髕上與髕下旁入路髓內(nèi)釘固定脛骨干骨折的比較

李鈺軍，吳振煥，朱 英，潘月帆

（江門市中心醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，廣東 江門 529030）

髓內(nèi)釘手術(shù)是治療脛骨干骨折的重要方法［1～3］，按入路不同分髕下和髕上入路兩大類。髕下正中入路是傳統(tǒng)手術(shù)入路，存在患者高度屈膝體位難以維持、術(shù)中易損傷髕韌帶、骨折復(fù)位困難等劣勢。此后出現(xiàn)的髕上入路多為髕上正中入路，切口經(jīng)過股四頭肌腱，擴(kuò)髓及置釘過程中均有破壞髕股關(guān)節(jié)軟骨或半月板的可能性。髕上和髕下正中入路的各種局限性，促使學(xué)者進(jìn)行入路的改良。近年流行髕下旁入路和髕上旁入路，兩種入路解剖層次避開髕韌帶或股四頭肌腱，減少了手術(shù)創(chuàng)傷。但這兩種改良入路髓內(nèi)釘手術(shù)的臨床研究較少，手術(shù)入路與膝關(guān)節(jié)功能關(guān)系尚未明確［4］。本院開展脛骨髓內(nèi)釘手術(shù)多年，為比較不同入路手術(shù)治療脛骨骨折的療效，特選擇2012年6月—2019年6月收治的62例脛骨骨折患者為研究對象，分別以髕上旁入路和髕下旁入路髓內(nèi)釘固定治療，對其圍手術(shù)期情況、術(shù)后隨訪、影像學(xué)評估等進(jìn)行比較，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):（1）臨床與影像診斷為脛骨干骨折，AO/OTA 分型為脛骨干 A、B、C 型骨折［5］；（2） 為閉合性骨折；（3）年齡18～60歲；（4）病歷資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn):（1）合并脛骨干骺端骨折；（2）患側(cè)膝髖關(guān)節(jié)畸形、活動受限者；（3）全身疾病不能耐受手術(shù)或不能配合隨訪。

1.2 一般資料

2012年6月—2019年6月共62例患者符合標(biāo)準(zhǔn)納入本研究。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分兩組，兩組均行閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定術(shù)，其中30例取髕上旁入路（髕上組），32例取髕下旁入路（髕下組）。術(shù)前一般資料見表1，兩組年齡、性別、體重指數(shù)（body mass index,BMI）、受傷原因、骨折分型和損傷至手術(shù)時間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)者均有高級技術(shù)職稱、手術(shù)水平接近。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料與比較

1.3 手術(shù)方法

髕上旁入路：麻醉后取仰臥位，患肢屈膝10°～30°。沿髕上2橫指、股四頭肌外緣縱行切開，內(nèi)推髕骨使導(dǎo)針套筒從髕股外間隙插至脛骨平臺斜坡，C形臂X線機(jī)透視進(jìn)針點(diǎn)（正位脛骨外側(cè)平臺內(nèi)側(cè)緣、側(cè)位平臺斜坡中點(diǎn)）插入導(dǎo)針。近端開口鉆鉆入5 cm，插入髓內(nèi)復(fù)位桿及長導(dǎo)針。骨折復(fù)位后將長導(dǎo)針?biāo)椭吝h(yuǎn)端。測深確定主釘長度，軟鉆從9.0 mm開始依次增加0.5 mm擴(kuò)髓至比預(yù)測值大1.5 mm。將髓內(nèi)釘（Smith&Nephew,TRIGENTM-NAILTM）沿導(dǎo)針置入，安裝磁靶定向?qū)Ш矫闇?zhǔn)，近端經(jīng)連接桿打入鎖釘3枚。擰入主釘尾帽，沖洗縫合。

髕下旁入路：麻醉后取仰臥位，透視下以倒L形木制滾軸為支架，調(diào)控支架高度使屈膝至少100°，髕骨下極與脛骨結(jié)節(jié)連線外緣縱向切開皮膚3 cm，保護(hù)髕韌帶及脂肪墊并向內(nèi)牽開，顯露平臺斜坡確認(rèn)進(jìn)針點(diǎn)。骨折復(fù)位、固定過程同髕上入路。術(shù)中助手維持屈膝角度，以便手術(shù)操作。

