雙導絲技術(shù)在瓣周漏介入治療中的初步應(yīng)用

韓喆 胡海波 呂建華 張輝 黃浩佳 張戈軍 徐仲英 潘湘斌

瓣周漏（paravalvular leak，PVL）是人工心臟瓣膜置換術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，也是瓣膜置換術(shù)后需要再次手術(shù)最常見的原因，發(fā)生率為5%～17%［1-2］。其病因主要為瓣環(huán)組織及其周圍組織的病理性改變（如退行性病變、風濕性或老年性鈣化、急性感染性心內(nèi)膜炎）、瓣環(huán)縫合效果欠佳、瓣環(huán)大小不匹配等。外科再次開胸修復或重新?lián)Q瓣是PVL的主要處理方法，但外科手術(shù)存在創(chuàng)傷大、二次開胸手術(shù)風險高等問題，近年介入治療技術(shù)憑借其操作簡便、創(chuàng)傷小、手術(shù)及住院時間短、恢復快等優(yōu)勢在治療PVL中的臨床應(yīng)用逐年增多［3-6］。

在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，PVL由于漏口形態(tài)不規(guī)則、多發(fā)漏口多見，介入封堵術(shù)后殘余分流的發(fā)生率非常高，PVL實現(xiàn)即刻完全封堵相對罕見［7］。傳統(tǒng)的單根交換導絲作為輸送鞘管引導導絲的介入技術(shù)在封堵PVL時，完成一次有效封堵后如果還存在殘余分流，需要導絲導管重新尋找殘余漏口，重新放置引導導絲等操作而進行二次或多次封堵，因此會導致手術(shù)難度增大、手術(shù)時間延長、潛在的瓣周組織損傷及圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率增高等不利影響。為此，本中心嘗試采用雙引導導絲置入技術(shù)（以下簡稱“雙導絲技術(shù)”）進行介入封堵PVL的初步探索，為PVL介入治療技術(shù)提供一種新思路及新方法?，F(xiàn)將本院采用雙導絲技術(shù)介入治療PVL的經(jīng)驗做一總結(jié)。

1 對象與方法

1. 1 研究對象

回顧性分析2 017 年8月至2 019 年9 月在中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院采用改良雙導絲技術(shù)介入治療的12 例人工心臟瓣膜置換術(shù)后P V L患者的臨床資料。所有患者術(shù)前均由經(jīng)胸超聲心動圖（transthoracic echocardiography，TTE）或經(jīng)食管超聲心動圖（t ra nsesophageal echocardiography，TEE）檢查，明確診斷。部分疑難復雜患者的確診（如PVL直徑較大、PVL位置距瓣膜較近等）需要輔以CT或心導管檢査。納入標準：（1）心力衰竭［紐約心臟病協(xié)會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級在Ⅱ級以上］；（2）患者合并有因PVL引起的嚴重呼吸困難或有臨床意義的溶血性貧血等相關(guān)臨床表現(xiàn)。排除標準：（1）人工心臟瓣膜置換術(shù)后3個月內(nèi)發(fā)生PVL者；（2）合并有感染性疾病或感染性心內(nèi)膜炎（瓣周贅生物）者；（3）人工瓣膜功能不全或漏口過大，超過了瓣環(huán)圓周的40%；（4）合并有其他需要外科治療的心臟病。研究經(jīng)中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院倫理委員會審核批準（倫理批準號：2021-1542）。所有患者或其家屬均了解介入手術(shù)相關(guān)風險并簽署手術(shù)知情同意書及授權(quán)委托書。

