腹部創(chuàng)傷的診斷與治療

周鵬成，朱東波

腹部創(chuàng)傷發(fā)病率占各種損傷的6%～14.9%[1]，單部位傷少，多發(fā)傷多，多合并顱腦損傷、胸部創(chuàng)傷，總體病死率高達(dá)8%～25%[2]。腹部創(chuàng)傷可分為開放性損傷和閉合性損傷。開放性損傷按照腹膜是否穿破，分為穿透傷和非穿透傷；閉合性損傷可分為腹壁傷和腹內(nèi)臟器傷。根據(jù)受傷解剖部位不同，腹內(nèi)臟器傷又可分為實質(zhì)臟器傷和空腔臟器傷。

1 腹部創(chuàng)傷的診斷

腹部創(chuàng)傷的快速診斷對于傷者的治療方案的決定、預(yù)后以及降低病死率都至關(guān)重要。腹部創(chuàng)傷由于受傷原因、受傷機制的不同，臨床表現(xiàn)也不盡相同，其診斷主要依靠外傷史、體格檢查及必要的輔助檢查[3]。

2 影像學(xué)檢查

2.1創(chuàng)傷重點超聲評估(focused assessment with sonography in trauma,FAST) 其具有便攜性、無創(chuàng)性、快速性、重復(fù)性高、無放射性損傷、費用低等特點，尤其對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，可以快速判斷病情，因此FAST已經(jīng)成為創(chuàng)傷評估的重要內(nèi)容，并被高級創(chuàng)傷生命支持(advanced trauma life support,ATLS)指南及多數(shù)創(chuàng)傷中心推薦使用。腹盆腔積血是診斷腹腔臟器損傷的敏感指標(biāo)，而超聲對于腹腔內(nèi)積血具有很好的特異度，文獻(xiàn)報道，F(xiàn)AST對于腹部鈍性損傷的特異度高達(dá)99%[4]，但是由于FAST敏感度低，僅有22%～78%[4-5]，因此對于血流動力學(xué)穩(wěn)定的腹部創(chuàng)傷患者，F(xiàn)AST的應(yīng)用存在爭議，F(xiàn)AST陰性并不能排除腹部創(chuàng)傷，需進(jìn)行額外的檢查，并結(jié)合臨床表現(xiàn)綜合考慮。對于空腔臟器的損傷，超聲無法直接觀察到臟器破裂的征象，加之受腸腔內(nèi)氣體影響，超聲的診斷率較低。2016年，英國國家健康和保健醫(yī)學(xué)研究所(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)發(fā)布指南建議有條件準(zhǔn)備接受CT掃描的患者無需行FAST檢查，并建議不要將FAST作為常規(guī)初篩檢查來確定是否需要進(jìn)行CT檢查。

2.2CT CT對于腹部實質(zhì)臟器的損傷診斷具有較高的敏感度和特性度，可以明確損傷部位，確定損傷嚴(yán)重程度并有助于決定治療方案。增強CT是腹部創(chuàng)傷診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，因此許多器官損傷的分級均是基于CT表現(xiàn)。此外CT對于膈肌損傷的敏感度和特異度高達(dá)90%[6]。有研究發(fā)現(xiàn)腹部創(chuàng)傷的患者，腹部超聲漏診率高達(dá)78%，而CT僅有3%。對于空腔臟器的損傷，僅有41%的患者存在腹部壓痛，CT對于這類損傷確診尤為重要，因為空腔臟器損傷診斷延遲5h，病死率將增加[7]。早期全身CT可降低總體病死率[8]。但是對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，CT檢查過程中一旦發(fā)生病情變化，缺乏復(fù)蘇條件，因此存在一定風(fēng)險，此外，CT檢查需將患者轉(zhuǎn)移至CT室，通常認(rèn)為CT室與創(chuàng)傷室距離最好<50m，可節(jié)約轉(zhuǎn)運時間。

3 診斷性腹腔穿刺及腹腔灌洗

腹腔穿刺是診斷腹腔積血的第一個方法，陽性率可達(dá)90%，但其敏感性取決于腹腔內(nèi)的血量[9]。診斷性腹腔灌洗對腹腔積血的檢測更為敏感，然而，它不能識別特定的器官損傷或腹膜后和膈肌損傷，并會干擾后續(xù)CT檢查，所以不推薦使用[10]。