術(shù)后應(yīng)用抗生素3 d，次日進(jìn)行股四頭肌伸縮訓(xùn)練，術(shù)后3 d膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練，6周部分負(fù)重行走。

1.4 評價指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料，包括手術(shù)時間、出血量、透視次數(shù)、切口長度及早期并發(fā)癥。采用負(fù)重行走時間、行走時膝關(guān)前疼痛視覺模擬評分（visual ana?logue scale,VAS）、膝關(guān)節(jié)伸屈活動度（range of mo?tion,ROM）及Lysholm評分評價臨床效果［6］。影像學(xué)檢查評價：骨折復(fù)位質(zhì)量包括骨折端矢狀面和冠狀面?zhèn)确揭莆?、矢狀面和冠狀面成角移位；評價骨折愈合情況，內(nèi)固定物改變。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

所有患者均順利手術(shù)，無血管、神經(jīng)損傷和術(shù)中骨折等并發(fā)癥。圍手術(shù)期資料見表2，髕上組手術(shù)時間、透視次數(shù)和切口長度優(yōu)于髕下組（P＜0.05），但兩組間失血量和住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。切口愈合方面：髕上組甲級26例、乙級3例、丙級1例；髕下組甲級27例、乙級4例、丙級1例。兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.090）。兩組患者均無深部感染或癥狀性血栓等并發(fā)癥。

表2 兩組圍手術(shù)期資料（±s）與比較

表2 兩組圍手術(shù)期資料（±s）與比較

images/BZ_14_204_917_489_999.pngimages/BZ_14_204_1081_489_1163.pngimages/BZ_14_489_917_755_999.pngimages/BZ_14_489_1081_755_1163.pngimages/BZ_14_755_917_1024_999.pngimages/BZ_14_755_1081_1024_1163.pngimages/BZ_14_1024_917_1175_999.pngimages/BZ_14_1024_1081_1175_1163.png手術(shù)時間（min）75.48±20.5992.75±23.550.032術(shù)中透視（次）住院時間（d）images/BZ_14_204_1245_489_1327.pngimages/BZ_14_489_1245_755_1327.pngimages/BZ_14_755_1245_1024_1327.pngimages/BZ_14_1024_1245_1175_1327.png12.25±3.25 12.58±1.60 16.50±3.50 13.19±2.01 0.026 0.473

2.2 隨訪結(jié)果

患者隨訪 12～18個月，平均（14.30±2.50）個月，均無再次損傷或手術(shù)翻修。隨訪資料見表3。兩組恢復(fù)負(fù)重和完全負(fù)重活動時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。隨術(shù)后時間推移，兩組患者活動時VAS評分顯著下降（P＜0.05），膝關(guān)節(jié)ROM和Lysholm評分均顯著增加（P＜0.05）。術(shù)后6個月髕上組VAS評分顯著小于髕下組（P＜0.05），但術(shù)后12個月時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6、12個月兩組間ROM的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6、12個月髕上組Lysholm評分均顯著高于髕下組（P＜0.05）。

