中國縣域醫(yī)院心血管?？乒跔顒用}復(fù)雜病變介入治療能力現(xiàn)狀
——基于2021年304家縣級醫(yī)院的調(diào)研

劉耀琨 鄭博 陳楚云 范芳芳 張巖 丁燕生 李建平 霍勇

根據(jù)《〈中國心血管健康與疾病報告2021〉概要》［1］，近10年我國冠心病患病率和死亡率呈快速上升趨勢，并且從2013—2018年，農(nóng)村地區(qū)居民冠心病死亡率持續(xù)高于城市地區(qū)。造成冠心病死亡的一個主要原因是急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）［2］。通過介入手段迅速開通狹窄閉塞病變、重新恢復(fù)血流供應(yīng)是救治AMI的主要措施。因此為了規(guī)范胸痛性疾病的診治流程，推進(jìn)對急性胸痛患者進(jìn)行早期診斷、危險分層及分類治療，提高胸痛性疾病，尤其是AMI的救治效率，改善患者預(yù)后并節(jié)約醫(yī)療資源，我國自2010年開始推進(jìn)胸痛中心建設(shè)，現(xiàn)已形成一套較為完善的中國胸痛中心認(rèn)證體系［3］。《〈中國胸痛中心質(zhì)控報告（2020）〉概要》［4］顯示，我國已有4 766家醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊了胸痛中心，其中1 672家（標(biāo)準(zhǔn)版917家、基層版755家）通過了認(rèn)證?？h域醫(yī)院胸痛中心的建設(shè)與發(fā)展勢必會促進(jìn)其心血管?？颇芰μ貏e是介入診療能力的提高［5］。

然而，由于我國冠狀動脈介入治療發(fā)展分布不均衡，縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)冠狀動脈介入診療能力與經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)仍存在差距。此外，隨著人口老齡化進(jìn)程的加劇，冠狀動脈復(fù)雜病變的比例逐漸增加，也對冠狀動脈介入治療提出了更高的要求。既往調(diào)查提示，大部分縣域醫(yī)院可以進(jìn)行冠狀動脈介入手術(shù)，但更多的僅限于治療冠狀動脈簡單病變。2020年一項針對國內(nèi)縣域醫(yī)院的調(diào)研顯示，在具備冠狀動脈介入治療能力的縣域醫(yī)院中，約65%的醫(yī)院可以進(jìn)行簡單病變經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI），而僅有30%的醫(yī)院能夠獨立開展復(fù)雜病變的PCI［6］。胸痛中心的不斷建設(shè)和完善，在保證AMI有效救治的同時，理論上也有助于縣域醫(yī)院的冠狀動脈復(fù)雜病變診療能力的提升。本研究利用中國縣域醫(yī)院院長聯(lián)盟于2021年1—9月在全國22個省、5個自治區(qū)、4個直轄市的304家縣級醫(yī)院開展的心血管?？颇芰φ{(diào)研報告信息，分析目前全國縣域醫(yī)院心血管?？乒跔顒用}復(fù)雜病變介入診療能力情況以及與胸痛中心認(rèn)證狀態(tài)的關(guān)系，為進(jìn)一步推進(jìn)縣域醫(yī)院胸痛中心和心血管?？平ㄔO(shè)提供依據(jù)。

1 對象與方法

1. 1 研究對象

2021年1—9月，中國縣域醫(yī)院院長聯(lián)盟調(diào)研組對愿意接受《縣域慢病管理及學(xué)科能力現(xiàn)狀調(diào)研——暨心血管?？颇芰φ{(diào)研》的全國各省/直轄市/自治區(qū)的縣級醫(yī)院進(jìn)行問卷調(diào)查。調(diào)查主要圍繞2021年縣級醫(yī)院心血管?？颇芰φ归_，包括心電檢查能力、心血管影像學(xué)檢查能力、冠狀動脈介入能力、心臟康復(fù)開展情況等。其中在冠狀動脈介入能力方面，主要進(jìn)行了術(shù)者冠狀動脈介入技術(shù)掌握、冠狀動脈介入設(shè)備擁有、冠狀動脈介入技術(shù)開展（包括急診PCI、血栓抽吸、冠狀動脈復(fù)雜病變、腔內(nèi)影像學(xué)及功能學(xué)技術(shù)）以及其他介入治療技術(shù)等情況的調(diào)研。本研究著重分析冠狀動脈復(fù)雜病變介入診療能力情況。