4 腹腔鏡檢查

診斷性腹腔鏡檢查定義為腹腔無損傷或確定的損傷不需要修復(fù)的過程，包括腹腔內(nèi)積血或血凝塊吸除以及腹膜內(nèi)或腹膜后臟器的探查。Koto等[11]制定了一套系統(tǒng)的腹腔鏡探查步驟，在控制出血后按一定的步驟進(jìn)行探查避免漏診。對于腹部創(chuàng)傷患者，剖腹探查被認(rèn)為是金標(biāo)準(zhǔn)，但是存在61%陰性率[12]，并且由此引起的并發(fā)癥如肺炎、切口感染、腸梗阻等發(fā)生率高達(dá)33.3%，而腹腔鏡探查，準(zhǔn)確率高、并發(fā)癥低、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，隨著腹腔鏡設(shè)備和操作水平的提高，目前腹腔鏡探查漏診率低于1%[13-14]。2018年Matsevych等[15]報道腹腔鏡探查無漏診。但對于腹部鈍性損傷的患者，腹腔鏡探查的應(yīng)用存在爭議[16]。腹部鈍性損傷患者多合并其他部位損傷，其他部位的疼痛可能會影響腹痛判斷，臨床表現(xiàn)不可靠，10%患者無臨床表現(xiàn)[17]，臨床表現(xiàn)結(jié)合影像學(xué)檢查可以發(fā)現(xiàn)大多數(shù)損傷，但仍存在漏診延誤治療的情況，Koto等[18]報道CT檢查存在37%的漏診率，而空腔臟器損傷的手術(shù)延遲會增加并發(fā)癥和病死率[19]。但對于腹腔鏡探查指征沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。另外血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，通常認(rèn)為不適合行腹腔鏡探查，一般認(rèn)為收縮壓>100mmHg、舒張壓>60mmHg、心率<110次/min可行腹腔鏡探查[20]，目前僅有Coleman等[21]報道腹腔鏡探查用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者。但是，有幾種情況禁忌使用腹腔鏡探查，包括解剖學(xué)上的限制(如既往多次腹部受傷者，懷孕的患者尤其是妊娠晚期)和生理學(xué)上的限制(如無法糾正的凝血功能障礙的患者，不能耐受氣腹的患者和腦傷的患者)[22]。

5 應(yīng)對血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者

對所有創(chuàng)傷患者均應(yīng)進(jìn)行全面有序的初步評估，采用ABCDE法依次對氣道、呼吸、循環(huán)、殘疾、環(huán)境控制進(jìn)行快速評估，對于有生命威脅的患者，需立刻去除危險因素，保持氣道通暢，維持呼吸和循環(huán)穩(wěn)定。當(dāng)情況允許時，多系統(tǒng)評估和復(fù)蘇應(yīng)同時進(jìn)行。對于腹部創(chuàng)傷患者，最重要的是排除危及生命的出血，通?？山Y(jié)合受傷史、致傷機制、體格檢查和床邊影像學(xué)檢查。根據(jù)心率、脈搏、血壓和外周灌注等變化初步判斷患者的循環(huán)狀況，對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的腹部創(chuàng)傷患者，應(yīng)立即積極復(fù)蘇、評估并進(jìn)行手術(shù)探查。與胸部創(chuàng)傷不同，腹內(nèi)臟器損傷引起血流動力學(xué)不穩(wěn)定的原因只有大出血，所以應(yīng)盡早輸注血和血制品。過量的晶體液輸注，會影響凝血級聯(lián)反應(yīng)、抑制血小板聚集。損害控制復(fù)蘇原則是允許性低血壓，早期使用氨甲環(huán)酸以及配比輸注血液制品[23]。嚴(yán)重的腹部鈍性損傷患者很少是單系統(tǒng)損傷，應(yīng)注意排除其他部位的出血。如懷疑腹部或盆腔損傷出血，應(yīng)優(yōu)先在上肢外周靜脈、鎖骨下或頸內(nèi)靜脈穿刺，為容量復(fù)蘇提供血管通路。嚴(yán)重腹腔內(nèi)出血合并嚴(yán)重骨盆骨折的患者，在經(jīng)過液體復(fù)蘇后血流動力學(xué)仍不穩(wěn)定，最好在雜交手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)，可同時處理腹腔臟器損傷和進(jìn)行腹膜前骨盆填塞[6]。如懷疑仍有盆腔出血，剖腹手術(shù)和腹膜前填塞后可進(jìn)行血管造影。

