2021 年冠狀動脈腔內(nèi)影像學(xué)進(jìn)展

聶文暢 劉健

冠狀動脈腔內(nèi)影像學(xué)技術(shù)可精確評價動脈壁結(jié)構(gòu)和斑塊特征，用于指導(dǎo)經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）并評價干預(yù)效果。臨床應(yīng)用的腔內(nèi)影像學(xué)手段主要有光學(xué)相干斷層成像（optical coherence tomography，OCT）、血管內(nèi)超聲（intravascular ultrasound，IVUS）等。近紅外光譜分析（near-infrared spectroscopy，NIRS）等拓展了腔內(nèi)影像學(xué)提供的信息范疇，聯(lián)合多種手段的多模態(tài)技術(shù)亦使其各自互補，相得益彰。

歐洲心臟病學(xué)會（European Society of Cardiology，E S C）及美國心臟病學(xué)會/美國心臟協(xié)會/美國心血管造影和介入學(xué)會（American College of Cardiology/American Heart Association/Society for Cardiovascular Angiography and Interventions，ACC/AHA/SCAI）均在冠狀動脈血運重建指南［1-2］中推薦，行PCI前進(jìn)行IVUS/OCT檢查以優(yōu)化支架置入，并強調(diào)IVUS在諸如左主干病變（left main coronary artery，LMCA）等復(fù)雜病變評價中的重要性。本文系統(tǒng)回顧了2021年發(fā)表的腔內(nèi)影像學(xué)領(lǐng)域的各項研究，并對這些研究進(jìn)行歸納及總結(jié)。

1 非復(fù)雜病變

IVUS和OCT是應(yīng)用最為廣泛的腔內(nèi)影像學(xué)手段，可識別術(shù)前病變特點，指導(dǎo)支架直徑及長度的選擇，并在術(shù)后明確支架膨脹不全等即刻并發(fā)癥的發(fā)生并予以指導(dǎo)及處理。此前ILUMIEN Ⅲ研究［3］已經(jīng)證實，對參考血管直徑2.25～3.5 mm的非復(fù)雜病變采用OCT引導(dǎo)下基于參考節(jié)段外彈力膜的支架優(yōu)化策略，可在不增加操作相關(guān)主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular event，MACE）發(fā)生率的基礎(chǔ)上達(dá)到與IVUS指導(dǎo)下相似的最小支架面積；與冠狀動脈造影（coronary angiography，CAG）相比，這一支架優(yōu)化策略可顯著改善支架膨脹百分比。Ali等［4］對ILUMIEN Ⅲ的患者進(jìn)一步隨訪，證實OCT指導(dǎo)的支架優(yōu)化策略尚未能顯著改善非復(fù)雜病變支架置入1年內(nèi)的靶血管失敗、靶血管心肌梗死以及缺血驅(qū)動的再血運重建等臨床結(jié)局?；谏鲜鲅芯拷Y(jié)論，研究者將會在ILUMIEN Ⅳ［5］中納入更多有高危臨床特征（如糖尿病）和（或）復(fù)雜CAG特征的患者，進(jìn)一步探索在復(fù)雜病變中OCT指導(dǎo)PCI的影像及臨床終點獲益。iSIGHT研究［6］將151例患者隨機(jī)分為IVUS、OCT、CAG指導(dǎo)組進(jìn)行PCI，進(jìn)一步證實了OCT相較于IVUS指導(dǎo)PCI后支架膨脹率的非劣效性［（98.01±16.14）%比（91.69±15.75）%，單側(cè)95%CI下限0.55 mm2，P＜0.001］，且OCT指導(dǎo)組支架達(dá)膨脹良好的比例較IVUS和CAG均顯著更高（74.5%比49.0%比50.9%，P＜0.05）。

支架膨脹特征與患者的長期臨床預(yù)后相關(guān)，可對ADAPT-DES研究［7］中在PCI后行IVUS的人群進(jìn)行臨床預(yù)后分析，最小支架面積/該部位血管面積≤38.9%時，2年內(nèi)臨床驅(qū)動靶病變再次血運重建（target lesion revascularization，TLR）和支架內(nèi)血栓形成風(fēng)險顯著增加（HR2.29，95%CI1.44～3.64，P≤0.001）。在針對無癥狀性缺血、穩(wěn)定或不穩(wěn)定型心絞痛及心肌梗死發(fā)病24 h以上的ULTIMATE研究［8］的全患者群體隊列中，達(dá)到IVUS定義的最佳支架擴(kuò)張標(biāo)準(zhǔn)者3年內(nèi)靶血管失敗發(fā)生率顯著減低（HR0.44，95%CI0.24～0.81，P=0.01），其中IVUS指導(dǎo)PCI組3年內(nèi)靶血管失敗率（HR0.60，95%CI0.42～0.87，P=0.01）和支架內(nèi)血栓形成發(fā)生率（HR0.12，95%CI0.02～0.99，P=0.02）均顯著更低。

