基于髖臼骨折三柱分型的手術(shù)入路選擇策略

黃復(fù)銘，樊仕才，黃海舟，周繼輝，林世磅

1.南方醫(yī)科大學(xué)附屬茂名醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，廣東 茂名 525000；2.南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院骨科醫(yī)學(xué)中心創(chuàng)傷骨科，廣州 510630

髖臼骨折因其解剖位置深在、骨性形態(tài)不規(guī)則、骨折類型復(fù)雜多樣、毗鄰重要神經(jīng)血管組織，且手術(shù)操作難度高、復(fù)位固定困難、并發(fā)癥發(fā)生率高等因素，其治療一直是創(chuàng)傷骨科醫(yī)生所面對的巨大挑戰(zhàn)[1,2]。髖臼骨折的診斷分型精準(zhǔn)、手術(shù)入路選擇得當(dāng)是手術(shù)充分顯露、復(fù)位固定良好的前提。理想的骨折分型標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)涵蓋盡可能多的骨折類型，易于理解，可與手術(shù)入路相匹配，臨床實(shí)用性強(qiáng)；合適的手術(shù)入路不僅能夠提供足夠的手術(shù)視野及操作空間，實(shí)現(xiàn)滿意的復(fù)位及固定效果，還能減少手術(shù)創(chuàng)傷、降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率并最大程度促進(jìn)患者恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能[1]。目前臨床廣泛應(yīng)用的髖臼骨折分型是Judet-Letournel分型，該系統(tǒng)分為5種簡單型骨折和5種復(fù)合型骨折，但存在難以理解記憶、無法有效指導(dǎo)治療、涵蓋不全（高達(dá)20%的髖臼骨折不在此分型中）等不足[3,4]。侯志勇團(tuán)隊(duì)[4～6]總結(jié)Judet-Letournel分型經(jīng)驗(yàn)及分析髖臼解剖特點(diǎn)，提出髖臼骨折三柱分型方法。本文基于髖臼骨折三柱分型對手術(shù)入路的選擇進(jìn)行概述。

1 髖臼骨折三柱分型

髖臼骨折三柱分型理論[4～6]引出了三柱、四壁的概念，構(gòu)成髖臼的恥骨、坐骨和髂骨分別定義為前柱、后柱和頂柱；而頂柱與前柱、頂柱與后柱、前柱與后柱之間的移行薄弱區(qū)分別定義為前壁、后壁和內(nèi)側(cè)壁；髖臼的負(fù)重區(qū)，即髂骨形成的關(guān)節(jié)面部分定義為頂壁。根據(jù)髖臼骨折累及單柱、雙柱或三柱分為A型、B型和C型骨折。A型按骨折部位分為A1（前壁或前柱）、A2（后壁或后柱）、A3（頂壁或頂柱）、A4（低能量引起骨質(zhì)疏松患者的內(nèi)側(cè)壁骨折）；其中A1型分為A1.1（前壁骨折）、A1.2（前柱骨折）、A1.3（合并前壁或內(nèi)側(cè)壁的復(fù)雜前柱骨折），A2型分為A2.1（后壁骨折）、A2.2（后柱骨折）、A2.3（合并后壁或內(nèi)側(cè)壁的復(fù)雜后柱骨折），A3型分為A3.1（頂壁骨折）、A3.2（頂柱骨折）、A3.3（復(fù)雜頂柱骨折），見圖1～2。B型按骨折線的位置分為B1（后柱與主骨相連的頂前柱骨折）和B2（頂柱與主骨相連的前后柱骨折）；其中B1型分為B1.1（頂前柱完整）、B1.2（頂前柱分離）、B1.3（合并內(nèi)側(cè)壁的復(fù)雜頂前柱骨折），B2型分為B2.1（前后柱完整）、B2.2（前后柱分離）、B2.3（合并前壁或后壁的復(fù)雜前后柱骨折）。見圖3。C型骨折的前柱、后柱及頂柱均不與主骨相連，根據(jù)髖臼關(guān)節(jié)面損傷的嚴(yán)重程度分為C1（簡單三柱骨折）、C2（合并后壁的三柱骨折）和C3（前后柱粉碎的三柱骨折），見圖4。