6 應(yīng)對血流動力學(xué)穩(wěn)定患者

一般來說，在無升壓藥的情況下動脈收縮壓>90mmHg，心率(HR)<110次/min，可被認(rèn)為是血流動力學(xué)穩(wěn)定[24]。然而血流動力學(xué)是否穩(wěn)定是動態(tài)變化的，需要根據(jù)患者年齡、損傷嚴(yán)重程度、有無并發(fā)癥來綜合考慮。在懷疑有重大損傷的情況下，即使生命體征暫時穩(wěn)定，也應(yīng)反復(fù)評估心率、脈搏、血壓和外周灌注等變化。影像學(xué)上無陽性表現(xiàn)的血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者，可以予以留觀或進(jìn)行進(jìn)一步的影像學(xué)檢查。腹部X線片檢查沒有任何意義，除用于評估穿透性損傷的軌跡。

7 腹部創(chuàng)傷的手術(shù)治療

腹部創(chuàng)傷的選擇性非手術(shù)治療主要適用于血流動力學(xué)穩(wěn)定、沒有腹膜炎體征的患者，而對于有活動性出血、休克、腹膜炎、影像學(xué)證據(jù)顯示內(nèi)臟穿孔的患者，需要緊急手術(shù)探查[25]。東方外科創(chuàng)傷協(xié)會(the eastern association for the surgery of trauma，EAST)發(fā)布指南支持對血流動力學(xué)穩(wěn)定且無腹膜炎的腹部刺傷進(jìn)行觀察的治療方案，但對無癥狀的槍傷的治療沒有定論，需慎重選擇非手術(shù)治療[26]。實質(zhì)器官鈍性損傷的非手術(shù)治療已成為血流動力學(xué)穩(wěn)定、無剖腹探查手術(shù)指征患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。

8 腹部創(chuàng)傷的腹腔鏡手術(shù)治療

腹腔鏡治療定義為腹腔鏡下腹部創(chuàng)傷的處理(多于觀察或止血劑的應(yīng)用)，腹腔鏡手術(shù)具有安全、快速明確、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥低的優(yōu)點，并且避免了不必要的開腹手術(shù)，在腹部創(chuàng)傷的治療中發(fā)揮著重要的作用。腹腔鏡治療可以成功地應(yīng)用于各種腹部創(chuàng)傷的患者，包括膈肌、肝臟、脾臟和胃腸道的損傷[13,27-28]。Hajibandeh等[28]回顧性分析3 362例腹部穿透傷手術(shù)患者，其中1 604例行腹腔鏡手術(shù)，另外1 758例行開腹手術(shù)，結(jié)果顯示腹腔鏡手術(shù)組漏診率、病死率、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間、手術(shù)時間均低于開腹手術(shù)組。Lin等[29]進(jìn)行的一項10年臨床研究表明腹腔鏡治療肝、脾損傷患者，出血量與開腹手術(shù)無差異。

