Henle干的應用解剖學研究進展

喻詩哲，劉巧云，喻智勇

1.云南省第二人民醫(yī)院普通外科二科，昆明 650021;2.鄭州大學第一附屬醫(yī)院肝膽外科，鄭州 450000 3.南華大學附屬懷化醫(yī)院普通外科，湖南 懷化 418000

Henle干又名胃結(jié)腸干（gastrocolic trunk，GCT或者GHT），收納來自胃、大網(wǎng)膜、胰十二指腸以及結(jié)腸等器官的部分靜脈血液。在胚胎發(fā)育過程中，Henle干是前腸和中腸多個器官靜脈的匯合，位于橫結(jié)腸系膜、十二指腸系膜和胃網(wǎng)膜共同形成的融合筋膜內(nèi)。Henle干及其周圍解剖復雜。隨著“膜外科”和“系膜外科”理念在腫瘤外科領域中的確立，Henle干在胃外科、胰外科和結(jié)腸外科日益受到重視。深刻認識和理解Henle干的解剖特點，避免醫(yī)源性血管損傷，實現(xiàn)腫瘤根治，對于開展胃、胰和結(jié)腸外科手術，尤其是腹腔鏡微創(chuàng)手術十分重要。

1 Henle干的解剖定義、研究方法及胚胎發(fā)育

1.1 Henle干的定義

Henle[1]于1968年首先提出胃結(jié)腸靜脈干的概念：由來自結(jié)腸的靜脈與胃網(wǎng)膜右靜脈（right gastroepiploic vein，RGEV）匯合而成的靜脈干，在胰下緣匯入腸系膜上靜脈（superior mesenteric vein，SMV）。后來，Descomps等[2]研究發(fā)現(xiàn)胰十二指腸上前靜脈（anterior superior pancreaticoduedenal vein，ASPDV）、胰十二指腸下前靜脈（anterior inferior pancreaticoduedenal vein，AIPDV）也是這一靜脈干的常見屬支，將其定義擴展為“胃-網(wǎng)膜-胰-十二指腸-結(jié)腸干”。在文獻中，關于Henle干及其屬支的定義和描述較多，分型繁雜，對臨床醫(yī)生認識和理解Henle干帶來困惑。

1.2 Henle干的解剖學研究

Henle干的解剖學研究，經(jīng)歷了不同階段。實地解剖（包括血管注射腐蝕法和血管鏤空解剖法）是最初的研究手段。近20年，由于腹腔鏡手術的開展，消化系統(tǒng)的解剖認識出現(xiàn)跨越式進步，超高分辨率的圖像和放大倍率的視頻顯示器使外科手術團隊的所有成員能夠共享一個手術視野，腹腔鏡下觀察Henle干的解剖成為新的研究手段。隨著數(shù)字化醫(yī)學技術的發(fā)展，利用CT圖像資料進行三維重建使Henle干的解剖進入數(shù)字可視化研究階段，可為手術方案的制定提供更有價值的依據(jù)[3～5]。這些形態(tài)學的研究方法各有利弊，例如，手術中將Henle干區(qū)域所有血管解剖分離進行觀察受到限制；影像學3D重建可能遺漏細小的結(jié)腸血管屬支。總體上，文獻報道3類研究方法的結(jié)果是一致的，但存在一定差異。

1.3 Henle干的胚胎學發(fā)育與筋膜間隙[6]

在胚胎發(fā)育中，原腸分為3段：前腸（形成胃和十二指腸近端）、中腸（形成遠端十二指腸、小腸、升結(jié)腸及橫結(jié)腸右側(cè)2/3處的大腸）和后腸（形成余下的橫結(jié)腸左側(cè)1/3處到直腸）。其3段原腸各自有相應的動脈供血，依次為腹腔干、SMA和IMA；伴行的同名靜脈則匯流入門靜脈并注入肝。