圖1 髖臼三柱骨折分型A1～A3型A：A1.1型（前壁骨折）B：A1.2型（前柱骨折）C：A1.3型（合并前壁的復(fù)雜前柱骨折）D：A1.3型（合并內(nèi)側(cè)壁的復(fù)雜前柱骨折）E：A2.1型（后壁骨折）F：A2.2型（后柱骨折）G：A2.3型（合并后壁的復(fù)雜后柱骨折）H：A2.3型（合并內(nèi)側(cè)壁的復(fù)雜后柱骨折）I：A3.1型（頂壁骨折）J：A3.2型（頂柱骨折）K、L：A3.3型（復(fù)雜頂柱骨折）Fig.1 Type A1 to A3 injuries of the acetabulum in the three-column classificationA:A1.1(anterior wall fracture);B:A1.2(anterior column fracture);C:A1.3(complicated anterior column fracture with anterior wall);D:A1.3(complicated anterior column fracture with medial wall);E:A2.1(posterior wall fracture);F:A2.2(posterior column fracture)G:A2.3(complicated posterior column fracture with posterior wall);H:A2.3(complicated posterior column fracture with medial wall);I:A3.1(roof wall fracture);J:A3.2(roof column fracture);K,L:A3.3(complicated roof column fractures)

圖2 髖臼三柱骨折分型A4型（低能量引起骨質(zhì)疏松患者的內(nèi)側(cè)壁骨折）Fig.2 Type A4 injury of the acetabulum in the three-column classification(Medial wall fracture caused by low energy in patientswith osteoporosis)

圖3 髖臼三柱骨折分型B型A：B1.1型（頂前柱完整型骨折）B：B1.2型（頂前柱分離型骨折）C、D：B1.3型（合并內(nèi)側(cè)壁的復(fù)雜頂前柱骨折）E：B2.1型（前后柱完整型骨折）F：B2.2型（前后柱分離型骨折）G、H：B2.3型（合并前壁或后壁的復(fù)雜前后柱骨折）Fig.3 Type B injury of the acetabulum in the three-column classificationA:B1.1(intact roof-anterior column fractures);B:B1.2(separated roof-anterior column fractures);C,D:B1.3(complicated roof-anterior column fractures with medial wall);E:B2.1(intact anterior-posterior column fractures);F:B2.2(separated anterior-posterior column fractures);G,H:B2.3(complicated anterior-posterior column fractures with anterior or posterior wall)

圖4 髖臼三柱骨折分型C型 骨折的前柱、后柱及頂柱均不與主骨相連A、B：C1型（簡單的三柱骨折）C：C2型（合并后壁的三柱骨折）D、E：C3型（前后柱粉碎的三柱骨折）Fig.4 Type Cinjury of the acetabulum in the three-column classification The anterior,posterior or roof column are not connected to the main bone.A,B:C1(elementary three-column fracture);C:C2(three-column fracture with posterior wall);D,E:C3(complicated three-column fractures)

2 髖臼骨折的常用手術(shù)入路

髖臼骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，髖臼移位或頭臼不匹配可改變髖關(guān)節(jié)的負(fù)重力線，嚴(yán)重影響髖關(guān)節(jié)的遠(yuǎn)期功能。髖臼骨折的良好預(yù)后與骨折復(fù)位質(zhì)量呈正相關(guān)，而這與手術(shù)入路的選擇也密切相關(guān)。目前用于治療髖臼骨折的手術(shù)入路眾多，大致分為前方入路、后方入路及聯(lián)合入路。其中前方入路主要有髂腹股溝入路、改良Stoppa入路、腹直肌外側(cè)入路等；后方入路有Kocher-langenbeck（K-L）入路、經(jīng)大轉(zhuǎn)子截骨入路、二腹肌截骨入路（又稱Ganz入路）、保留外旋肌群的改良K-L入路及直接后方入路等。這些入路各有優(yōu)缺點(diǎn)，目前使用最為廣泛的當(dāng)屬髂腹股溝入路、改良Stoppa入路、腹直肌外側(cè)入路及K-L入路，分述如下。

2.1 髂腹股溝入路

髂腹股溝入路于20世紀(jì)60年代初由Letournel等人提出，該入路主要通過3個(gè)窗口進(jìn)行顯露，因其能顯露從骶髂關(guān)節(jié)前方至恥骨聯(lián)合的骨盆和髖臼前方及內(nèi)側(cè)面，包括恥骨上下支、髂窩及四邊體，且顯露過程不需剝離臀肌，異位骨化率較低，被視為治療髖臼前部骨折的經(jīng)典入路[7]。然而，其操作繁瑣，需解剖腹股溝管，難度大，手術(shù)耗時(shí)長，術(shù)區(qū)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，對軟組織的破壞較大，如果經(jīng)驗(yàn)欠缺，容易導(dǎo)致股血管神經(jīng)損傷、股外側(cè)皮神經(jīng)損傷、腹股溝管損傷、血栓形成、淋巴水腫、腹股溝疝等并發(fā)癥發(fā)生；因腹肌遮擋及腹股溝韌帶限制，髖臼內(nèi)側(cè)壁方形區(qū)的顯露稍有限制，導(dǎo)致復(fù)位吃力[8]。有學(xué)者在髂腹股溝入路的基礎(chǔ)上研究制定出改良Stoppa入路、腹直肌外側(cè)入路等[9,10]，髂腹股溝入路外側(cè)窗口亦被列為髂窩入路，常聯(lián)合改良Stoppa入路治療累及髂骨的髖臼骨折。

