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    經(jīng)髕韌帶入路與髕上入路髓內(nèi)釘治療脛骨干骨折的療效比較

    2020-04-07 01:34:56胡聯(lián)英賈其余
    安徽醫(yī)學(xué) 2020年2期
    關(guān)鍵詞:髕上線片髓內(nèi)

    葉 猛 曹 溢 張 保 俞 宇 董 俊 胡聯(lián)英 項 輝 賈其余

    交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨干骨折具有微創(chuàng)和利于早期功能康復(fù)的優(yōu)點(diǎn)[1]。當(dāng)前,脛骨髓內(nèi)釘固定臨床常用的置釘入路是經(jīng)髕韌帶入路,臨床結(jié)果滿意,但也存在一些不足,其中術(shù)后膝關(guān)節(jié)前方疼痛較多見[2],另術(shù)中在膝關(guān)節(jié)極度屈曲位置釘時由于肌肉牽拉易導(dǎo)致骨折斷端的“二次移位”[3]。因此,近幾年髕上入路逐漸引起了骨科醫(yī)生的重視[4]。本研究回顧性分析脛骨干骨折患者臨床資料,比較經(jīng)髕韌帶入路和髕上入路脛骨髓內(nèi)釘固定的臨床治療效果,為臨床選擇入路方式提供參考,現(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月至2018年2月合肥市第二人民醫(yī)院收治并獲完整隨訪的64例脛骨干骨折患者資料,根據(jù)置釘入路不同分為經(jīng)髕韌帶入路組(34例)和髕上入路組(30例)。兩組患者術(shù)前一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

    表1 兩組患者一般資料比較

    注:受傷原因中A為交通事故傷,B為高處墜落傷,C為摔傷,D為其他原因傷

    1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥18周歲;②脛骨干骨折AO/OTA分型[5]為42-A型、42-B型、42-C型。排除標(biāo)準(zhǔn):①未成年患者(年齡<18周歲);②脛骨骨折累及膝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié);③既往同側(cè)脛骨、膝關(guān)節(jié)骨折或手術(shù)史;④膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎者;⑤同側(cè)下肢并發(fā)其他部位骨折;⑥病理性骨折;⑦Gustilo分型[6]3B或3C的開放性骨折;⑧失訪患者。

    1.3 治療方法

    1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后抬高患肢、制動,傷后24 h內(nèi)冷敷患肢,另外輔助20%甘露醇消腫治療,術(shù)前常規(guī)行脛腓骨全長X線片及脛腓骨CT重建檢查,根據(jù)患肢軟組織條件及患者全身情況,手術(shù)于傷后第3~10天進(jìn)行。

    1.3.2 內(nèi)固定材料 為避免內(nèi)固定材料引起的誤差,經(jīng)髕韌帶入路組和髕上入路組患者均采用施樂輝公司的脛骨髓內(nèi)釘進(jìn)行治療。

    1.3.3 手術(shù)方法 經(jīng)髕韌帶入路組:平臥位,屈膝90°~120°,自髕骨下緣至脛骨結(jié)節(jié)作一縱形小切口,在髕韌帶正中縱行劈開,暴露脛骨平臺前緣斜坡,確定進(jìn)釘點(diǎn)(脛骨平臺前緣下方5 mm)。具體手術(shù)步驟參考文獻(xiàn)[7]。

    髕上入路組:平臥位,膝關(guān)節(jié)屈曲10°~20°,髕骨上緣作一縱形偏內(nèi)側(cè)小切口,切開股四頭肌,由髕骨上緣切口插入保護(hù)套管,保護(hù)關(guān)節(jié)面軟骨,于套管內(nèi)鉆入開口螺紋導(dǎo)針,透視下確定進(jìn)釘點(diǎn)正位片位于脛骨平臺外側(cè)棘突的內(nèi)側(cè)緣,側(cè)位片上位于脛骨平臺邊緣和前側(cè)皮質(zhì)交界處。具體手術(shù)步驟參考文獻(xiàn)[8]。