OCT還可用于評估支架置入的遠(yuǎn)期效果，例如新生內(nèi)膜的異質(zhì)性［9］，以此指導(dǎo)選擇不同支架類型。Noguchi等［10］和R a i 等［11］均對隨機(jī)分配至生物可降解支架（biodegradable stent，BDS）組和合金材料支架組的急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）患者進(jìn)行了PCI后6～8個月的OCT隨訪。二者結(jié)論相反，后者得到了BDS組支架覆蓋百分比更高的陽性終點（97.5%比90.9%，P＜0.001）。但后述研究［11］的BDS組使用前后擴(kuò)張技術(shù)的比例均更高，或可解釋新生內(nèi)膜覆蓋率的結(jié)局差異。支架的厚薄也會對干預(yù)效果產(chǎn)生影響，理論上薄支架可提高病變穿通性、支架靈活性，可減少血管損傷和局部炎癥。第一代BDS的厚度是普通金屬支架的2倍，由于支架突出明顯、內(nèi)皮覆蓋緩慢等原因未能獲得良好預(yù)后。FUTURE Ⅱ研究［12］將第二代BDS（Firesorb，雷帕霉素洗脫生物可吸收支架，厚度為100～125 μm，約等于金屬支架壁厚）從安全性和有效性方面與金屬支架（Xience，依維莫司洗脫鈷鉻金屬支架）進(jìn)行了對比。研究納入國內(nèi)28家醫(yī)學(xué)中心433例非復(fù)雜原發(fā)病患者。1年隨訪結(jié)果顯示，第二代BDS在主要研究終點即1年造影顯示的節(jié)段內(nèi)晚期管腔丟失上不劣于金屬支架［（0.17±0.27）mm比（0.19±0.37）mm，P＜0.0001］，在次要終點即OCT評價的1年支架梁覆蓋率上同樣達(dá)到了非劣效終點（99.3%比98.8%，P＜0.0001）。

2 復(fù)雜病變

2. 1 鈣化病變

鈣化病變是導(dǎo)致支架膨脹不全的重要因素之一。腔內(nèi)影像學(xué)可用于識別鈣化斷裂等特點，進(jìn)而評價預(yù)處理手段的有效性。ISAR-CALC［13］是一項用于探索嚴(yán)重鈣化病變預(yù)處理措施的隨機(jī)、開放標(biāo)簽研究。經(jīng)非順應(yīng)性球囊預(yù)處理未達(dá)標(biāo)（改善直徑狹窄＜30%）的70例嚴(yán)重鈣化病變患者被隨機(jī)分為超高壓球囊組和棘突球囊組。經(jīng)PCI后OCT測定發(fā)現(xiàn)，兩組間支架膨脹指數(shù)相當(dāng)［（0.72±0.12）比（0.68±0.13），P=0.22］，但超高壓球囊后處理后可獲得更高的最小管腔直徑［（2.83±0.34）mm比（2.65±0.3 6）m m，P=0.0 3］，并顯著改善直徑狹窄程度［（11.6±4.8）%比（14.4±5.6）%，P=0.02］。

鈣化分叉病變發(fā)生嵴位移、邊支受累等可引起支架置入不良。切割球囊及冠狀動脈內(nèi)旋磨術(shù)預(yù)處理可有效改善操作結(jié)局及臨床預(yù)后。ORBID-FFR研究［14］以預(yù)處理后的邊支受累（邊支直徑狹窄≥70%）為終點比較棘突球囊（35例）與冠狀動脈內(nèi)旋磨術(shù)（36例）預(yù)處理鈣化分叉病變后PCI的安全性，并進(jìn)一步測定造影下無受累邊支的血流儲備分?jǐn)?shù)（fractional flow reserve，F(xiàn)FR），探索其與邊支開口面積的相關(guān)性。研究發(fā)現(xiàn)：兩種預(yù)處理手段在主要終點中差異無統(tǒng)計學(xué)意義（20%比25%，P=0.62）。在無解剖受累的邊支血管中，有17例（30.9%）發(fā)生了功能受累（FFR≤0.8）。OCT測定的邊支開口面積是邊支功能受累的獨立預(yù)測因素（OR0.002，95%CI0.00～0.15，P=0.002），邊支開口面積≤0.76 mm2可提示邊支FFR≤0.8（曲線下面積=0.92）。