1. 2 胸痛中心認(rèn)證狀態(tài)匹配

根據(jù)中國胸痛中心總部［7］公布的資料，對參與調(diào)研的304家縣域醫(yī)院進(jìn)行胸痛中心認(rèn)證狀態(tài)的匹配。共分為4種認(rèn)證狀態(tài)：（1）已認(rèn)證基層版，已通過胸痛中心基層版認(rèn)證；（2）已認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)版，已通過胸痛中心標(biāo)準(zhǔn)版認(rèn)證；（3）未認(rèn)證，開始建設(shè)/注冊胸痛中心，但尚未通過認(rèn)證；（4）未申請，既沒有開始胸痛中心建設(shè)，也沒有注冊。

1. 3 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用易侕統(tǒng)計軟件（www.empowerstats.com版本2.0）完成統(tǒng)計分析。應(yīng)用頻數(shù)（百分比）對所有分類變量進(jìn)行描述。按胸痛中心建設(shè)狀態(tài)進(jìn)行分組，應(yīng)用卡方檢驗或Fisher確切概率法比較指標(biāo)在各組間的差異，通過Logistic單因素和多因素回歸分析評估與各項冠狀動脈復(fù)雜病變介入技術(shù)開展情況相關(guān)的因素。所有統(tǒng)計采用雙側(cè)檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 基本情況

此次接受調(diào)研的304家縣域醫(yī)院涵蓋除港澳臺外的全國31個省/直轄市/自治區(qū)164個地級市288個縣，其中，共有203家（66.78%）具有冠狀動脈介入診療能力。在這203家縣域醫(yī)院中，東部地區(qū)76家（37.44%），中部地區(qū)54家（26.60%），西部地區(qū)73家（35.96%）；公立醫(yī)院197家（97.04%），民營醫(yī)院6家（2.96%）；二級及二級以下醫(yī)院143家（70.44%），三級醫(yī)院60家（29.56%）；綜合醫(yī)院188家（92.61%），非綜合醫(yī)院15家（7.39%）。截至2021年10月，已認(rèn)證基層版胸痛中心的醫(yī)院77家（37.93%），已認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)版胸痛中心的醫(yī)院31家（15.27%），余95家（46.80%）醫(yī)院未認(rèn)證或未申請胸痛中心認(rèn)證。按照胸痛中心認(rèn)證狀態(tài)進(jìn)行分組，基本情況見表1。

表1 203 家具有冠狀動脈介入診療能力的縣域醫(yī)院基本情況［家（%）］

2. 2 冠狀動脈復(fù)雜病變介入技術(shù)開展情況

根據(jù)胸痛中心不同認(rèn)證狀態(tài)將203家具有冠狀動脈介入診療能力的醫(yī)院進(jìn)行分組，統(tǒng)計分析各組醫(yī)院已開展冠狀動脈復(fù)雜病變介入診療技術(shù)情況?？傮w上，70.44%（143/203）醫(yī)院可治療冠狀動脈復(fù)雜病變，開展慢性完全閉塞（chronic total occlusion，CTO）病變、左主干病變、分叉病變、冠狀動脈旋磨術(shù)的比例分別為39.90%（81/203）、49.26%（100/203）、52.22%（106/203）、26.60%（54/203）。已認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)版胸痛中心開展復(fù)雜病變介入診療技術(shù)比例較已認(rèn)證基層版和未認(rèn)證及未申請胸痛中心的醫(yī)院比例更高，在開展CTO病變（P=0.049）和分叉病變（P=0.011）介入診療技術(shù)方面差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（表2）。

