早期系統(tǒng)康復(fù)聯(lián)合髓內(nèi)釘治療肱骨近端骨折的效果觀(guān)察

徐 丹，王華松，黃禮群，趙力力，陳 家，黃一拯，張 芳，柳 靜

肱骨近端骨折是指肱骨大結(jié)節(jié)基底部以上的骨折，約占全身骨折的5%[1]?？砂l(fā)生于任何年齡，以中老年人居多。肱骨近端骨折以往多采用非手術(shù)治療、石膏外固定。肩關(guān)節(jié)長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)后，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度及肩周肌肉肌力會(huì)有不同程度的下降[2]。髓內(nèi)釘內(nèi)固定具有手術(shù)時(shí)間短、切口小、創(chuàng)傷小、軟組織損傷少、出血量少、固定牢固、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是一種治療肱骨近端骨折的有效手段，適用于Neer兩部分和Neer三部分骨折，能較好地恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的整體功能，且并發(fā)癥發(fā)生率較低，可允許術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉[3]。臨床上，部分患者未得到良好的、系統(tǒng)的康復(fù)治療，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不滿(mǎn)意，且遺留關(guān)節(jié)慢性疼痛，因而降低了手術(shù)療效。本文探討在髓內(nèi)釘治療肱骨近端骨折的基礎(chǔ)上增加早期系統(tǒng)康復(fù)治療療效，為臨床治療提供參考依據(jù)。

臨床資料

1 一般資料

回顧性分析2016年3月—2018年3月在筆者醫(yī)院行髓內(nèi)釘治療的肱骨近端骨折患者66例，均為單側(cè)閉合骨折。按Neer分型，兩部分骨折31例，三部分骨折35例。傷后至手術(shù)時(shí)間2～7d。根據(jù)是否進(jìn)行早期系統(tǒng)康復(fù)治療分為對(duì)照組(30例)和康復(fù)組(36例)。對(duì)照組男性13例，女性17例；兩部分骨折15例，三部分骨折15例；平均年齡(55.77±15.18)歲；傷后至手術(shù)時(shí)間(4.23±1.14)d。康復(fù)組男性19例，女性17例；兩部分骨折16例，三部分骨折20例；平均年齡(56.30±15.60)歲；傷后至手術(shù)時(shí)間(4.43±1.19)d。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2 治療方法

兩組患者入院后均給予常規(guī)治療及護(hù)理，并且由同一組醫(yī)師實(shí)施髓內(nèi)釘固定手術(shù)。康復(fù)組患者由同一組康復(fù)治療師對(duì)其進(jìn)行圍手術(shù)期康復(fù)指導(dǎo)，并在術(shù)后早期進(jìn)行系統(tǒng)康復(fù)治療；對(duì)照組患者術(shù)后進(jìn)行自我鍛煉。具體如下。

2.1術(shù)前心理康復(fù) 手術(shù)前即告知患者髓內(nèi)釘固定手術(shù)切口小、時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，以及術(shù)后積極的康復(fù)鍛煉對(duì)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要性，安撫患者。同時(shí)也給患者及家屬?gòu)?qiáng)調(diào)肩關(guān)節(jié)康復(fù)的長(zhǎng)期性，一般需要6～12個(gè)月的康復(fù)才能獲得顯著效果，這樣可以使患者做好充分的思想準(zhǔn)備，建立康復(fù)的信心[4]。為了提高治療效果，手術(shù)醫(yī)師有必要向患者及家屬告知功能康復(fù)的重要性，積極督促患者長(zhǎng)期、系統(tǒng)地康復(fù)鍛煉，以期在最佳的康復(fù)時(shí)限內(nèi)盡可能恢復(fù)患者的關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量。

2.2術(shù)前康復(fù)指導(dǎo) (1)教患者及家屬頸腕固定帶的佩戴方式及注意事項(xiàng)：肩關(guān)節(jié)始終保持中立位，禁止患者手術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)；(2)術(shù)后在患側(cè)上肢利用三角枕作為支撐呈半臥位的睡姿會(huì)感覺(jué)舒適。