2. 2 分叉病變

腔內(nèi)影像學(xué)可指導(dǎo)分叉病變的干預(yù)策略選擇，亦可作為影像學(xué)終點評價干預(yù)策略。Miura等［15］在331例LMCA中分別進(jìn)行OCT與IVUS指導(dǎo)下的單支架橫跨術(shù)后序貫對吻球囊擴(kuò)張術(shù)，以對比二者指導(dǎo)LMCA干預(yù)的價值。其中，OCT組在操作中采用近端優(yōu)化時選用的球囊直徑顯著更小［（4.29±0.44）mm比（4.43±0.42）mm，P=0.02］，但在8個月的隨訪期內(nèi)，兩組達(dá)到心原性死亡、心肌梗死、TLR等聯(lián)合終點的比例相當(dāng)（2.6%比7.3%，P=0.18），OCT與IVUS指導(dǎo)分叉病變干預(yù)價值相當(dāng)。

應(yīng)用OCT造影融合功能可進(jìn)一步減少人工匹配CAG與OCT所導(dǎo)致的誤差，通過對縱向不匹配的改善優(yōu)化支架置入效果［16］。該技術(shù)可對分叉病變側(cè)支開口進(jìn)行準(zhǔn)確識別和測繪，減少支架小梁向主干的突出，同時確保側(cè)支開口的完全覆蓋，即分支和開口OCT測繪技術(shù)（bifurcation and ostial optical coherence tomography mapping，BOOM）［17］。在對吻球囊后擴(kuò)張術(shù)中，擴(kuò)張過程中邊支導(dǎo)絲Rewire網(wǎng)眼位置可對后擴(kuò)張后嵴處的支架走向產(chǎn)生重要影響，由主支支架近端網(wǎng)眼進(jìn)入邊支者，分叉嵴側(cè)更易存在懸垂支架，進(jìn)而在該處產(chǎn)生更大的剪切力，影響血流走向［18］?；谇粌?nèi)影像學(xué)對導(dǎo)絲定位的指導(dǎo)作用，OPTIMUM［19］和DKCRUSH Ⅷ［20］研究從有效性及安全性方面驗證三維光頻域成像（threedimensional optical frequency domain imaging，3D-OFDI）和IVUS指導(dǎo)分叉病變干預(yù)的預(yù)后價值，為腔內(nèi)影像學(xué)在分叉病變中的應(yīng)用提供證據(jù)。

2. 3 ACS

基于E R OSI O N 研究［21］，對斑塊侵蝕患者保守治療的開創(chuàng)性探索以及針對ACS發(fā)病機(jī)制與治療的研究不斷開展。粥樣斑塊的破裂、侵蝕以及鈣化結(jié)節(jié)是ACS發(fā)生的主要病理基礎(chǔ)，臨床多通過OCT進(jìn)行性質(zhì)鑒別。NIRS通過識別脂質(zhì)負(fù)荷協(xié)助評估病變性質(zhì)，單用NIRS指導(dǎo)的ST段抬高型心肌梗死（ST-segment eleva tion m yoca rdial inf a rction，STEMI）患者非罪犯病變干預(yù)尚未在支架置入組與最佳藥物治療組間表現(xiàn)出顯著差異［22］，但NIRS聯(lián)合IVUS的雙模態(tài)腔內(nèi)影像學(xué)分析（NIRS-IVUS）可為ACS罪犯病變的性質(zhì)鑒別提供新思路。Terada等［23］招募了244例同時完善NIRS-IVUS和OCT評估的急性心肌梗死患者，采用NIRS測定的4 mm最大脂質(zhì)核心負(fù)荷指數(shù)（maximum lipid core burden index in 4 mm，maxLCBL4mm）及IVUS顯示的斑塊空腔和凸面鈣化等結(jié)構(gòu)特點，以O(shè)C T為參考標(biāo)準(zhǔn)開發(fā)了基于NIRS-IVUS的ACS病理特征識別路徑：（1）具備凸面鈣化特點的病變分類為鈣化結(jié)節(jié)；（2）不具備凸面鈣化特點，而存在斑塊空腔者可確診為斑塊破裂；（3）沒有凸面鈣化及斑塊空腔特點者需根據(jù)maxLCBL4mm進(jìn)一步分類，maxLCBL4mm≥426者擬診斑塊破裂，而maxLCBL4mm＜426者則為斑塊侵蝕。ACS患者罪犯病變的不同病理特點可提示其冠狀動脈整體特點存在差異。在纖維性罪犯斑塊發(fā)生斑塊侵蝕的患者中，合并的非罪犯病變往往易損性更低，也更少發(fā)生斑塊破裂［24］。

