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    髕上入路及髕下入路脛骨髓內(nèi)釘治療脛骨干骨折療效及預(yù)后比較的回顧性研究

    2020-12-13 05:21:17魏紅芳胡成棟李東風(fēng)霍喜衛(wèi)
    創(chuàng)傷外科雜志 2020年8期
    關(guān)鍵詞:髕下髕上髓內(nèi)

    王 飛,魏紅芳,胡成棟,李東風(fēng),霍喜衛(wèi)

    脛骨干骨折是臨床常見的四肢骨折,約占全身性骨折的 13.7%[1]。多因直接暴力(重物壓傷、交通事故等)或間接暴力(高空墜落、滑倒等)所引起。近年來,隨著經(jīng)濟飛速發(fā)展,運輸業(yè)、重工業(yè)越來越被普及,脛骨干骨折的發(fā)病率逐年遞增。髓內(nèi)釘固定是治療脛骨干骨折的常用方法,可有效恢復(fù)患肢功能,促進患者恢復(fù)。為進一步提高髓內(nèi)釘固定療效,臨床逐漸聚焦于手術(shù)入路方式的選擇。傳統(tǒng)髕下入路髓內(nèi)釘內(nèi)固定技術(shù)可使患者獲得堅強的內(nèi)固定,對其早期功能鍛煉有利,但該入路仍存在術(shù)中透視困難、需反復(fù)變換體位、脛骨干骨折術(shù)中復(fù)位不良等后果[2]。近年來,髕上入路脛骨髓內(nèi)釘技術(shù)逐漸被應(yīng)用于脛骨干骨折的治療中。但由于器械及理念等因素的影響,有關(guān)兩種入路方式的具體療效優(yōu)劣尚存在一定爭議,本研究回顧性分析河北省邯鄲市中心醫(yī)院2017年3月—2019年5月收治的脛骨干骨折患者104例,以期為臨床脛骨干骨折的治療提供參考。

    臨床資料

    1一般資料納入標(biāo)準(zhǔn):(1)均經(jīng)X線片診斷為脛骨干骨折;(2)均為新鮮骨折,骨折后24h內(nèi)就診;(3)均符合手術(shù)指征,且可耐受手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)存在陳舊性骨折、病理性骨折;(2)合并嚴(yán)重心腦血管疾?。?3)妊娠或哺乳期婦女;(4)合并精神障礙,無法正常溝通交流;(5)臨床資料不完整,中途失訪。根據(jù)手術(shù)入路方式的不同分為髕上入路組(n=52)和髕下入路組(n=52),其中髕上入路組男性33例,女性19例;年齡25~49歲,平均32.5歲;骨折至入院時間6~24h,平均16.4h;致傷原因:道路交通傷24例,墜落傷 11例,擊打傷 9例,其他傷 8例。髕下入路組男性30例,女性22例;年齡26~53歲,平均32.9歲;骨折至入院時間5~22h,平均15.9h;致傷原因:道路交通傷 26例,墜落傷13 例,擊打傷7例,其他傷6例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

    2手術(shù)方法髕上入路組實施髕上入路髓內(nèi)釘固定:全麻,體位呈平臥位,患側(cè)膝關(guān)節(jié)呈約20°屈曲,于髕骨上緣2cm處作一縱行切口,長約2.5cm。隨后鈍性分離股四頭肌腱、髕上囊,沿脛骨髓腔軸線方向置入導(dǎo)航針、保護套筒,將進針點定于脛骨外側(cè)棘內(nèi)側(cè)處,患肢牽引直至復(fù)位后擴髓,C臂機透視下將合適長度髓內(nèi)釘置入脛骨內(nèi),借助瞄準(zhǔn)器在近端孔置入2枚鎖釘,在遠(yuǎn)端孔置入2枚鎖釘,置入相應(yīng)尾帽。透視滿意后反復(fù)沖洗關(guān)節(jié)腔。

    髕下入路組實施髕下入路髓內(nèi)釘固定:全麻,體位呈仰臥位,將患肢墊高15cm,骨折位置在透視下確認(rèn),于髕尖處直至脛骨結(jié)節(jié)處作一縱行切口,長約6cm,銳性分離髕韌帶。于脛骨結(jié)節(jié)上斜坡處沿脛骨髓腔軸線方向插入長導(dǎo)針,牽引患肢直至復(fù)位后擴髓。確保復(fù)位維持,將導(dǎo)針插入脛骨遠(yuǎn)干骺端。C臂機下將髓內(nèi)釘置入脛骨內(nèi),并分別在遠(yuǎn)端、近端處置入鎖定釘,固定完成后清洗傷口并縫合切口。

