25(OH)D3、RF、抗CCP 抗體聯(lián)合檢測在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中的臨床價(jià)值*

周亮，蔣莉莉，茅小波，張小蓬*

(南通大學(xué)附屬海門醫(yī)院檢驗(yàn)科，南通 226100)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)是一種以侵蝕關(guān)節(jié)為主要特征且致殘率高的慢性自身免疫性疾病[1]。臨床上對RA 的診斷主要依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查，但符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的RA 患者大多已出現(xiàn)不可逆的關(guān)節(jié)損傷。因此，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是提高RA 患者治療效果及預(yù)后的關(guān)鍵。

目前，臨床上監(jiān)測RA 炎癥反應(yīng)和疾病活動(dòng)度常用的指標(biāo)有C 反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、血沉(erythrocyte sedimentation rate,ESR)、D-二聚體等[2-3]。檢測RA 常用的血清學(xué)指標(biāo)有25-羥維生素D3[25-hydroxyvitamin D3,25(OH)D3]、類風(fēng)濕因子(rheumatoid factor,RF)、抗環(huán)瓜氨酸肽(cyclic citrullinated peptide,CCP)抗體等，但單獨(dú)檢測特異度低[4]；抗CCP 抗體不論在RF 陽性還是陰性的RA 患者血清中含量均較為穩(wěn)定，但在機(jī)體免疫功能遭到破壞時(shí)會(huì)迅速升高[4-5]。研究[4,6-7]顯示RA 患者體內(nèi)D-二聚體異常升高，關(guān)節(jié)腔內(nèi)大量的纖維蛋白沉積，血液聚集性增加，且D-二聚體水平與RA 患者的病情活動(dòng)密切相關(guān)。已有研究[8-9]表明，RA 的發(fā)生及其炎癥加重均與維生素D 減少有關(guān)，25(OH)D3是維生素D在體內(nèi)的主要存在形式，對RA 患者早期診斷具有重要的意義。本研究擬對比分析各指標(biāo)單獨(dú)檢測和25(OH)D3、RF、抗CCP 抗體兩兩和三者聯(lián)合檢測的診斷效能，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取南通大學(xué)附屬海門醫(yī)院2018年10 月—2020 年11 月收治的RA 患者(RA 組)70例為研究對象，均符合《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》中關(guān)于RA 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]，其中男32 例，女38例；年齡22～78 歲，平均(54.80±11.73)歲。RA 患者根據(jù)28 個(gè)關(guān)節(jié)疾病活動(dòng)度評分(disease activity score-28,DAS28)[11]，將患者分為病情緩解期組(≤2.6 分,34 例)和病情活動(dòng)期組(＞2.6 分，36 例)。選取同期收治的非RA 結(jié)締組織病患者(非RA 組)45 例，其中男20 例，女25 例；年齡35～77 歲，平均(52.22±11.02)歲；系統(tǒng)性紅斑狼瘡26 例，干燥綜合征13 例，強(qiáng)直性脊柱炎4 例，系統(tǒng)性硬化癥2 例。選取同期健康體檢者48 例為對照組，其中男23 例，女25 例；年齡32～78 歲，平均(51.21±12.13)歲。RA 組、非RA 組、對照組年齡和性別分布比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)。本研究經(jīng)南通大學(xué)附屬海門醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(KY202005)且患者知情同意。

1.2 儀器與試劑 用CS5100 全自動(dòng)凝血儀(日本，希森美康)及其配套試劑檢測D-二聚體(免疫比濁法)：用Cobas8000 e601 全自動(dòng)發(fā)光免疫分析儀(瑞士，羅氏)及其配套試劑檢測25(OH)D3(電化學(xué)發(fā)光法)；用IMMAGE 特定蛋白分析系統(tǒng)(美國，貝克曼)及其配套試劑檢測RF、抗CCP 抗體、CRP(膠乳免疫比濁法)；ESR 采用魏氏法常規(guī)測定。