2.2 改良Stoppa入路

改良Stoppa入路來源于治療腹壁疝的前方Stoppa入路，1993年Hirvensalo等[11]首次用來治療骨盆環(huán)骨折，1994年Cole等[12]用于治療髖臼骨折，術(shù)后隨訪均顯示骨折復(fù)位質(zhì)量及髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率較高。該入路較易顯露骨盆髖臼內(nèi)側(cè)壁、穹頂及四邊體，甚至骶髂關(guān)節(jié)及部分髂骨翼。對于累及高位髂骨的骨折，可以聯(lián)合髂窩入路達(dá)到滿意顯露。與傳統(tǒng)髂腹股溝入路相比，本入路經(jīng)單一操作窗對單側(cè)或雙側(cè)髖臼進(jìn)行顯露，無需打開腹股溝管，解剖簡單且并發(fā)癥少，對髖臼前部顯露較為徹底，尤其是方形區(qū)的顯露，其臨床療效與髂腹股溝入路相當(dāng)，呈現(xiàn)出取代髂腹股溝入路的趨勢[13]。但該入路不能用于治療坐骨支持帶粉碎、陳舊性髖臼骨折及單純髖臼后部的骨折；對累及髂骨翼的髖臼骨折常需聯(lián)合髂窩入路；對腹肌發(fā)達(dá)的患者常需切斷腹直肌止點(diǎn)；有下腹部手術(shù)史或極度肥胖的患者應(yīng)盡量避免使用該入路。

2.3 腹直肌外側(cè)入路

熊然等[14]于2014年報(bào)道腹直肌外側(cè)入路用于髖臼骨折的治療，其通過內(nèi)側(cè)窗、中間窗及外側(cè)窗顯露從骶髂關(guān)節(jié)至恥骨聯(lián)合的絕大部分骨盆環(huán)結(jié)構(gòu)，包括高位髂骨，尤其是方形區(qū)，可直視下復(fù)位固定，克服了髂腹股溝入路及改良Stoppa入路顯露不充分及操作困難等缺點(diǎn)。經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生可通過直視下置入順行后柱拉力螺釘實(shí)現(xiàn)后柱骨折的固定。由于切口美觀、操作簡單、解剖層次清楚、顯露充分、學(xué)習(xí)曲線短、減輕神經(jīng)血管肌肉的牽拉損傷等優(yōu)點(diǎn)，該入路逐漸得到同行的認(rèn)可，在國內(nèi)各級醫(yī)院得到推廣[15]。但是，該入路存在腹膜損傷的風(fēng)險(xiǎn)，不適用于盆腔內(nèi)臟器病變或腹膜炎患者，也無法對髖臼后壁骨折進(jìn)行顯露固定。

2.4 K-L入路

K-L入路是Judet和Lagrange于1958年對Kocher和Langenbeck提出的髖關(guān)節(jié)入路的改良，因其能直接顯露從坐骨支到坐骨大切跡的髖臼后表面，亦可通過觸摸的方式間接顯露四方區(qū)，被視為治療髖臼后部骨折的首選入路[16]。然而，該入路存在切口長、創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長、術(shù)中出血多、易出現(xiàn)神經(jīng)血管損傷等缺點(diǎn)，且術(shù)后異位骨化、醫(yī)源性坐骨神經(jīng)損傷、股骨頭缺血性壞死、髖部肌力減退等并發(fā)癥發(fā)生率較高。因此，相對微創(chuàng)的保留外旋肌群的改良K-L入路[17,18]和直接后方入路[19,20]相繼被提出，它們經(jīng)過肌間隙對髖臼后部進(jìn)行顯露，不離斷外旋外展肌群，有利于保護(hù)旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈，手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后并發(fā)癥較K-L入路明顯減少，但其手術(shù)切口小、顯露不充分，更適于新鮮且相對簡單的髖臼后部骨折。此外，K-L入路對髖臼上緣及臼頂穹窿區(qū)的顯露困難而有限，尤其是肥胖或臀肌發(fā)達(dá)患者。因此，在K-L手術(shù)入路的基礎(chǔ)上，結(jié)合大轉(zhuǎn)子截骨的經(jīng)大轉(zhuǎn)子截骨入路[21]和二腹肌截骨入路[22]也相繼用于髖臼后部的治療。經(jīng)大轉(zhuǎn)子截骨入路能更好地顯露后柱、髖臼上緣及負(fù)重區(qū)，但由于增加對臀中肌、臀小肌的剝離而導(dǎo)致術(shù)后外展肌乏力，增加了異位骨化及截骨骨不愈合的風(fēng)險(xiǎn)。二腹肌截骨入路可以擴(kuò)大顯露髖臼上緣區(qū)域，在處理髖臼上方及前方區(qū)域時(shí)可以減少對臀中肌、臀小肌的粗暴牽拉和剝離，亦可通過關(guān)節(jié)脫位技術(shù)直視髖關(guān)節(jié)面，可以達(dá)到完全清楚顯露髖臼和股骨頭的效果，但異位骨化、截骨骨不愈合等并發(fā)癥仍時(shí)有報(bào)道[22,23]。