2.3術(shù)后康復(fù) 術(shù)后康復(fù)治療包括三個(gè)階段：被動(dòng)-輔助功能鍛煉階段，主動(dòng)功能鍛煉階段和加強(qiáng)功能鍛煉階段。

第一階段：被動(dòng)-輔助功能鍛煉(術(shù)后麻醉蘇醒后開(kāi)始-術(shù)后2周)。(1)術(shù)后麻醉蘇醒后即可開(kāi)始進(jìn)行：①手握拳-松開(kāi)-握拳練習(xí)以促進(jìn)血液循環(huán)，500個(gè)/d；②平臥在床上時(shí)肩肘關(guān)節(jié)下墊三角枕支撐，減輕手術(shù)部位牽扯痛。(2)術(shù)后第2天康復(fù)治療師到患者床邊指導(dǎo)患者進(jìn)行：①佩戴頸腕固定帶進(jìn)行鐘擺樣運(yùn)動(dòng)[5]：患者彎腰使軀干與地面平行，患側(cè)上肢放松,與軀干成90°，用健側(cè)手托住患側(cè)前臂做向前-向體側(cè)；向外-向內(nèi)運(yùn)動(dòng)，10次為1組，上下午各練習(xí)1組；②在頸腕固定帶內(nèi)屈肘90°進(jìn)行前臂的旋前旋后練習(xí)，20～30次為1組，上下午各練習(xí)1組；③肘關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)：被動(dòng)肘關(guān)節(jié)屈伸，20～30次為1組，上下午各練習(xí)1組，再在康復(fù)治療師的助動(dòng)下進(jìn)行此運(yùn)動(dòng)，逐漸過(guò)渡到健側(cè)手助力下的肘關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)再到主動(dòng)的肘關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)。(3)第3天開(kāi)始肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，前屈上舉:患者去枕仰臥，患側(cè)臂屈肘90°放于體側(cè)(休息位)，治療師一手托住患側(cè)肘關(guān)節(jié)，一手握緊患者大拇指及大魚(yú)際肌在肩胛平面上做緩慢、無(wú)痛、范圍<90°被動(dòng)的前屈，前屈過(guò)程中出現(xiàn)疼痛時(shí)，逐漸回到休息位，重復(fù)5次為1組，上下午各練習(xí)1組。(4)術(shù)后理療：局部冷療(溫度為7～10℃)15min，每日2次。(5)術(shù)后1周內(nèi)遵醫(yī)囑按時(shí)使用止痛藥物，及時(shí)聽(tīng)取患者的主訴，若有患者對(duì)疼痛感難以忍受，可按需給予止痛藥或調(diào)整頸腕固定帶的位置，減輕患者疼痛感。(6)出院康復(fù)計(jì)劃指導(dǎo)：患者術(shù)后5～7d出院后按康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行居家康復(fù)，并要求患者定期到骨科和康復(fù)科復(fù)診。

第二階段：主動(dòng)功能鍛煉階段2～6周。術(shù)后2周開(kāi)始健側(cè)肢體輔助患側(cè)的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)：此時(shí)肩關(guān)節(jié)外展，前屈控制在90°以?xún)?nèi)，逐步加大活動(dòng)范圍，術(shù)后2～6周修復(fù)組織基本愈合，做X線(xiàn)片檢查后進(jìn)行主動(dòng)功能鍛煉，可對(duì)患肢進(jìn)行前屈、后伸、內(nèi)外旋等運(yùn)動(dòng)，并且逐步增大活動(dòng)范圍。早期關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍不宜過(guò)大，如前屈上舉不超過(guò)90°，骨折尚未穩(wěn)定時(shí)(2～4周)，鍛煉范圍應(yīng)以疼痛耐受且無(wú)明顯肌肉對(duì)抗為限。每日鍛煉次數(shù)視患者具體情況而定，通常6周內(nèi)每天2～4次，6周后鍛煉次數(shù)可逐漸增加，功能恢復(fù)不滿(mǎn)意時(shí)及時(shí)調(diào)整康復(fù)計(jì)劃，增加鍛煉強(qiáng)度和頻率，必要時(shí)提前口服止疼藥物。