隨著胃和中腸袢的旋轉(zhuǎn)，背側(cè)腸系膜經(jīng)歷了復雜的演變過程。在腸系膜（中腸）旋轉(zhuǎn)的過程中，SMA發(fā)出的胰十二指腸下動脈、第1空腸動脈、結(jié)腸中動脈以SMA為軸分別旋轉(zhuǎn)了90～270°，原處于同一平面的3支動脈、系膜成為三維空間結(jié)構(gòu)。而組成胃結(jié)腸干的RGEV、副右結(jié)腸靜脈（accessory right colonic vein，ARCV）、胰十二指腸上前靜脈也隨著相應的系膜旋轉(zhuǎn)，這樣，胃結(jié)腸干就成為胃系膜、十二指腸系膜和橫結(jié)腸系膜匯聚處的“扭轉(zhuǎn)中心”。旋轉(zhuǎn)后，RGEV的匯入點低于尾側(cè)胃網(wǎng)膜右動脈的起始點，同時中結(jié)腸靜脈（middle colic vein，MCV）的匯入點高于頭側(cè)中結(jié)腸動脈（middle colic artery，MCA）的起始點。胃和結(jié)腸在胚胎發(fā)育時距離較遠，由于小腸袢的旋轉(zhuǎn)導致了胃與結(jié)腸相鄰，隨之出現(xiàn)“胃結(jié)腸”的概念?；谶@樣的旋轉(zhuǎn)過程，就容易理解為什么會出現(xiàn)胃結(jié)腸干以及胃結(jié)腸干的諸多變異，即胚胎發(fā)育過程中，可能匯入一個共干—胃結(jié)腸干或者各自匯入SMV等。

相應地，該區(qū)域的系膜結(jié)構(gòu)涉及胃系膜、十二指腸系膜（胰位于十二指腸系膜內(nèi)）和結(jié)腸系膜。同時形成兩個重要的筋膜間隙：（1）胰十二指腸筋膜及其系膜間隙：胰十二指腸前后筋膜為胃背系膜后層衍化而成，包繞胰頭和十二指腸第2部并與升結(jié)腸系膜融合的系膜。胰十二指腸后筋膜與胰固有筋膜的間隙稱為胰十二指腸后間隙，內(nèi)有腸系膜上靜脈、門靜脈走行及14v組淋巴結(jié)。（2）胃結(jié)腸系膜間隙：大網(wǎng)膜后兩層與橫結(jié)腸系膜在靠近幽門處相互融合形成潛在的充滿疏松結(jié)締組織和少量脂肪組織的融合間隙，稱為胃結(jié)腸系膜間隙，為手術中的一個無血管區(qū)，打開該間隙，可顯露胃網(wǎng)膜右靜脈和幽門下血管進而清掃第6組淋巴結(jié)。

2 Henle干及其屬支和毗鄰結(jié)構(gòu)

Henle干位于胰頸部下緣，從右側(cè)匯入SMV。文獻中一般將Henle干的屬支分為3組，分別匯集胃網(wǎng)膜、胰十二指腸和結(jié)腸的靜脈。一組薈萃資料統(tǒng)計顯示：在74%的尸體和86%的CT血管成像研究中存在胃結(jié)腸干，其形式有：RGEV+AS（I）PDV+SRCV（尸體32.5%，CT血管成像42.5%）；RGEV+AS（I）PDV+RCV（尸體26.9%，CT血管成像12.3%）；RGEV+AS（I）PDV+SRCV+RCV（尸體10%，CT血管成像20.1%）[7]。與Henle干相關的靜脈屬支分述如下：

2.1 胃網(wǎng)膜右靜脈

文獻中此靜脈的命名和解剖描述無爭議。RGEV和ASPDV匯合形成“胃胰干”。RGEV作為Henle干的屬支是最常見的，可達100%；其次與ASPDV匯合后共干進入SMV，出現(xiàn)率為7%～18.8%；也有直接匯入SMV的情況，出現(xiàn)率為6.3%～22.5%[8]。