    3術(shù)后處理術(shù)后預(yù)防性使用抗生素1~2d,術(shù)后3~5d視患者情況開始進行無負(fù)重訓(xùn)練,術(shù)后6周開始進行部分負(fù)重訓(xùn)練,術(shù)后9~10周開始進行完全負(fù)重訓(xùn)練。

    4評價指標(biāo)采用門診復(fù)查的方式對兩組患者隨訪6個月,采用美國特種外科醫(yī)院(American Special Surgery Hospital,HSS)評分系統(tǒng)評價兩組患者療效,總分100分,其中<70分為差,70分≤HSS評分≤80分則為可,80分

    6結(jié)果(1)髕上入路組術(shù)后6個月的優(yōu)良率為92%(48/52),高于髕下入路組的77%(40/52)(χ2=4.727,P=0.030);(2)髕上入路組術(shù)后6個月 Lysholm 評分高于髕下入路組[(82.7±8.3)分vs. (63.9±7.6)分,t=12.046,P<0.001];(3)并發(fā)癥情況,髕上入路組發(fā)生髕前疼痛、切口感染、踝關(guān)節(jié)疼痛各1例;髕下入路組發(fā)生髕前疼痛5例、切口感染2例、踝關(guān)節(jié)疼痛3例,髕上入路組并發(fā)癥總發(fā)生率低于髕下入路組(6%vs. 19%,χ2=4.308,P=0.038)。

    討 論

    臨床對脛骨干骨折的治療主要采用閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療,常見的入路有髕上入路及髕下入路兩大類,其中髕下入路是以往常用的入路方式,盡管此技術(shù)目前已較為成熟,但現(xiàn)有臨床實踐表明此入路擴髓置釘時膝關(guān)節(jié)彎曲較大幅度,極易產(chǎn)生二次損傷,同時還會增加骨折端移位風(fēng)險,且難以糾正[3]。而髕上入路在手術(shù)進行時僅需將膝關(guān)節(jié)微微彎曲,降低手術(shù)二次損傷概率,且具有復(fù)位難度較小、術(shù)中透視簡單、進針方向明確等特點,更符合微創(chuàng)理念。

    本研究結(jié)果中,脛骨干骨折患者實施髕上入路髓內(nèi)釘固定治療方式可取得更好的療效,這是因為髕下入路方式在術(shù)中需要患肢彎曲至120°,在這個角度下復(fù)位骨折斷端除了會增加骨折“二次移位”風(fēng)險外,還可對骨折周圍血管、神經(jīng)造成二次損傷,不利于患者術(shù)后恢復(fù)[4]。而髕上入路的患者其膝關(guān)節(jié)處于半伸直位,便于骨折復(fù)位及維持,同時可使髓內(nèi)釘沿著規(guī)劃好的方向進入,有效避免手術(shù)操作對軟組織的損傷,降低術(shù)后疼痛,提高治療效果[5]。后續(xù)隨訪研究顯示,髕上入路方式行內(nèi)固定可促進膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù),分析其原因,髕下入路將韌帶劈開,減弱股四頭肌力,髓內(nèi)釘進針點產(chǎn)生骨痂與韌帶摩擦引發(fā)疼痛,且髕下入路方式由于極易產(chǎn)生二次損傷,術(shù)后恢復(fù)效果相對髕上入路者較差。此外,髕下入路者髓內(nèi)釘植入導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)面壓力增高,關(guān)節(jié)軟骨異常受力,誘發(fā)跛行,加之脛骨上段骨折髕下入路容易發(fā)生復(fù)位丟失,而髕上入路不易損傷髕下軟組織,且維持髕韌帶的完整性,則術(shù)后膝前疼痛較輕,患者可較早行功能鍛煉,故恢復(fù)效果較佳[6]。此外,對比兩組并發(fā)癥發(fā)生率,發(fā)現(xiàn)髕上入路組的并發(fā)癥總發(fā)生率更低,進一步證實髕上入路的有效性及安全性。值得注意的是,髕上入路要進入膝關(guān)節(jié)腔,存在一定的感染風(fēng)險,因此圍術(shù)期需反復(fù)沖洗關(guān)節(jié)腔,此外采取髕上入路進行髓內(nèi)釘治療的患者取出內(nèi)固定物時仍需作髕下切開,因此對于>50歲可以不取出內(nèi)固定物的患者更有優(yōu)勢。

    綜上所述,與髕下入路方式相比,脛骨干骨折患者應(yīng)用髕上入路更有優(yōu)勢,可促進膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù),同時還可減少并發(fā)癥發(fā)生率,有效改善患者預(yù)后。

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