9 腹部創(chuàng)傷的介入治療

近年來，介入在腹部創(chuàng)傷的治療中發(fā)揮著越來越重要的作用，血管內(nèi)栓塞治療可應(yīng)用于血流動力學(xué)穩(wěn)定患者，在挽救生命的同時，大大降低了患者的發(fā)病率和住院時間。介入治療最常見的指征是腹部實質(zhì)器官的血管損傷，肝臟損傷在以下兩種情況下可考慮介入栓塞治療[30-31]：不管患者血流動力學(xué)是否穩(wěn)定，只要CT提示進(jìn)行性出血，應(yīng)盡可能選擇性地進(jìn)行栓塞以減少缺血區(qū)域；或在開腹手術(shù)后血流動力學(xué)仍不穩(wěn)定的患者，一旦出血部位明確就可以進(jìn)行栓塞。但是在骨盆部等解剖復(fù)雜、手術(shù)難以進(jìn)入的部位損傷中，即使患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定，介入治療仍是首選，可以作為確定性手術(shù)的臨時輔助手段，以防止大量失血。對于持續(xù)低血壓(收縮壓<90mmHg)可在胸主動脈遠(yuǎn)端應(yīng)用復(fù)蘇性主動脈球囊阻斷術(shù)(resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta，REBOA)。在緊急剖腹術(shù)之前，在危及生命的出血的情況下可進(jìn)行髂內(nèi)動脈或腹主動脈/其分支的球囊閉塞。

10 腹部創(chuàng)傷的損害控制治療

創(chuàng)傷是所有年齡段死亡的主要原因之一，一些腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者會出現(xiàn)致命三聯(lián)征：凝血功能受損、代謝性酸中毒和體溫過低。為了防止這種致命三聯(lián)征，醫(yī)師需要控制出血并防止進(jìn)一步的熱量流失，早期確定性手術(shù)可能會帶來風(fēng)險，因為患者可能因為失血而處于不穩(wěn)定狀態(tài)。損害控制手術(shù)(damage control surgery，DCS)是對出現(xiàn)嚴(yán)重生理損害并需要手術(shù)干預(yù)的受傷患者的一種階段性治療方法，包括：第一階段為簡要開腹手術(shù)以控制出血和較少腹腔污染，第二階段為復(fù)蘇，第三階段是確定性手術(shù)?；谶@一理念，肝周或腹腔填塞、腹腔臨時關(guān)閉措施、分期手術(shù)、臨時性血管轉(zhuǎn)流和球囊阻塞技術(shù)廣泛地用于腹部外傷手術(shù)。2016年Roberts等[31]研究確定了一份創(chuàng)傷患者使用DCS的適應(yīng)證，綜合了1983—2014年175篇同行評審文章中報道的DCS適應(yīng)證，其中最高適應(yīng)證包括：術(shù)前或術(shù)中給予大量濃縮紅細(xì)胞懸液(packed red blood cells,PRBCs)>10U或PRBCs/全血/其他血液制品/晶體聯(lián)合使用> 12L，常規(guī)方法無法控制的出血，生理參數(shù)紊亂：體溫過低(<34.88℃)，酸中毒(pH<7.2)和(或)凝血功能異常(凝血酶原時間和部分凝血酶原時間>1.5倍正常時間，手術(shù)期間無明顯血凝塊/所有損傷組織彌漫性滲出)。隨著DCS的發(fā)展，產(chǎn)生損害控制復(fù)蘇(damage control resuscitation，DCR)概念，其不僅包括DCS，還包括早期輸注血液制品、減少晶體液的給與、允許性低血壓以及立即控制出血。發(fā)展DCR是為了與DCS協(xié)同工作，以非手術(shù)治療進(jìn)行干預(yù)，降低創(chuàng)傷和出血的發(fā)病率和病死率。DCR的主要作用是恢復(fù)機體的穩(wěn)態(tài)，預(yù)防或減輕組織低氧和凝血功能障礙的發(fā)生發(fā)展。DCS和DCR共同構(gòu)成了損害控制的核心內(nèi)容，在腹部創(chuàng)傷的治療中發(fā)揮了重要作用。

腹部創(chuàng)傷傷情復(fù)雜、病情危急，在診治過程中，血流動力學(xué)的穩(wěn)定性是最重要的因素，F(xiàn)AST和CT可以幫助診斷，腹腔鏡具有安全高、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥低的優(yōu)點，避免了不必要的開腹手術(shù)，無腹膜炎的血流動力學(xué)穩(wěn)定患者可選擇性非手術(shù)治療，介入治療可應(yīng)用于實質(zhì)器官的損傷，也可為確定性手術(shù)爭取時間，損害控制理念在腹部創(chuàng)傷的治療中發(fā)揮了重要作用。