表2 已開展冠狀動脈復(fù)雜病變介入診療技術(shù)情況［家（%）］

2. 3 各項冠狀動脈復(fù)雜病變介入診療技術(shù)開展情況的多因素分析

為控制混雜因素，以胸痛中心認(rèn)證狀態(tài)為自變量，未認(rèn)證及未申請組作為參照組，以是否開展各項冠狀動脈復(fù)雜病變介入診療技術(shù)為因變量，調(diào)整地區(qū)分布、醫(yī)院類型、醫(yī)院性質(zhì)、醫(yī)院級別進(jìn)行多因素分析（表3）。多因素分析顯示，已認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)版胸痛中心組開展CTO病變（OR2.58，95%CI1.05～6.33，P=0.038）和同時開展CTO病變/左主干病變/分叉病變/冠狀動脈旋磨技術(shù)（OR6.08，95%CI1.45～25.51，P=0.014）的比例顯著高于未認(rèn)證及未申請組。

表3 開展各項冠狀動脈復(fù)雜病變介入診療技術(shù)影響因素的Logistic 回歸分析

3 討論

本次縣域醫(yī)院心血管?？颇芰φ{(diào)研涵蓋了除港澳臺外全國22個省、5個自治區(qū)、4個直轄市，可在一定程度上代表全國總體情況。結(jié)果顯示：（1）304家所調(diào)研醫(yī)院中，共有203家（66.78%）具備冠狀動脈介入診療能力；（2）在這203家醫(yī)院中，143家（70.44%）可進(jìn)行冠狀動脈復(fù)雜病變的介入治療，已認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)版胸痛中心開展復(fù)雜病變介入診療技術(shù)比例較已認(rèn)證基層版和未認(rèn)證及未申請胸痛中心的醫(yī)院比例更高，在開展CTO病變和分叉病變介入治療方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.049，P=0.011）；（3）多因素分析顯示已認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)版胸痛中心在開展CTO病變（OR2.58，95%CI1.05～6.33，P=0.038）和同時開展CTO病變/左主干病變/分叉病變/冠狀動脈旋磨技術(shù)（OR6.08，95%CI1.45～25.51，P=0.014）方面具有顯著優(yōu)勢。

這是我國第一項關(guān)于縣域醫(yī)院心血管?？乒跔顒用}復(fù)雜病變介入治療能力與胸痛中心認(rèn)證狀態(tài)關(guān)系的調(diào)研。調(diào)研顯示，在能夠進(jìn)行冠狀動脈介入手術(shù)的醫(yī)院中，大多數(shù)醫(yī)院可治療冠狀動脈復(fù)雜病變，其中已認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)版胸痛中心的醫(yī)院開展復(fù)雜病變介入手術(shù)比例較已認(rèn)證基層版和未認(rèn)證及未申請胸痛中心的醫(yī)院比例更高（盡管在除CTO病變和分叉病變外的其他介入技術(shù)開展方面無明顯統(tǒng)計學(xué)差異）。調(diào)整多項混雜因素后顯示已認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)版胸痛中心仍具有優(yōu)勢趨向。2020年發(fā)表的關(guān)于我國縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)冠狀動脈介入能力的一項較大規(guī)模問卷調(diào)查顯示，在具備心臟介入設(shè)備的縣域醫(yī)院中，僅有30%左右的醫(yī)院可進(jìn)行復(fù)雜病變PCI［6］。本次調(diào)研顯示，目前我國縣域醫(yī)院冠狀動脈介入能力已有較明顯提升，不再僅限于處理冠狀動脈簡單病變，對復(fù)雜病變的處理能力也更加進(jìn)步。同時調(diào)研也提示，胸痛中心建設(shè)狀態(tài)與冠狀動脈復(fù)雜病變介入能力可能相關(guān)，認(rèn)證的胸痛中心級別越高，其所具備的冠心病防治能力越強。這為進(jìn)一步推動胸痛中心的建設(shè)和發(fā)展提供了合理依據(jù)。然而，調(diào)研發(fā)現(xiàn)我國縣域醫(yī)院目前開展冠狀動脈旋磨技術(shù)以及開展全部復(fù)雜病變介入技術(shù)的比例明顯較低，因此今后仍需加強和重視胸痛中心處理冠狀動脈復(fù)雜病變綜合介入能力的提高。