1.3 檢測方法 空腹采集所有受試者靜脈血6 mL，置于109 mol/L 枸櫞酸鈉的標(biāo)準(zhǔn)抗凝管中，抗凝劑與全血比例為1∶9，離心(3 000 r/min，10 min)后分離血漿，檢測D-二聚體水平；空腹采集受試者靜脈血4 mL 于含促凝劑和分離膠的真空采血管，離心(4 000 r/min,5 min)后分離血清，檢測25(OH)D3、RF、抗CCP 抗體、CRP 水平；所有受試者空腹采集靜脈血2 mL，置于含3.8%枸櫞酸鈉的血沉管中，抗凝劑與全血的比例為1∶4，充分混勻后用魏氏法測定ESR值。繪制各檢測指標(biāo)的受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線，并計(jì)算曲線下面積(area under curve,AUC)、靈敏度與特異度。本研究將RA 組定義為陽性組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Medcalc 15.0 軟件制作ROC 曲線并計(jì)算AUC 及cut-off 值。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各參數(shù)水平比較 RA 組D-二聚體、CRP、ESR、RF、抗CCP 抗體水平明顯高于非RA 組和對照組，25(OH)D3水平明顯低于非RA 組和對照組(均P＜0.05)；非RA 組D-二聚體、CRP、ESR、RF、抗CCP 抗體水平明顯高于對照組，25(OH)D3水平明顯低于對照組(均P＜0.05)，見表1。

表1 RA 組、非RA 組、對照組各參數(shù)水平比較()

表1 RA 組、非RA 組、對照組各參數(shù)水平比較()

注：與非RA 組比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

2.2 RA 病情緩解期組和病情活動(dòng)期組各參數(shù)水平比較 RA 患者病情緩解期組D-二聚體、CRP、ESR、RF、抗CCP 抗體水平明顯低于活動(dòng)期組，25(OH)D3水平明顯高于病情活動(dòng)期組(P＜0.05)，見表2。

表2 RA 患者病情緩解期組和病情活動(dòng)期組各參數(shù)水平比較()

表2 RA 患者病情緩解期組和病情活動(dòng)期組各參數(shù)水平比較()

2.3 各指標(biāo)檢測RA 的靈敏度、特異度及ROC 曲線分析結(jié)果 各指標(biāo)檢測ROC 曲線分析結(jié)果見表3，圖1。

表3 各指標(biāo)檢測RA 的靈敏度與特異度分析結(jié)果

圖1 25(OH)D3、RF、抗CCP 抗體聯(lián)合檢測RA 的ROC 曲線對比圖

3 討論

RA 是一種病因尚未明確的慢性、炎癥性自身免疫性疾病，該病反復(fù)發(fā)作、遷延難愈，不僅導(dǎo)致骨、關(guān)節(jié)損壞，還可合并心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等多系統(tǒng)損害，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1-2]。在早期RA 患者體內(nèi)，實(shí)驗(yàn)室血清學(xué)指標(biāo)如D-二聚體、CRP、ESR、25(OH)D3、RF、抗CCP 抗體等變化一般早于影像學(xué)改變[4,6-9]。然而用各指標(biāo)單獨(dú)監(jiān)測RA 病情活動(dòng)度或診斷RA 卻依然存在效能的不足，為進(jìn)一步發(fā)揮各指標(biāo)的協(xié)同作用，提高監(jiān)測和診斷效能，本研究探討了25(OH)D3、RF、抗CCP 抗體等血清學(xué)指標(biāo)聯(lián)合檢測在RA 中的臨床價(jià)值。