2.2 胰十二指腸區(qū)域靜脈

胰十二指腸上前靜脈（ASPDV）：胰頭區(qū)域靜脈回流比較復雜。最初Henle干被命名為RGEV與AIPDV匯合[9]；近年文獻更改為RGEV與ASPDV匯合。文獻薈萃分析顯示ASPDV出現(xiàn)率為88%，平均直徑1.7 mm，匯入部位依次為Henle干（83.2%），RGEV（10.2%），SMV（5.5%）和門靜脈（1%）[10]。

胰十二指腸下后／下前靜脈（AIPDV／PIPDV）往往形成合干，也可能匯入Henle干。AIPDV出現(xiàn)率為74.7%，匯入部位依次為第1空腸靜脈支（58.7%），SMV（24.8%），Henle干（11.3%），第2空腸靜脈支（3.7%），第3空腸靜脈（1.5%）；PIPDV出現(xiàn)率為66.6%，匯入部位依次為第1空腸靜脈支（60.9%），SMV（22.3%），第2空腸靜脈支（7.6%），第3空腸靜脈支（1.6%），回結(jié)腸靜脈（1.6%），Henle干（1.6%），門靜脈（2.1%）及其他部位（2.1%）。

胰十二指腸上后靜脈（posterior superior pancreaticoduodenal vein，PSPDV）與Henle無關，出現(xiàn)率為90%，直徑1.92 mm，98%直接匯入門靜脈主干。

第1空腸胰靜脈（first jejunopancreatic vein，F(xiàn)JPV）：文獻中第1空腸靜脈支的名稱較多，例如，第1空腸靜脈、空腸干、第1空腸干等；Negoi等[10]建議將此血管命名為第1空腸胰靜脈。FJPV是一支非常重要的靜脈，一般由胰十二指腸下靜脈和空腸靜脈匯合而成。FJPV屬支有時也匯入Henle干。FJPV與Henle干緊鄰，手術操作不當可引起醫(yī)源性血管損傷。另外，近年來，外科醫(yī)師越來越重視靜脈回流的意義，胰十二指腸切除術中保護好FJPV可減輕胰腸吻合口附近腸管的淤血水腫，有利于吻合口的愈合。

2.3 結(jié)腸靜脈回流

結(jié)腸血液回流的靜脈變異較多，命名不規(guī)范[9,11]。復習文獻，匯入Henle干的結(jié)腸靜脈可能有：右結(jié)腸靜脈，上右結(jié)腸靜脈、副右結(jié)腸靜脈和結(jié)腸中靜脈。

結(jié)腸中靜脈（MCV）匯入胃結(jié)腸干一般被認為是變異的情況，近年文獻報告MCV匯入Henle干的比例有所增加[12,13]。

右結(jié)腸靜脈（right colonic vein，RCV）、上右結(jié)腸靜脈（superior right colonic vein，SRCV）和副右結(jié)腸靜脈（accessory right colonic vein，ARCV）三者概念時有混淆[14]。新近的一篇文獻中，結(jié)合人體解剖學與組織胚胎學名詞審定委員會于2013年公布的人體解剖學名詞和既往文獻，將匯集結(jié)腸血液的靜脈分別定義為[15～17]：（1）RCV：匯集升結(jié)腸區(qū)域血液，直接匯入SMV；通過其他屬支匯入SMV者視為RCV缺如；多數(shù)情況右結(jié)腸靜脈缺如。（2）SRCV：匯集升結(jié)腸區(qū)域或結(jié)腸肝曲區(qū)域血液，作為主要結(jié)腸屬支匯入胃結(jié)腸干，該血管命名與右結(jié)腸靜脈的存在與否無關。（3）ARCV：當SRCV存在的情況下，匯集肝曲結(jié)腸區(qū)域血液，匯入胃結(jié)腸干。