但與此同時，多因素分析顯示已認(rèn)證基層版胸痛中心的醫(yī)院較未認(rèn)證或未申請胸痛中心的醫(yī)院在冠狀動脈復(fù)雜病變介入診療能力方面存在劣勢趨向，分析可能原因有：（1）研究樣本量較小，并且問卷調(diào)查的醫(yī)院并非隨機(jī)選取，存在一定的選擇偏倚和誤差；（2）部分未認(rèn)證或未申請胸痛中心的醫(yī)院，由于其正在大力籌建胸痛中心，為了滿足胸痛中心建設(shè)要求，大力開展相關(guān)技術(shù)和項目，從而導(dǎo)致這部分醫(yī)院冠狀動脈介入診療水平已大大提高，甚至可能超過已通過認(rèn)證的醫(yī)院；（3）胸痛中心的建設(shè)是以規(guī)范胸痛性疾病的診治流程為目的，加快胸痛急重癥的識別和診療，從而降低死亡率，改善預(yù)后［8-9］。在冠心病診治過程中，胸痛中心的主要工作任務(wù)是快速識別高危急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）［如急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial inf arction，STEMI）］，以盡可能縮短開通罪犯血管時間，盡全力挽救心肌及心功能［10-11］。而對于CTO病變、冠狀動脈嚴(yán)重鈣化等復(fù)雜病變，其特點為發(fā)病時間長，雖冠狀動脈存在狹窄或者閉塞，但僅導(dǎo)致心肌在一定程度上存在缺血，而并不一定為急性不良心血管事件發(fā)生的罪犯血管，因此，胸痛中心的建設(shè)可能并不絕對以冠狀動脈復(fù)雜病變診療能力作為評價。

本研究是目前國內(nèi)首個關(guān)于縣域醫(yī)院心血管?？乒跔顒用}復(fù)雜病變介入診療能力情況的研究，但也存在一些局限性：（1）本研究中接受調(diào)研的縣域醫(yī)院雖覆蓋了全國幾乎所有省份，但并非隨機(jī)選取，因此不一定能夠代表全國縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)的普遍水平。（2）本研究樣本量偏少，其中已認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)版胸痛中心的醫(yī)院比例僅15%左右，可能存在偏倚，對真實結(jié)果產(chǎn)生一定影響。（3）本研究為橫斷面研究，對于胸痛中心認(rèn)證狀態(tài)與冠狀動脈復(fù)雜病變介入診療能力的因果關(guān)系無法明確。（4）本次調(diào)研只統(tǒng)計了能夠開展CTO病變、左主干病變、分叉病變等冠狀動脈復(fù)雜病變介入治療技術(shù)的縣域醫(yī)院的數(shù)量，而問卷內(nèi)容并沒有涉及具備上述診療技術(shù)的醫(yī)院分別應(yīng)用該技術(shù)進(jìn)行介入手術(shù)的具體例數(shù)，因此這可能無法真實反映和評價醫(yī)院的冠狀動脈復(fù)雜病變診療能力。因此，未來需要開展更大規(guī)模的縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)基線調(diào)查和跟蹤隨訪以提供更全面的信息，指導(dǎo)縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)對冠心病尤其是對冠狀動脈復(fù)雜病變的診治和胸痛中心建設(shè)與認(rèn)證工作。

綜上所述，我國縣域醫(yī)院冠狀動脈復(fù)雜病變介入診療能力已有較明顯的進(jìn)步，已認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)版胸痛中心的縣域醫(yī)院治療冠狀動脈復(fù)雜病變能力更強。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突