1. 2 手術(shù)過程

主動脈瓣P(guān)VL介入雙導絲技術(shù)：采用經(jīng)右側(cè)股動脈或右側(cè)肱動脈的逆行路徑，行升主動脈造影確定PVL位置及大小，選用合適的診斷導管（常用5 F MPA1或MPA2導管）和泥鰍導絲［0.035 in（1 in=2.54 cm）的260 cm長泥鰍導絲，直徑約0.89 mm］于升主動脈根部探查通過PVL漏口進入左心室。撤出診斷導管，經(jīng)動脈路徑送入5～7 F輸送鞘管及鞘芯至左心室，保留引導導絲，撤出鞘芯，在輸送鞘管中再送入一根引導導絲（同樣采用0.035 in的260 cm長泥鰍導絲），這樣輸送鞘管中就保留了兩根引導導絲在左心室，撤出輸送鞘管，體外重新裝上鞘芯，沿第一根引導導絲送入輸送鞘管至左心室，通過輸送鞘管置入大小型號合適的封堵器進行PVL封堵，同時輸送鞘管外還保留另外一根引導導絲。行冠狀動脈選擇性造影確定封堵器未影響和堵塞左右冠狀動脈開口，并確認封堵器形態(tài)位置滿意后釋放封堵器，撤出輸送鞘管。復查TTE或升主動脈造影，如無明顯殘余PVL（血流寬度＜2 mm），封堵器未影響人工瓣膜啟閉，即撤出引導導絲，結(jié)束手術(shù)。如有明顯殘余PVL（血流寬度≥2 mm），則可重復上述置入雙導絲步驟，繼續(xù)置入1枚或多枚封堵器，直到殘余PVL明顯減?。ㄑ鲗挾龋? mm）或基本消失為止。

二尖瓣P(guān) V L介入雙導絲技術(shù)：全部采用逆行路徑，穿刺右側(cè)股動脈或右側(cè)肱動脈，行左心室造影及TTE或TEE確定PVL位置及大小。將診斷導管（頭端剪切過的5 F豬尾導管）配合泥鰍導絲（0.035 in的260 cm長泥鰍導絲）經(jīng)動脈逆行送至左心室，調(diào)整導管位置方向后，泥鰍導絲尋找并通過PVL漏口，撤出診斷導管，經(jīng)動脈路徑送入5～7 F輸送鞘管（輸送鞘管內(nèi)徑分別為1.5～2.1 mm）及鞘芯至左心房，保留引導導絲，撤出鞘芯，在輸送鞘管中再送入一根引導導絲（同樣采用0.035 in的260 cm長泥鰍導絲），這樣輸送鞘管中就保留了兩根引導導絲在左心房，撤出輸送鞘管，體外重新裝上鞘芯，沿第一根引導導絲送輸送鞘管入左心房，通過輸送鞘管置入大小型號合適的封堵器進行PVL封堵，同時輸送鞘管外還保留另外一根引導導絲。行左心室造影及TTE或TEE確定封堵器形態(tài)位置良好，未影響人工瓣膜啟閉后可釋放封堵器，撤出輸送鞘管。復查TTE或TEE，如無明顯殘余PVL（血流寬度＜2 mm），即撤出全部引導導絲，結(jié)束手術(shù)。如仍殘留明顯殘余PVL（血流寬度≥2 mm），則可重復上述置入雙導絲步驟，繼續(xù)置入一枚或多枚封堵器，直到殘余PVL明顯減?。ㄑ鲗挾龋? mm）或基本消失為止。

1. 3 封堵器選擇

本研究所選擇的封堵器包括國產(chǎn)血管塞（plug）、國產(chǎn)H7有阻流膜室間隔缺損（ventricular septal defect，VSD）封堵器或者H5無阻流膜的VSD封堵器（北京華醫(yī)圣杰科技有限公司），直徑一般為4～22 mm，可壓縮性比較好；另外本研究中也部分采用了ADO Ⅱ封堵器（AGA公司）封堵。

1. 4 觀察指標

本研究擬觀察的臨床指標包括手術(shù)成功率、手術(shù)路徑、手術(shù)時間、X線曝光時間、封堵傘數(shù)量及種類、術(shù)后殘余分流情況、術(shù)后主要并發(fā)癥發(fā)生情況、再次開胸手術(shù)情況、住院時間、術(shù)后超聲復查情況（心肌運動、心室大小、心功能、左心室射血分數(shù)等）、隨訪時間等。

