣泛皮下氣腫未做特殊處理，自行吸收后消失。術(shù)后3月余，返院行橫結(jié)腸造瘺口還納術(shù)。后期多次隨訪，患者恢復(fù)良好，所有陽性癥狀、體征消失，未有明顯不適。因此，應(yīng)針對穿孔后患者的具體情況來制定個體化方案。

綜上所述，頸部、胸腔、腹腔之間存在潛在解剖學(xué)通道，結(jié)腸鏡檢查導(dǎo)致腹膜內(nèi)腸穿孔時，可引起腹膜炎、氣胸、縱隔氣腫及廣泛皮下氣腫。早期識別腸穿孔的特殊表現(xiàn)并制定個體化治療方案至關(guān)重要，可縮短病程，減少患者痛苦。