2.4 Henle干分型

SRCV+RGEV+ASPDV組成GCT是最常見的形式；RCV匯入或者替代SRCV的情況也比較多見。文獻中關于Henle干屬支分型有多種描述。為進一步明確此靜脈干的屬支及其出現(xiàn)概率，從臨床實用的角度，趙麗瑛等[18]提出按器官的名稱對其屬支做臨床分類。（1）GCT：由RGEV和匯集結(jié)腸血液的靜脈合干并匯入SMV的靜脈干，匯集結(jié)腸血液的靜脈為RCV或／和MCV；（2）GPT：由RGEV和胰十二指腸靜脈合干并匯入SMV的靜脈干，來自胰十二指腸的靜脈為ASPDV或／和AIPDV；（3）GPCT：由RGEV、匯集結(jié)腸血液的靜脈和胰十二指腸血液的靜脈合干并匯入SMV的靜脈干。GCT、GPT、GPCT的出現(xiàn)率分別為24.8%、16.8%和52.6%。靜脈干的總出現(xiàn)率為89.1%。經(jīng)典Henle胃結(jié)腸干的出現(xiàn)率為20.6%，為GCT的主要組成形式。ASPDV是比AIPDV更常見的GPT屬支。GPCT屬支構(gòu)成復雜，至少由3支靜脈匯合而成，常見的屬支構(gòu)成形式是“RGEV+RCV+AIPDV”和“RGEV+RCV+ASPDV”，見圖1。

圖1 Henle干分型A:GCT型B:GPT型C:GPCT型 1.胰十二指腸上前靜脈2.胃網(wǎng)膜右靜脈3.結(jié)腸右靜脈4.結(jié)腸中靜脈5.胃結(jié)腸干6.腸系膜上靜脈7.脾靜脈（SV）8.腸系膜下靜脈9.門靜脈10.胰十二指腸下靜脈Fig.1 Henle trunkA:GCT type;B:GPT type；C:GPCT type 1,anterior superior pancreaticoduodenal vein；2,right gastroepiploic vein；3,right colonic vein；4,middle colic vein；5,gastrocolic trunk；6,superior mesenteric vein；7,splenic vein；8,inferior mesenteric viein；9,portalvein；10,inferior pancreaticoduodenal vein

國人活體Henle干的長度平均為0.8 cm（0.2～2.4cm）；胃結(jié)腸干下緣至十二指腸水平段上方的距離為2.2 cm（1.5～3.9cm）[15]。

3 Henle干的臨床意義

3.1 Henle干在胃癌手術中的應用

幽門下淋巴結(jié)清掃是胃癌根治術中的重要環(huán)節(jié)，主要包括第6組和第14 v組淋巴結(jié)的清掃，淋巴結(jié)的分布與Henle干屬支關系密切。

日本胃癌協(xié)會（JGCA）將幽門下胰前方區(qū)域的淋巴結(jié)定義為第6組淋巴結(jié)。第6組淋巴結(jié)位于幽門下的胃大彎側(cè)兩層胃系膜之間，包括沿幽門下動脈分布的幽門后淋巴結(jié)和幽門下淋巴結(jié)，以及分布于RGEV與ASPDV匯合部的淋巴結(jié)。有學者根據(jù)血管走行將第6組淋巴結(jié)分為3個亞組[19]，沿RGEA走行的淋巴結(jié)為6a，沿RGEV走行的為6v，沿幽門下血管走行的為6i。14v淋巴結(jié)則屬于腸系膜上淋巴結(jié)的一部分，位于SMV根部的前面，收納來自沿腸系膜上血管及其分支分布的淋巴引流，其上界為胰下緣，右緣為RGEV與ASPDV匯合部的左側(cè)，左緣為SMV的左緣，下界為MCV分叉部。