第三階段：加強(qiáng)功能鍛煉階段6～12周。手術(shù)6周以后增加肌肉牽拉練習(xí)及抗阻增強(qiáng)練習(xí)，鼓勵(lì)患者用患肢進(jìn)行日常的生活但禁止劇烈運(yùn)動(dòng)，視患肢情況利用重物或者彈力帶進(jìn)行抗阻力練習(xí)。手術(shù)3個(gè)月后進(jìn)行肩關(guān)節(jié)周?chē)α烤毩?xí)和協(xié)調(diào)性練習(xí)，結(jié)合日常生活活動(dòng)逐步恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。

3 觀(guān)察指標(biāo)

觀(guān)察術(shù)后肩關(guān)節(jié)VAS評(píng)分[6]。隨訪(fǎng)術(shù)后12個(gè)月Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分[7]，總分為100分：其中疼痛15分，日常生活能力20分，活動(dòng)度40分，三角肌力量25分，評(píng)分越高表示肩關(guān)節(jié)功能越好。隨訪(fǎng)肩關(guān)節(jié)前屈上舉、體部外旋、外展外旋角度。隨訪(fǎng)骨折愈合時(shí)間參考吳在德主編《外科學(xué)》[8]：患者的臨床癥狀、體征消失，X線(xiàn)片顯示骨折處連續(xù)性骨痂已經(jīng)形成，骨折線(xiàn)模糊，外固定解除后，上肢可平舉1kg重物1min。觀(guān)察兩組患者術(shù)后骨折再移位、創(chuàng)口感染、骨折不愈合、肱骨頭壞死、內(nèi)固定松動(dòng)折斷、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生率。兩組患者的評(píng)定均由康復(fù)醫(yī)師和骨科手術(shù)醫(yī)師共同完成，取平均值。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1 VAS評(píng)分

康復(fù)組患者術(shù)后1d、3d、7d、2周、4周VAS評(píng)分均較對(duì)照組顯著降低(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較分)

2 肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評(píng)分、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、骨折愈合時(shí)間

康復(fù)組術(shù)后12個(gè)月的 Constant評(píng)分，肩關(guān)節(jié)前屈上舉角、體側(cè)外旋角、外展外旋角均高于對(duì)照組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。康復(fù)組骨折愈合時(shí)間少于對(duì)照組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者肩關(guān)節(jié)術(shù)后12個(gè)月Constant-Murley評(píng)分及關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

3 并發(fā)癥

兩組患者術(shù)后均未見(jiàn)骨折再移位，無(wú)創(chuàng)口感染、骨折不愈合、肱骨頭壞死、內(nèi)固定松動(dòng)折斷、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。

討 論

近年來(lái)，人們對(duì)損傷修復(fù)程度的要求逐漸提高，痛苦少、損傷小、影響少或者不影響美觀(guān)的微創(chuàng)手術(shù)越來(lái)越受到推崇，通過(guò)手術(shù)獲得堅(jiān)強(qiáng)固定，從而能夠盡早地進(jìn)行術(shù)后康復(fù)鍛煉并達(dá)到功能恢復(fù)。閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療肱骨近端骨折固定牢固，創(chuàng)傷小，越來(lái)越受到醫(yī)患雙方的青睞。肩關(guān)節(jié)術(shù)后進(jìn)行康復(fù)治療對(duì)提高患者的恢復(fù)程度發(fā)揮了積極的作用，提高了患者對(duì)醫(yī)師的信心，幫助患者盡快回歸正常的生活，同時(shí)防止患者急于求成而做出影響肩關(guān)節(jié)疼痛的動(dòng)作，影響康復(fù)效果[9]。但術(shù)后何時(shí)開(kāi)始康復(fù)治療目前尚無(wú)定論。