2.5 聯(lián)合入路

聯(lián)合入路是指同時(shí)或先后采用前方和后方入路治療髖臼骨折的入路。聯(lián)合入路組合方式較多，前方可選髂腹股溝入路或腹直肌外側(cè)入路等，后方常選K-L入路。對于復(fù)雜且累及前后柱的、經(jīng)單一非擴(kuò)展入路不能滿意顯露復(fù)位固定的髖臼骨折，可選用前后聯(lián)合入路；臨床經(jīng)驗(yàn)欠缺的手術(shù)團(tuán)隊(duì)，有時(shí)也會選用前后聯(lián)合入路。組合入路存在手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長、傷口感染率高等不足，屬于不常用入路[24]。

3 不同骨折類型的手術(shù)入路選擇

髖臼骨折手術(shù)入路的選擇應(yīng)遵循以下原則：充分顯露骨折部位的同時(shí)便于復(fù)位固定的操作，以恢復(fù)正常的頭臼匹配關(guān)系；能避免周圍神經(jīng)血管的醫(yī)源性損傷、減少不必要的骨盆韌帶及肌肉組織的剝離，從而降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。Mayo等[25]提出影響手術(shù)入路選擇的因素主要有：骨折類型、局部軟組織條件、相關(guān)系統(tǒng)性損傷的表現(xiàn)、患者年齡及功能狀態(tài)、受傷到手術(shù)的時(shí)間間隔等。其中，骨折類型是最重要的決定因素，針對不同的骨折類型選擇相應(yīng)的手術(shù)入路是獲得良好預(yù)后的前提，Mayo等[26]報(bào)道因復(fù)位不滿意需翻修的64例病例中，有12例是由于手術(shù)入路選擇不當(dāng)導(dǎo)致。此外，需根據(jù)主刀醫(yī)師的手術(shù)習(xí)慣及經(jīng)驗(yàn)，盡可能降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

在A型骨折中，A1型骨折只損傷了髖臼前壁或前柱，或合并內(nèi)側(cè)壁的損傷，改良Stoppa入路、腹直肌外側(cè)入路及髂腹股溝入路對此類骨折均能提供滿意顯露，鑒于髂腹股溝入路創(chuàng)傷大、并發(fā)癥較多，建議優(yōu)先選擇前兩者。A2型骨折只損傷后壁或后柱，或合并內(nèi)側(cè)壁的損傷，對于A2.1型及A2.2型骨折，由于其骨折類型相對簡單，創(chuàng)傷相對少的保留外旋肌群改良K-L入路或直接后方入路一般能滿足顯露需求，手術(shù)過程中若需獲得更大顯露，可部分切斷外旋肌群甚至延長切口改為K-L入路進(jìn)行復(fù)位內(nèi)固定；對于A2.3型復(fù)雜的后柱骨折，微創(chuàng)的入路顯露稍有困難，一般建議直接選擇K-L入路，累及坐骨大切跡周圍者必要時(shí)可輔助大轉(zhuǎn)子截骨擴(kuò)大顯露范圍。A3型骨折只損傷頂壁或頂柱，其中，A3.1為單純頂壁骨折，曾被視為特殊類型的后壁骨折，由于K-L入路對髖臼上緣及臼頂穹窿區(qū)的顯露困難而有限，建議選用經(jīng)大轉(zhuǎn)子截骨入路或二腹肌截骨入路；A3.2為簡單頂柱骨折，選用前方的髂窩入路或腹直肌外側(cè)入路即可滿足顯露；A3.3為復(fù)雜頂柱骨折，其髂骨或關(guān)節(jié)面碎裂較A3.2嚴(yán)重，可選用髂窩入路或腹直肌外側(cè)入路對骨塊進(jìn)行處理，如合并的頂壁位于后上方，常需輔助大轉(zhuǎn)子截骨入路；A4型骨折是低能量引起骨質(zhì)疏松患者的內(nèi)側(cè)壁骨折，患者一般年紀(jì)較大，腹直肌外側(cè)入路或改良Stoppa入路既能滿足手術(shù)顯露需求，亦可減少創(chuàng)傷及手術(shù)時(shí)間。

