肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的CT診斷
——2020年讀片窗(2)

王龍勝

1 病史摘要

患者男性，納差、乏力兩月，發(fā)現(xiàn)肝占位1周，既往無肝炎病史。體檢：體溫36.5℃、脈搏78次/分、呼吸20次/分、血壓147/74 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)。神清，精神可，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，皮膚鞏膜未見明顯黃染；雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音；心率70次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音；腹軟，未觸及壓痛及反跳痛，未觸及明顯腫塊。

2 CT檢查

肝臟形態(tài)欠佳，邊緣呈波浪狀，肝左葉體積較小并可見局限肝包膜皺縮凹陷，肝左葉內(nèi)側(cè)段見片狀低密度影，邊界不清晰，未見包膜，平掃測(cè)其CT值為35 Hu(圖1)，增強(qiáng)掃描病灶呈漸進(jìn)延遲性強(qiáng)化，動(dòng)脈期CT值為42 Hu(圖2),門靜脈期CT值為81 Hu(圖3)，靜脈期CT值為88 Hu(圖4)，腫塊強(qiáng)化欠均勻，病灶周圍肝內(nèi)膽管局限性擴(kuò)張；腹膜后未見明顯腫大淋巴結(jié)，腹腔未見明顯積液征象。

圖1 CT平掃

圖2 增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期

圖3 增強(qiáng)掃描門靜脈期

圖4 增強(qiáng)掃描靜脈期

3 術(shù)中所見及術(shù)后病理診斷

術(shù)中探查見腹腔無轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，肝臟質(zhì)地韌，無明顯膽汁淤積表現(xiàn)，肝左外葉質(zhì)地較硬，左肝管旁可觸及一3 cm×3 cm×2 cm腫塊。術(shù)后病理示肝左葉中低分化膽管細(xì)胞癌。

4 討論

肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌是起源于膽管上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，好發(fā)于肝左葉，發(fā)病率比肝細(xì)胞性肝癌低，約占原發(fā)性肝癌的10%，其發(fā)病機(jī)制尚不清楚，目前傾向認(rèn)為與肝內(nèi)膽管炎、膽管結(jié)石、寄生蟲感染、炎性腸道疾病、Caroli病等有關(guān)。肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌組織學(xué)上主要由腫瘤細(xì)胞、纖維間質(zhì)組織、凝固性壞死組織及黏蛋白構(gòu)成，95%以上的膽管細(xì)胞癌為腺癌，少數(shù)為鱗狀上皮癌、黏液癌，其根據(jù)生長(zhǎng)方式及大體病理形態(tài)分為管壁浸潤(rùn)型、膽管腔內(nèi)生長(zhǎng)型及腫塊型，其中腫塊型最常見。孫典學(xué)等[1]報(bào)道22例肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌，其中9例是腫塊型，本例患者亦是腫塊型。

肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的臨床表現(xiàn)：好發(fā)于50～70歲女性，早期癥狀不明顯，具有隱匿性，晚期表現(xiàn)為上腹不適、消瘦、乏力，可有發(fā)熱、黃疸等。實(shí)驗(yàn)室檢查：甲胎蛋白一般正常，糖類抗原19-9可有升高，無特異性。

肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌CT特點(diǎn):①腫瘤形態(tài)及邊緣，多表現(xiàn)為圓形、類圓形、分葉狀或不規(guī)則形占位，邊緣模糊不清，無假包膜，腫瘤周圍有時(shí)可見衛(wèi)星灶；②腫瘤密度，平掃一般呈低密度影，其內(nèi)可見更低密度壞死區(qū)；③增強(qiáng)掃描，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描腫瘤呈輕到中度漸進(jìn)延遲性強(qiáng)化特點(diǎn)，早期腫瘤呈輕到中度強(qiáng)化，延遲期腫瘤呈持續(xù)性增強(qiáng)變?yōu)楦呙芏?，腫瘤強(qiáng)化不均勻表現(xiàn)，邊緣強(qiáng)化中心無強(qiáng)化或呈分隔狀、斑片狀輕度強(qiáng)化；④腫瘤周圍可見分支狀擴(kuò)張的膽管，可合并結(jié)石或鈣化；⑤腫瘤鄰近肝包膜皺縮凹陷，所在肝葉萎縮。王剛[2]報(bào)道32例肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌患者，12例有肝臟包膜皺縮凹陷征象，9例見肝葉萎縮。

肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌鑒別診斷：①肝臟海綿狀血管瘤平掃呈低密度，增強(qiáng)掃描呈漸進(jìn)延遲強(qiáng)化特點(diǎn)，與膽管細(xì)胞癌相似，但后者常伴有腫瘤鄰近肝包膜皺縮凹陷，所在肝葉萎縮及膽管擴(kuò)張?zhí)攸c(diǎn)。②早期肝膿腫，可表現(xiàn)為肝內(nèi)不均勻低密度影，邊界不清楚，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期呈不均勻強(qiáng)化，內(nèi)見多個(gè)分隔呈蜂窩狀，靜脈期分隔強(qiáng)化更明顯，與膽管細(xì)胞癌影像表現(xiàn)有重疊，但肝膿腫臨床常有發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，病變肝葉常有腫脹，病變周圍常有水腫、異常灌注等。③腫塊型膽管細(xì)胞癌需與原發(fā)性肝細(xì)胞癌鑒別，后者實(shí)驗(yàn)室檢查常有甲胎蛋白升高，腫瘤常見包膜，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期強(qiáng)化明顯，靜脈期迅速減退，呈“快進(jìn)快出”的強(qiáng)化方式，與膽管細(xì)胞癌不同，有助于鑒別診斷。