1. 5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，偏態(tài)分布的計量資料以M（Q1，Q3）表示。手術(shù)前后相關(guān)指標采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以［例（比）］表示。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2. 1 納入患者的基線特征

1 2 例患者中男8 例，女4 例；平均年齡（57.67±13.05）歲，平均身高（168.33±10.46）cm，平均體重（67.17±7.37）kg。其中主動脈瓣P(guān)VL 7例，二尖瓣P(guān)VL 5例；既往行主動脈瓣置換術(shù)7例，二尖瓣置換術(shù)5例；置換機械瓣膜9例，置換生物瓣膜3例。術(shù)前NYHA心功能分級：Ⅱ級1例，Ⅲ級7例，Ⅳ級4例。瓣周反流量：中度7例，重度5例。平均左心室射血分數(shù)為（59.6±5.8）%。距離初次換瓣手術(shù)時間1.4（0.63，13.0）年。

2. 2 手術(shù)相關(guān)情況

手術(shù)路徑：經(jīng)右側(cè)肱動脈逆行路徑10 例，經(jīng)右側(cè)股動脈逆行路徑2例。所有患者平均X線曝光時間為（20.3±5.8）min，平均手術(shù)時間為（85.6±38.2）min。封堵器數(shù)量：置入1枚封堵器的患者7例，置入2枚封堵器的患者4例（圖1），置入3枚封堵器患者1例。住院時間為7.0（3.25，11.25） d。

圖1 病例6 第2 枚封堵器置入瓣周漏

2. 3 術(shù)后相關(guān)情況

所有患者均采用雙導絲技術(shù)進行封堵（圖2），介入手術(shù)成功率為100%（12/12）。2例患者術(shù)后出現(xiàn)溶血，經(jīng)透析治療后出院（病例7、病例9）。P V L 分級（0 級，無反流；1級，輕度反流；2 級，中度反流；3級，重度反流）：由術(shù)前（2.42±0.52）級降至術(shù)后的（0.67±0.65）級，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.0 01）。N Y H A心功能分級：由術(shù)前的（3.3 3±0.6 5）級降至術(shù)后的（2.0 8±0.6 7）級，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。PVL介入手術(shù)前后實驗室及超聲心動圖指標的變化情況詳見表1～2。

表1 PVL 介入患者臨床基線特征

圖2 瓣周漏介入治療中完成第一次封堵后，輸送鞘管外保留另一根引導導絲在左心房-左上肺靜脈

2. 4 隨訪情況

所有患者均完成了6個月的門診隨訪，并復查了超聲心動圖、心電圖、X線胸片及評估心功能改善情況。TTE結(jié)果均顯示封堵器位置、形態(tài)良好，未出現(xiàn)人工瓣膜功能障礙。隨訪期間9/12患者NYHA心功能分級維持在Ⅰ、Ⅱ級。無卒中、冠狀動脈栓塞等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

PVL是人工心臟瓣膜置換術(shù)后的常見并發(fā)癥，對于合并有臨床癥狀的患者而言，及時選擇手術(shù)治療是必要的。相較常規(guī)的開胸修補手術(shù)，介入治療以操作簡便、創(chuàng)傷小、手術(shù)及住院時間短、恢復快等優(yōu)勢使其在臨床實際中的應(yīng)用越來越廣泛。2014年美國心臟協(xié)會／美國心臟病學會聯(lián)合發(fā)布的瓣膜病診療指南中建議，對存在心力衰竭和（或）反復機械性溶血且再次開胸手術(shù)危險系數(shù)高的患者，PVL的位置、解剖學形態(tài)等有介入治療適應(yīng)證時，建議首選經(jīng)導管介入治療的方法封堵PVL［8-9］。但是PVL的介入治療仍存在諸多不足和缺陷，諸如術(shù)后仍存在殘余反流、發(fā)生溶血等［10］。分析其原因，主要與封堵器的選擇密切相關(guān)，由于目前針對PVL的專用封堵器匱乏，臨床介入治療中常用肌部VSD封堵器、動脈導管未閉封堵器、Plug血管塞，ADO Ⅱ封堵器等超標簽使用的封堵器來替代。