第6組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為26%[20]，第3版日本胃癌治療指南（JCGC）規(guī)定，對于中下部胃癌及進展期胃上部癌行根治性手術治療時，應常規(guī)清掃第6組淋巴結(jié)。進展期胃癌14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率可達19.7%，由于14v組淋巴結(jié)的解剖位置復雜，清掃的難度和風險較高，易損傷Henle干、MCV、SMV等重要血管，引起難以控制的大出血，這也成為胃癌是否清掃14v淋巴結(jié)的爭議因素之一[21]。有研究發(fā)現(xiàn)，14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響胃癌預后的獨立危險因素，發(fā)生轉(zhuǎn)移者其5年生存率明顯低于陰性者（8.3%vs 37.8%），建議對于進展期胃中下部癌、尤其是腫瘤體積較大、漿膜受侵犯、第6組淋巴結(jié)可疑轉(zhuǎn)移的病人，予以14v淋巴結(jié)的清掃[22]。清掃第6組和14v組淋巴結(jié)時，一定小心切勿損傷相伴的靜脈，這些血管壁薄、質(zhì)脆，一旦破損出血，將會嚴重影響其根部的解剖及淋巴結(jié)的清掃，因此，幽門下區(qū)淋巴結(jié)清掃也是腹腔鏡胃癌根治術最困難的操作步驟。

3.2 Henle干在胰外科中的應用

胰頭頸部區(qū)域的手術具有挑戰(zhàn)性，因為該區(qū)域是大網(wǎng)膜橫結(jié)腸系膜融合的區(qū)域，在該區(qū)域SMV的屬支解剖變異多，手術操作不當可能出現(xiàn)難以控制的出血[11]。在解剖胰下緣區(qū)域時，約50%以上病例可以沿SRCV找到SMV；通過結(jié)扎RGEV和ASPDV，SRCV可得以保留。

醫(yī)源性SMV-PV損傷是胰外科手術比較兇險的情況，往往發(fā)生于鈍性分離胰頸后方SMV前外側(cè)壁時，尤其在血管受到腫瘤侵犯或者胰慢性炎癥與血管致密粘連時；有效的預防措施在于術前通過CT血管成像和數(shù)字化三維重建對手術方案進行合理的規(guī)劃，以及手術時的精細化操作。術中正確識別Henle干與第1空腸胰靜脈及其屬支等細小靜脈十分重要，當術中因為牽拉或者手術解剖發(fā)生醫(yī)源性損傷時，對術野出血的處置不當可能引起更大的血管撕裂和出血，甚至死亡；Oderich等人[23]報告7例門靜脈損傷病例，其中6例發(fā)生在胰十二指腸切除術過程中，死亡2例（28%），部分撕裂傷4例，橫斷傷3例，平均失血量5686 ml（1300～12000 ml）。腹腔鏡胰十二指腸切除術的開展越來越廣泛，正確識別Henle干區(qū)域局部解剖并謹慎操作是完成該手術的基礎。如果腫瘤明確侵犯SMV，可以將胰和受累血管一并切除，而不必解剖胰下緣；如果PV／SMV受侵嚴重，必要時術中需建立SMV與下腔靜脈之間的臨時分流術。近年來，采用動脈優(yōu)先入路的胰十二指腸切除術，既可以擴大手術適應證，還可以預防醫(yī)源性血管損傷發(fā)生難以控制的大出血[24]。

3.3 Henle干在（腹腔鏡）右半結(jié)腸切除術中的應用

完全結(jié)腸系膜切除（CME）的概念于1992年在研究胚胎學和解剖學基礎上提出，并引發(fā)結(jié)腸癌根治手術理念上的一次革新[25]。CME本質(zhì)上是對完全直腸系膜切除（TME）的一種延續(xù)，其技術要點是完整地銳性游離臟層筋膜，清掃腸系膜根部淋巴結(jié)，高位結(jié)扎中央營養(yǎng)血管[26]。CME原則與D3根治術原則是一致的，前者更強調(diào)“膜”解剖的手術理念。

在（腹腔鏡）右半結(jié)腸癌根治術中，正確識別、處理血管是手術成功的基礎，因此，對于肝曲結(jié)腸癌和橫結(jié)腸癌中血管解剖變異、術中出血的危險因素，如何止血以及術前數(shù)字化影像評估等成為外科醫(yī)師關注的焦點。3%～9.2%腹腔鏡右半結(jié)腸癌手術可發(fā)生血管損傷出血，部分病人因此而轉(zhuǎn)為開腹手術[27]。Henle干被認為是實施右半結(jié)腸腫瘤根治術重要的的解剖標記，標準化操作，循Henle干屬支（沿SRCV和RCV可追蹤到胃結(jié)腸干）解剖至SMV右側(cè)，方可安全實施右半結(jié)腸癌的CME手術[28～30]。