    1.3.4 術(shù)后處理 兩組患者術(shù)后均以厚敷料加壓包扎并抬高患肢,術(shù)后均不行長腿石膏或支具保護(hù)性固定。手術(shù)當(dāng)天即開始指導(dǎo)患者進(jìn)行足踝主動背伸訓(xùn)練、股四頭肌等長收縮訓(xùn)練,術(shù)后第1天即鼓勵患者開始被動的膝關(guān)節(jié)屈、伸活動。常規(guī)手術(shù)前及術(shù)后各使用1次抗生素,術(shù)后48 h內(nèi)復(fù)查X線。依據(jù)術(shù)后患者的疼痛耐受程度,術(shù)后第2天開始拄雙拐不負(fù)重行走,復(fù)查X線片見骨痂生成后可拄拐部分負(fù)重行走,骨折愈合后逐漸全負(fù)重行走。

    1.4 觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視累計次數(shù)。兩組患者術(shù)后6周、3個月、6個月、12個月門診復(fù)查X線片,記錄兩組患者骨折愈合時間,疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS);參考Lysholm膝關(guān)節(jié)評分[9]評定術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能,總分100分,得分越高提示功能越好;參考Johner-Wruhs功能評分標(biāo)準(zhǔn)[10]評定脛骨干骨折術(shù)后臨床療效,分為優(yōu)、良、中、差,優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組術(shù)中指標(biāo)比較 髕上入路組手術(shù)時間、術(shù)中出血量與經(jīng)髕韌帶入路組比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);髕上入路組術(shù)中累計透視次數(shù)少于經(jīng)髕韌帶入路組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

    2.2 兩組術(shù)后指標(biāo)比較 髕上入路組患者的骨折愈合時間與經(jīng)髕韌帶入路組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);髕上入路組術(shù)后末次隨訪的VAS評分比經(jīng)髕韌帶入路組低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);髕上入路組術(shù)后末次隨訪的Lysholm膝關(guān)節(jié)評分、Johner-Wruhs功能評定優(yōu)于經(jīng)髕韌帶入路組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P

    表2 兩組患者術(shù)中情況比較

    表3 兩組患者術(shù)后功能指標(biāo)比較

    2.3 并發(fā)癥情況 兩組患者均未出現(xiàn)手術(shù)切口感染、內(nèi)固定物斷裂或松動、雙下肢不等長、骨折畸形愈合及骨折不愈合等并發(fā)癥。典型病例見圖1、2。

    圖1 經(jīng)髕韌帶入路

    注:A為術(shù)前正側(cè)位X線片,B為術(shù)中手術(shù)操作和術(shù)中透視片,C為術(shù)后復(fù)查X線片

    圖2 髕上入路

    注:A為術(shù)前正側(cè)位X線片,B為術(shù)中手術(shù)操作和術(shù)中透視片,C為術(shù)后復(fù)查X線片

    3 討論

    3.1 髕上入路脛骨髓內(nèi)釘?shù)膬?yōu)勢 髕上入路置釘具有水平共線牽引優(yōu)勢,具備骨折復(fù)位快速、透視方便、力線改善確切、減少遠(yuǎn)近端骨折塊移位等優(yōu)勢,尤其對于脛骨干多發(fā)骨折中的Melis Ⅲ型(遠(yuǎn)端合并近端骨折)[11];而且髕上入路接近水平位,術(shù)中需要輔助其他復(fù)位方法時也比較快捷。傳統(tǒng)經(jīng)髕韌帶入路由于膝關(guān)節(jié)彎曲,為了獲取正側(cè)位片,需要多次調(diào)整C形臂X線機(jī)的位置,如果脛骨較長,由于屈曲位的關(guān)系,脛骨近端透視困難。相比較來說,髕上入路手術(shù)時脛骨水平軸與手術(shù)床幾乎平行,術(shù)中透視相對簡單,能夠降低透視次數(shù)和透視難度[4,12]。本研究也表明,髕上入路可顯著減少透視次數(shù),降低透視難度,并且不需要醫(yī)生保持患者膝關(guān)節(jié)屈曲位,降低了手術(shù)相關(guān)人員的輻射暴露。