由于PVL形狀不規(guī)則，形態(tài)各異，非專用的封堵器釋放后并不能完全封閉相應(yīng)PVL缺損，術(shù)后殘余反流發(fā)生率高［11-12］。因此，對于傳統(tǒng)的單根引導導絲介入封堵PVL，有時會存在置入1枚封堵器后，通過術(shù)中再次造影檢查或超聲心動圖監(jiān)測發(fā)現(xiàn)仍存在較大的殘余反流，此時就需要再次以導絲尋找漏口，由于第一個封堵器的阻擋，第二次尋找漏口更不容易，成功率很低，這樣反復多次的嘗試性操作不僅延長了手術(shù)X線曝光時間，也對瓣膜或瓣周組織等造成潛在的損傷，增加術(shù)中及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。本中心以冠心病患者介入治療中采用雙導絲技術(shù)為理論基礎(chǔ)，在首次置入第一根引導導絲的基礎(chǔ)上，同時沿輸送鞘管多置入一根引導導絲（備用導絲），當首枚封堵器固定完畢后，通過術(shù)中相關(guān)輔助檢查的實時監(jiān)測，若仍存在較大殘余分流或封堵效果欠佳，可直接通過備用導絲再次置入1枚大小合適的封堵器。另外，雙導絲作為傳送軌道，可交替輸送多枚封堵器至PVL部位，直到封堵效果確切。這對于減少X線曝光時間、縮短手術(shù)時間、減少并發(fā)癥發(fā)生等有著積極的作用。通過本研究的12例采用雙導絲技術(shù)完成的PVL介入封堵手術(shù)，相關(guān)病例資料顯示：手術(shù)時間為（85.6±38.2）min、X線曝光時間為（20.3±5.8）min，比文獻報道的PVL介入治療時間有明顯縮短［13-14］。根據(jù)本中心有限的臨床經(jīng)驗，相較傳統(tǒng)的PVL介入封堵技術(shù)，采用雙導絲技術(shù)，手術(shù)成功率高、手術(shù)時間短、術(shù)后殘余反流情況可最大限度減少、并發(fā)癥發(fā)生率低，且操作簡便安全、創(chuàng)傷小、住院時間短、術(shù)后恢復快、隨訪效果滿意。

表2 PVL 介入治療前后實驗室及超聲心動圖指標改善情況（±s）

表2 PVL 介入治療前后實驗室及超聲心動圖指標改善情況（±s）

注：PVL，瓣周漏；NT-proBNP，N 末端B 型腦鈉肽前體；LVEF，左心室射血分數(shù)；LVEDd，左心室舒張末期內(nèi)徑；LAD，左心房內(nèi)徑；PASP，肺動脈收縮壓；1 mmHg=0.133 kPa。

項目 術(shù)前 術(shù)后 t 值 P 值NT-proBNP（pg/ml） 3496.6±2473.1 1817.7±1708.7 4.116 0.002 LVEF（%） 59.7± 6.0 58.6± 7.9 0.663 0.521 LVEDd（mm） 58.8± 7.2 53.3± 6.0 4.087 0.002 LAD（mm） 52.5± 16.6 46.8± 15.8 3.646 0.004 PASP（mmHg） 49.6± 12.8 44.7± 20.1 1.553 0.171

雙導絲技術(shù)介入封堵PVL臨床應(yīng)用初見成效，雖然其臨床治療效果確切，而且在縮短手術(shù)時間、提高手術(shù)安全性等方面相較傳統(tǒng)介入封堵技術(shù)有一定優(yōu)勢，但因其例數(shù)不多，隨訪時間相對較短，其遠期療效尚需更多的臨床數(shù)據(jù)及進一步研究加以驗證。最后，隨著介入手術(shù)技術(shù)的改進、針對PVL專用封堵器的研發(fā)等醫(yī)學進步，PVL的介入治療在臨床效果、安全性等方面將會迎來更加光明的前景。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突