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

images/BZ_14_204_1660_718_1736.pngimages/BZ_14_204_1813_718_1889.pngimages/BZ_14_718_1660_950_1736.pngimages/BZ_14_718_1813_950_1889.pngimages/BZ_14_950_1660_1457_1736.pngimages/BZ_14_950_1813_1457_1889.pngimages/BZ_14_1457_1660_2000_1736.pngimages/BZ_14_1457_1813_2000_1889.pngimages/BZ_14_2000_1660_2276_1736.pngimages/BZ_14_2000_1813_2276_1889.png開始負(fù)重時間（周）5.35±1.325.25±1.530.452活動時VAS評分（分）images/BZ_14_204_1965_718_2041.pngimages/BZ_14_204_2118_718_2194.pngimages/BZ_14_204_2270_718_2346.pngimages/BZ_14_204_2423_718_2499.pngimages/BZ_14_718_1965_950_2041.pngimages/BZ_14_718_2118_950_2194.pngimages/BZ_14_718_2270_950_2346.pngimages/BZ_14_718_2423_950_2499.pngimages/BZ_14_950_1965_1457_2041.pngimages/BZ_14_950_2118_1457_2194.pngimages/BZ_14_950_2270_1457_2346.pngimages/BZ_14_950_2423_1457_2499.pngimages/BZ_14_1457_1965_2000_2041.pngimages/BZ_14_1457_2118_2000_2194.pngimages/BZ_14_1457_2270_2000_2346.pngimages/BZ_14_1457_2423_2000_2499.pngimages/BZ_14_2000_1965_2276_2041.pngimages/BZ_14_2000_2118_2276_2194.pngimages/BZ_14_2000_2270_2276_2346.pngimages/BZ_14_2000_2423_2276_2499.pngLysholm評分（分）術(shù)后6個月P值術(shù)后12個月術(shù)后6個月P值1.63±0.31 0.043 120.23±9.4 78.05±8.50 0.030 2.42±0.37 0.003 118.76±10.25 71.80±4.80 0.032 0.013 0.759 0.041

末次隨訪時，髕上組30例均行走正常，29例完全無痛、下蹲活動正常，1例行走時輕度膝前痛、下蹲活動輕度受限。髕下組32例中29例行走正常、完全無痛、下蹲活動正常，2例行走正常、輕度膝前痛、下蹲活動輕度受限。1例輕度跛行、輕度膝前痛、下蹲活動輕度受限。兩組患者均基本恢復(fù)工作能力或自理生活能力。

2.3 影像評估

患者術(shù)后殘留骨折移位結(jié)果見表4。髕上組矢狀面?zhèn)确揭莆缓统山且莆痪@著小于髕下組（P＜0.05），但是組間冠狀面?zhèn)确揭莆缓统山且莆坏牟町惥鶡o統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。影像檢查顯示骨折愈合時間，髕上組 30例中＜10周 4例，10～14周 15例，≥14周11例；髕下組32例中＜10周3例，10～14周16例，≥14周13例；兩組骨折愈合的時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.080）。至未次隨訪，患者骨折均愈合，無內(nèi)置物松動或斷裂。典型病例影像見圖1、2。

表4 兩組患者術(shù)后影像測量結(jié)果（±s）與比較

表4 兩組患者術(shù)后影像測量結(jié)果（±s）與比較

images/BZ_14_1305_2819_1600_2896.pngimages/BZ_14_1305_2989_1600_3082.pngimages/BZ_14_1600_2819_1848_2896.pngimages/BZ_14_1600_2989_1848_3082.pngimages/BZ_14_1848_2819_2132_2896.pngimages/BZ_14_1848_2989_2132_3082.pngimages/BZ_14_2132_2819_2276_2896.pngimages/BZ_14_2132_2989_2276_3082.png矢狀面移位（mm）2.03±0.212.86±0.170.035矢狀面成角（°）images/BZ_14_1305_3175_1600_3269.pngimages/BZ_14_1600_3175_1848_3269.pngimages/BZ_14_1848_3175_2132_3269.pngimages/BZ_14_2132_3175_2276_3269.png2.17±0.512.95±0.420.021

圖1 患者，男，37歲，左脛骨骨折（A0/OTA-42A3型），取髕上旁入路髓內(nèi)釘固定 1a:術(shù)前正位X線片示脛骨中上1/3骨折移位明顯 1b:術(shù)中髕上通道創(chuàng)建 1c:術(shù)后2 d正位X線片示脛骨骨折對位對線好，內(nèi)固定位置滿意 1d:術(shù)后13個月正位X線片示骨折線消失，骨折骨性愈合

圖2 患者，男，46歲，右脛腓骨骨折（A0/ASIF-42C2），取髕下旁入路髓內(nèi)釘固定 2a:術(shù)前側(cè)位X線片示脛骨中段骨折移位明顯 2b:術(shù)中屈膝體位擺放 2c:術(shù)后3 d側(cè)位X線片示骨折對位對線好，骨折線清晰 2d:術(shù)后14個月側(cè)位X線片示大量骨痂形成，骨折線消失，骨折骨性愈合