在B型骨折中，B1型骨折損傷了頂前柱，頂前柱或完整、或分離、或合并內(nèi)側(cè)壁骨折，重建頂柱、恢復(fù)臼頂負(fù)重區(qū)高度是解剖復(fù)位髖臼的前提，宜先處理頂柱移位，后處理前柱或內(nèi)側(cè)壁骨塊，可經(jīng)腹直肌外側(cè)入路、改良Stoppa入路聯(lián)合髂窩入路或髂腹股溝入路進(jìn)行。B2型骨折損傷了前后柱，入路的選擇主要取決于骨折線水平、傾斜度、主要累及柱及其移位和旋轉(zhuǎn)方向、是否合并后壁骨折等因素。對于B2.1型及B2.2型骨折，通常后柱的旋轉(zhuǎn)及移位更為明顯，尤其是髖臼頂下或髖臼頂旁骨折，應(yīng)優(yōu)先采用K-L入路完成手術(shù)；但如果前柱移位程度大，應(yīng)選改良Stoppa入路、腹直肌外側(cè)入路或髂腹股溝入路；如果單一入路無法取得滿意復(fù)位或骨折線較高的骨折，可以考慮聯(lián)合入路。對于合并后壁骨折的B2.3型骨折，由于移位的后壁骨折需要通過后方入路進(jìn)行復(fù)位固定，故而優(yōu)先選擇K-L入路，必要時(shí)可輔助大轉(zhuǎn)子截骨以擴(kuò)大顯露范圍，當(dāng)單一手術(shù)入路難以滿足復(fù)位固定時(shí)，則需要采用聯(lián)合入路。

C型骨折的前柱、后柱及頂柱均受累，一般由股骨頭撞擊髖臼前方引起，髖臼關(guān)節(jié)面骨塊發(fā)生向內(nèi)移位，位于支撐柱與頂柱之間的髂窩骨塊被稱為關(guān)鍵骨塊，該骨塊的解剖復(fù)位有利于恢復(fù)頂柱的正常位置，進(jìn)而重建頂柱、髖臼高度及髖臼杯形狀，所以建議先復(fù)位頂柱，后處理其他柱[4,5,27]。對于C1型骨折，單純前方髂腹股溝入路、腹直肌外側(cè)入路或改良Stoppa入路聯(lián)合髂窩入路可供選擇。與A2.1型骨折不同，C2型骨折所合并的后壁骨折塊較大，有文獻(xiàn)報(bào)道此類較大的后壁骨折塊在充分固定頂柱、后柱及前柱后能獲得滿意的穩(wěn)定性，必要時(shí)可輔助順行拉力螺釘予維持固定[28]，故而髂腹股溝入路、腹直肌外側(cè)入路或改良Stoppa入路聯(lián)合髂窩入路也能滿足手術(shù)需求，存在后壁骨塊復(fù)位不良時(shí)可輔助創(chuàng)傷較小的改良K-L入路或直接后方入路。對于C3型骨折，由于其前后柱粉碎，甚至合并前壁、后壁或頂壁骨折移位，單一入路也許無法達(dá)到滿意復(fù)位，可術(shù)中采用漂浮體位經(jīng)聯(lián)合入路對骨折進(jìn)行顯露、復(fù)位及內(nèi)固定。

4 小結(jié)

髖臼骨折三柱分型理論為近幾年提出，較Letournel雙柱理論更為實(shí)用，涵蓋絕大部分髖臼骨折類型，研究表明其具有較高的可信度及可重復(fù)性[4～6]。目前沒有任何一種手術(shù)入路能滿足所有髖臼骨折的治療。本文基于Judet-Letournel分型的手術(shù)適應(yīng)癥選擇理念，綜合前人對髖臼骨折手術(shù)入路的研究，理論上分析髖臼骨折三柱分型的手術(shù)入路選擇策略，還需后期大量臨床病例加以驗(yàn)證并完善補(bǔ)充。