    髕上入路膝關(guān)節(jié)是伸直位,髕韌帶的牽拉作用輕微,復(fù)位困難時可以使用阻擋釘技術(shù)復(fù)位骨折,治療脛骨干骨折可獲得良好的復(fù)位和預(yù)后。而經(jīng)髕韌帶入路脛骨髓內(nèi)釘術(shù)中需要極度彎曲膝關(guān)節(jié)以便置入髓內(nèi)釘,如果治療特殊骨折或復(fù)雜骨折,如脛骨近端骨折、脛骨多段骨折,骨折復(fù)位和髓內(nèi)釘置入都比較困難,容易導(dǎo)致骨折端由于多次或反復(fù)復(fù)位增加二次損傷的風(fēng)險[7]。

    髕前疼痛是經(jīng)髕韌帶入路髓內(nèi)釘固定的常見并發(fā)癥,疼痛會直接影響患者康復(fù)。本研究結(jié)果表明,髕上入路組術(shù)后疼痛VAS評分更低,術(shù)后末次隨訪髕上入路組Lysholm膝關(guān)節(jié)評分、Johner-Wruhs功能評定均優(yōu)于經(jīng)髕韌帶入路組,驗證了髕上入路髓內(nèi)釘固定更具康復(fù)優(yōu)勢。

    3.2 髕上入路脛骨髓內(nèi)釘可能存在的風(fēng)險和不足 有些學(xué)者對髕上入路髓內(nèi)釘技術(shù)引起膝關(guān)節(jié)軟骨損害存在擔(dān)憂。但本研究結(jié)果顯示,髕上入路組術(shù)后疼痛VAS評分更低,隨訪時髕上入路組患者中也沒有出現(xiàn)嚴(yán)重的髕前疼痛,髕上入路雖然對髕股關(guān)節(jié)軟骨有潛在損傷風(fēng)險,但只要手術(shù)操作仔細(xì),使用軟性套管保護(hù)髕股關(guān)節(jié),一般是比較安全的。Gaines等[13]通過解剖研究發(fā)現(xiàn),在尸體模型中,髕股關(guān)節(jié)軟骨表面沒有明顯的損傷,而且與髕旁入路相比,髕上入路關(guān)節(jié)內(nèi)損傷發(fā)生率更低。Sanders等[14]對36例髕上入路患者進(jìn)行1年的隨訪,發(fā)現(xiàn)所有患者膝關(guān)節(jié)功能良好,沒有患者出現(xiàn)髕股關(guān)節(jié)或脛骨前近端疼痛。

    髕上入路在取出髓內(nèi)釘時,需要采用經(jīng)髕韌帶入路,會不會出現(xiàn)髕前疼痛,目前也沒有文獻(xiàn)報道。另外,極少數(shù)髕股關(guān)節(jié)間隙狹窄的患者,術(shù)中經(jīng)髕上入路無法完成置釘,需臨時改行經(jīng)髕韌帶入路。

    綜上所述,髕上入路髓內(nèi)釘技術(shù)更利于脛骨骨折復(fù)位(特別是近端骨折)及維持復(fù)位,透視方便,有著良好的臨床結(jié)果,且沒有出現(xiàn)髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷及髕前疼痛等并發(fā)癥,是值得推薦的手術(shù)入路。由于本研究隨訪時間較短以及樣本量不大,且是回顧性研究,需要大樣本的前瞻性隨機(jī)對照研究進(jìn)一步證實(shí)本研究的結(jié)果。

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