腔內(nèi)影像學(xué)可進(jìn)一步明確A CS發(fā)作的可能節(jié)律特點、并發(fā)癥的診斷和轉(zhuǎn)歸，并指導(dǎo)PCI后的藥物治療。造成STEMI的斑塊常較松軟，易于破裂。Araki等［25］將648例STE MI患者的OCT影像特點與其發(fā)生時間相關(guān)聯(lián)，發(fā)現(xiàn)STEMI患者中斑塊破裂最常發(fā)生于工作日的白天（06 ： 00—11 ： 59：OR2.13，95%CI1.30～3.49，P=0.002；12 ： 00—17 ： 59：OR2.10，95%CI1.23～3.58，P=0.005）。在ACS患者的序貫治療中，口服普拉格雷可有效改善ACS患者的短期支架內(nèi)組織脫垂面積［即刻：（0.24±0.23）mm2比（0.36±0.23）mm2，P=0.003；2周：（0.11±0.13）mm2比（0.19±0.16）mm2，P=0.005］，提示ACS患者PCI圍術(shù)期強化抗栓治療的應(yīng)用價值［26-27］。

3 斑塊性質(zhì)

薄纖維帽斑塊（thin-cap fibroatheroma，TCFA）是易損斑塊的重要類型之一。射頻（radiof requency，RF）-IVUS對TCFA的定義是在超過3個連續(xù)層面中壞死核心面積占比10%以上，且壞死核心毗鄰＞10%（36°）的血管周徑［28］。OCT具有較高的分辨率，其對TCFA的定義更為精準(zhǔn)，即纖維帽厚度＜65 μm的粥樣斑塊。在探究二者診斷TCFA一致性的IBIS-4研究［29］中，RF-IVUS和OCT對TCFA的識別一致率僅為29.7%，而診斷差異均來自于RFIVUS診斷為TCFA而OCT將其歸為非TCFA。OCT的高分辨率使其在識別斑塊性質(zhì)時更為精確。

斑塊進(jìn)展對冠心病患者心臟事件的發(fā)生具有重要影響，降脂治療以改善粥樣斑塊脂質(zhì)負(fù)荷是冠心病二級預(yù)防的有效手段之一。聯(lián)合降脂治療（阿托伐他汀聯(lián)合ezetimibe）和單藥降脂治療（阿托伐他?。┚娠@著降低中等狹窄的穩(wěn)定性冠心?。?0］及合并糖尿病的ACS患者［31］的低密度脂蛋白膽固醇水平，但聯(lián)合治療與單藥治療組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。其中，低密度脂蛋白膽固醇的降低可提示合并糖尿病的ACS患者斑塊體積百分比減低（r=0.52，P=0.008），強化降脂治療在合并糖尿病的ACS患者中具有重要臨床價值。前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草桿菌蛋白酶/kexin9型抑制劑（proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 inhibitor，PCSK9i）是強效降脂治療措施之一。Zanchin等［32］提出采集52周PCSK9i應(yīng)用前后的IVUS、NIRS、OCT影像來明確降脂治療對粥樣斑塊體積百分比、maxLCBL4mm、纖維帽厚度的改善，有望從病理基礎(chǔ)上證實強化降脂治療的臨床意義。

4 小結(jié)

2021年，ILUMIEN Ⅲ、iSIGHT、ULTIMATE等研究的發(fā)布使腔內(nèi)影像學(xué)指導(dǎo)PCI的證據(jù)不斷增加。在此基礎(chǔ)上，腔內(nèi)影像學(xué)的發(fā)展向精準(zhǔn)化、全面化邁進(jìn)。造影融合技術(shù)的應(yīng)用使腔內(nèi)影像與造影圖像更具縱向匹配性，可進(jìn)一步優(yōu)化支架置入。新近應(yīng)用于臨床的技術(shù)手段以及多種技術(shù)聯(lián)合的多模態(tài)腔內(nèi)影像增強了病變信息抓取的多樣性，在評估病變性質(zhì)、明確發(fā)病機(jī)制方面顯示出更高的準(zhǔn)確性。隨著上述進(jìn)展在臨床應(yīng)用的探索，腔內(nèi)影像學(xué)將被越來越高效且廣泛地應(yīng)用于多種復(fù)雜病變的PCI中。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突