本文對(duì)30例髓內(nèi)釘固定肱骨近端骨折的患者進(jìn)行早期系統(tǒng)的康復(fù)并有針對(duì)性地制定居家康復(fù)計(jì)劃，有效減輕肩關(guān)節(jié)術(shù)后疼痛，改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肩關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)骨折愈合，并且沒(méi)有不良反應(yīng)，無(wú)患者出現(xiàn)并發(fā)癥，療效較好。康復(fù)治療前應(yīng)首先建立醫(yī)患之間的相互信任，盡量穩(wěn)定患者的情緒，讓患者了解自己的病情，使其更好地配合各個(gè)階段的康復(fù)治療。對(duì)照組患者早期康復(fù)疼痛較多，這與康復(fù)組應(yīng)用冷療和無(wú)痛性練習(xí)技術(shù)有關(guān)。冷療有效減輕術(shù)后腫脹和疼痛[10]。由于肱骨近端骨折常涉及大小結(jié)節(jié)，同時(shí)外科頸骨折靠近肱骨上端，牢固固定比較困難，因此系統(tǒng)康復(fù)的早期鍛煉應(yīng)避免由于肩袖肌肉主動(dòng)收縮而造成結(jié)節(jié)骨折移位。早期的康復(fù)行肩關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)前，康復(fù)治療師向手術(shù)醫(yī)師了解術(shù)中的情況，運(yùn)動(dòng)必須由康復(fù)治療師進(jìn)行，動(dòng)作應(yīng)平穩(wěn)緩和，不引起明顯的疼痛和肌痙攣，避免因暴力而引起新的損傷，特別是術(shù)后第一次床邊康復(fù)，康復(fù)治療師始終在患者身邊給予幫助和保護(hù)，盡量做到無(wú)痛或少痛，并密切注視患者的表情，稍有不適，立即終止練習(xí)。對(duì)于被動(dòng)活動(dòng)的角度應(yīng)參考書(shū)中記錄的安全活動(dòng)范圍，并根據(jù)患者的年齡、傷情及其全身情況制定康復(fù)方案?？祻?fù)從手術(shù)后即開(kāi)始，隨著時(shí)間的推移，康復(fù)手段的實(shí)施會(huì)有所改變，從剛一開(kāi)始的止痛為主到逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橐曰謴?fù)功能為主[11]?；颊叱鲈汉罄^續(xù)按照康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行家庭康復(fù)，術(shù)后的居家康復(fù)是康復(fù)計(jì)劃的重要組成部分[12]。早期功能鍛煉，使骨折端有生理性應(yīng)力刺激是促進(jìn)骨折愈合的方法，在穩(wěn)定的固定下才可保證早期無(wú)痛地進(jìn)行功能鍛煉，而積極的功能鍛煉又能促進(jìn)血液循環(huán)及骨折的愈合[13]。改良后的肩關(guān)節(jié)鍛煉有益于骨折斷端及加壓作用，維持骨折斷端的微動(dòng)，刺激成骨細(xì)胞增殖，縮短骨折愈合時(shí)間[14]。本研究也發(fā)現(xiàn)早期系統(tǒng)康復(fù)治療可以有效縮短肱骨近端骨折的愈合時(shí)間。肱骨近端骨折康復(fù)治療的原則是早期開(kāi)始，循序漸進(jìn)，由被動(dòng)運(yùn)動(dòng)到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，活動(dòng)范圍由小到大。同時(shí)應(yīng)注重個(gè)性化的康復(fù)治療程序，并在具體實(shí)施過(guò)程中進(jìn)行修正和改良。本研究采取先被動(dòng)訓(xùn)練后主動(dòng)訓(xùn)練的漸進(jìn)式康復(fù)鍛煉，使患者關(guān)節(jié)能力逐漸恢復(fù)至傷前狀態(tài)，可提高患者對(duì)疼痛的耐受力，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，早期系統(tǒng)康復(fù)治療可有效地減輕肱骨近端骨折髓內(nèi)釘固定術(shù)后肩關(guān)節(jié)的疼痛，可顯著改善肱骨近端骨折術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)的功能和關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，并且促進(jìn)骨折的早期愈合，安全有效，可作為術(shù)后干預(yù)治療的重要組成部分[15]。由于早期康復(fù)介入，循序漸進(jìn)，練習(xí)規(guī)范，調(diào)動(dòng)了患者的積極性和主動(dòng)參與性，使手術(shù)與康復(fù)更加融合。肱骨髓內(nèi)釘固定肱骨近端骨折進(jìn)行早期系統(tǒng)康復(fù)治療有積極作用，有較高的臨床價(jià)值。