D-二聚體是纖溶酶作用于膠原纖維蛋白產(chǎn)生的特異性小分子片段，是反映血液處于高凝狀態(tài)與纖溶亢進(jìn)的敏感分子標(biāo)志物。本研究結(jié)果表明，RA組D-二聚體水平明顯高于非RA 組和對照組，RA患者病情緩解期組D-二聚體水平明顯高于病情活動(dòng)期組(P＜0.05)，與文獻(xiàn)[7,12]結(jié)果一致，說明D-二聚體在一定程度上反映RA 患者的病情活動(dòng)情況，這可能與RA 患者體內(nèi)存在慢性炎癥反應(yīng)有關(guān)。RA活動(dòng)期患者體內(nèi)血小板發(fā)生活化、炎癥細(xì)胞浸潤滑膜炎性組織，從而釋放大量炎癥因子，造成凝血系統(tǒng)激活、纖維蛋白水平升高，形成血栓；此外，活化后的血小板與中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞等相互黏附，加劇高凝狀態(tài)，形成微血栓[13-15]。CRP 和ESR是機(jī)體內(nèi)重要的促炎癥因子，隨著炎癥反應(yīng)的加重，二者急劇升高，對監(jiān)測RA 患者病情活動(dòng)有一定的積極意義[4,11]。

RA 以全身進(jìn)行性骨丟失和關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞為特征，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致局部關(guān)節(jié)畸形或骨質(zhì)疏松。25(OH)D3是維生素D 在體內(nèi)的主要循環(huán)形式之一，它不僅可以調(diào)節(jié)鈣、磷吸收，還能結(jié)合各種免疫細(xì)胞來調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能[16]。RF 作為較早應(yīng)用于RA 診斷和治療的血清學(xué)指標(biāo)，其滴度與RA 病情亦密切相關(guān)，然而單獨(dú)檢測特異度低，其抗體陽性患者比抗體陰性者更易發(fā)展為影像學(xué)能檢測到的骨損害；抗CCP 抗體在RA 初期異常上升，且增高幅度與骨關(guān)節(jié)侵蝕及預(yù)后有密切關(guān)系。華麗等[9]研究表明，早期RA 患者的25(OH)D3與DAS28 評分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.455,P＜0.001)，25(OH)D3缺乏組CRP 和ESR 水平均顯著高于25(OH)D3不足組和正常組；羅玲等[4]發(fā)現(xiàn)，抗CCP抗體、CRP、RF、ESR 與DAS28 呈正相關(guān)，RA 高活動(dòng)組RF、ESR、CRP 水平均高于低活動(dòng)組；本研究結(jié)果也證實(shí)，與25(OH)D3相反，RF、抗CCP 抗體、CRP、ESR 水平明顯高于非RA 組和對照組，RA 患者病情緩解期組RF、抗CCP 抗體、CRP、ESR 水平明顯高于病情活動(dòng)期組(P＜0.05)。因此，雖然單獨(dú)診斷RA 存在一定的缺陷，25(OH)D3、RF、抗CCP 抗體等參數(shù)在RA 的診斷中依然具有重要的臨床意義。

本研究結(jié)果顯示，25(OH)D3、RF、抗CCP 抗體單獨(dú)檢測RA 靈敏度或特異度不高。兩兩聯(lián)合檢測的診斷效能較其單獨(dú)檢測有所提高，三者聯(lián)合檢測靈敏度(82.11%)、AUC(0.928)均高于3 種指標(biāo)單獨(dú)檢測和兩兩聯(lián)合檢測，特異度(91.39%)僅次于抗CCP 抗體單獨(dú)檢測。因此在條件允許的情況下，對高度可疑患者行25(OH)D3+RF+抗CCP 抗體聯(lián)合檢測可提高診斷的靈敏度，降低漏診率。

綜上所述，D-二聚體、CRP、ESR 檢測對RA 的病情活動(dòng)性評估具有積極的意義，25(OH)D3、RF、抗CCP 抗體三者聯(lián)合檢測對RA 的綜合診斷效能優(yōu)于其單獨(dú)檢測或兩兩聯(lián)合檢測，建議臨床推廣使用。