3 討論

兩種入路優(yōu)缺點(diǎn)和選擇：髕下旁入路直接顯露進(jìn)釘點(diǎn)，不破壞髕韌帶，對脛骨干簡單骨折一般應(yīng)選擇髕下旁入路。但如膝關(guān)節(jié)髕韌帶攣縮難以牽拉暴露進(jìn)釘點(diǎn)，最好放棄該入路。此外，該入路不便于某些特定類型骨折復(fù)位。首先，高度屈膝會加重骨折端位移和成角，復(fù)位難以維持容易丟失。本研究中，髕下組術(shù)后測量矢狀面移位及成角均大于髕上組，即可作為佐證。有些病例開始采取閉合復(fù)位，但復(fù)位質(zhì)量不佳最終轉(zhuǎn)為切開。其次，高屈膝位下術(shù)者對折端旋轉(zhuǎn)畸形易誤判，Avilucea［7］提出“髕下入路髓內(nèi)釘術(shù)后脛骨畸形發(fā)生率高于髕上入路”，本研究髕下組有1例術(shù)后殘留脛骨折端外旋畸形，和上述結(jié)論一致。

髕下入路的劣勢促使醫(yī)生尋找其他入路［8～10］。髕上入路便于體位擺放及骨折復(fù)位，受到骨科醫(yī)生追捧［1，11，12］。髕上旁入路有兩大特點(diǎn)：“髕上”和“旁”。旁入路的優(yōu)點(diǎn)在于切口避開股四頭肌腱，從股外側(cè)肌外緣進(jìn)入，經(jīng)髕股外側(cè)間隙向下插入，避開髕股關(guān)節(jié)狹窄部，降低通道創(chuàng)建難度。髕上入路則采取半伸膝位便于骨折復(fù)位。髕上組手術(shù)切口、手術(shù)時間、透視次數(shù)均少于髕下組，說明髕上旁入路兼具通道創(chuàng)建和骨折復(fù)位兩方面優(yōu)越性。作者最初應(yīng)用于脛骨近端骨折，隨訪未發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)損傷并發(fā)癥，因此應(yīng)用范圍漸拓展到脛骨中下段。對脛骨干節(jié)段性骨折、難復(fù)性骨折［13］，通常選擇髕上旁入路。如合并嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎、髕股間隙狹窄，則需舍棄髕上入路。

有學(xué)者指出伸膝裝置與髓內(nèi)釘術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能關(guān)系密切［14］。髕下旁和髕上旁入路不破壞伸膝裝置，推測兩種入路術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能相近。然而本研究結(jié)果顯示，雖然兩組膝關(guān)節(jié)屈伸活動度相差無幾，但髕上旁入路膝關(guān)節(jié)Lysholm評分更高［4］。Lysholm評分包括關(guān)節(jié)運(yùn)動、感覺、穩(wěn)定性等方面，對關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)激惹因素都會影響評分。推測原因?yàn)轶x上旁入路切口遠(yuǎn)離膝關(guān)節(jié)、不損傷伸膝裝置和皮神經(jīng)、保護(hù)套筒應(yīng)用減少醫(yī)源性損傷，利于膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)，因此Lysholm評分更高。兩種入路Lysholm評分術(shù)后12個月均較6個月高，說明康復(fù)需要時間積累，堅持康復(fù)鍛煉有利于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

研究不足與展望：學(xué)者對髕上入路褒貶不一，反對者認(rèn)為該入路致醫(yī)源性損傷、關(guān)節(jié)感染和碎片殘留［10］，支持者認(rèn)為該入路減少膝前痛［4，11，15，16］。作者未發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)損傷癥狀，但不代表無結(jié)構(gòu)損傷，今后的研究中將增加患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)鏡或MRI檢查，結(jié)論會更有說服力。

綜上，髕上旁和髕下旁入路髓內(nèi)釘手術(shù)療效確切，髕上旁入路在骨折復(fù)位及術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)方面優(yōu)于髕下旁入路，髕下旁入路在進(jìn)釘點(diǎn)顯露、軟組織保護(hù)方面存在優(yōu)勢，術(shù)者可結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行選擇。