腹腔鏡右半結(jié)腸切除術分為頭側(cè)（腹側(cè)面，即前面）、尾側(cè)（腹側(cè)面和背側(cè)面，即前面或后面）和中間入路[31]。為避免術中醫(yī)源性出血，有人主張腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術以頭側(cè)入路為佳，先把胃結(jié)腸干及附近的血管解剖清楚，后續(xù)的操作將更安全，也更符合腫瘤手術“no touch”原則[32]。

右半結(jié)腸的淋巴結(jié)在回結(jié)腸靜脈至Henle干的區(qū)域沿著外科干腹外側(cè)方向向頭側(cè)回流[33]；結(jié)腸肝曲和橫結(jié)腸的淋巴沿著結(jié)腸血管引流至SMA根部[34]。根據(jù)日本結(jié)直腸癌協(xié)會（JSCCR）指南[35]，右半結(jié)腸癌D3淋巴切除術包括腸旁淋巴結(jié)（N1：201、211和221），腸系膜淋巴結(jié)（N2：202、212和222）以及腸系膜上血管周圍淋巴結(jié)（N3：203、213和223）。第3站淋巴結(jié)的清掃范圍，頭側(cè)是Henle干和結(jié)腸中動脈連線上方5 mm；尾側(cè)是回結(jié)腸動脈分叉與回結(jié)腸靜脈匯入SMV連線以下5 mm，左側(cè)是SMA左緣，右側(cè)是SMV右側(cè)1 cm。

胃結(jié)腸韌帶將胃、胰頭、橫結(jié)腸三者聯(lián)系在一起，Perrakis等[36]認為存在一個潛在的橫結(jié)腸癌淋巴擴散的三維間隙。肝曲結(jié)腸癌對大網(wǎng)膜的直接浸潤或／和大網(wǎng)膜與橫結(jié)腸系膜之間的小血管的存在，可作為腫瘤向大網(wǎng)膜以及沿胃網(wǎng)膜血管轉(zhuǎn)移的路徑；中結(jié)腸血管和胰頭之間的淋巴引流也是相關的[37]。在這個所謂的“三維間隙”中，包含了胃網(wǎng)膜（第4組）、幽門下（第6組）和胰頭表面（第14v組）淋巴結(jié)。結(jié)腸肝曲癌可發(fā)生幽門下淋巴結(jié)和胃網(wǎng)膜淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移[36,38]；因此，橫結(jié)腸癌根治手術也應清掃沿胃網(wǎng)膜弓和幽門下的淋巴結(jié)。

總之，Henle干作為一個胃、胰十二指腸和結(jié)腸靜脈系統(tǒng)的連接體，在胰、胃和結(jié)腸手術中具有重要的意義。正確認識Hnele干的胚胎起源、一般解剖特點和多種變異類型，結(jié)合術前影像學評估[3,4,39]，術中精細操作，這些是避免醫(yī)源性血管損傷的基礎，也是順利完成胃癌、胰癌和結(jié)腸癌根治術的前提。另一方面，Henle干位于來源于前腸的胃、近端十二指腸（含胰）與來源于中腸的小腸與升結(jié)腸和右側(cè)2/3橫結(jié)腸旋轉(zhuǎn)融合的軸心部位，該區(qū)域復雜的筋膜融合、血管交通等解剖結(jié)構(gòu)比較特殊，也容易出現(xiàn)該區(qū)域腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因此，外科醫(yī)師必須重視Henle干區(qū)域的臨床解剖，盡可能減小術中醫(yī)源性損傷，系統(tǒng)化清掃淋巴結(jié)，高質(zhì)量完成手術，提高手術效果，改善病人預后。