慢性完全閉塞病變血運(yùn)重建后圍術(shù)期心肌梗死發(fā)生率及危險(xiǎn)因素分析

劉嚴(yán)慈 彭紅玉 柳景華 李文錚 吳錚 趙東暉 程子超

圍術(shù)期心肌梗死（ periprocedural myocardial inf arction，PMI）可由冠狀動(dòng)脈血栓、栓塞、夾層、邊支血管閉塞、微血管阻塞引起，是最常見的經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）并發(fā)癥之一［1］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，3%～6%的患者在PCI后出現(xiàn)PMI，多達(dá)1/3的患者出現(xiàn)手術(shù)后心肌損傷［2-3］。研究證實(shí)，PCI術(shù)后心肌酶升高與不良臨床事件相關(guān)［4］。在臨床工作中，減少PMI的發(fā)生，能改善患者遠(yuǎn)期獲益。

慢性完全閉塞（chronic total occlusion，CTO）病變是指冠狀動(dòng)脈病變心肌梗死溶栓治療試驗(yàn)（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分級(jí)0級(jí)且閉塞時(shí)間3個(gè)月以上的復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變［5］。由于閉塞時(shí)間長，病變部位可能合并存在迂曲、鈣化和血管負(fù)性重塑，是PCI最難克服的堡壘。隨著CTOPCI技術(shù)的發(fā)展，在一些CTO-PCI介入中心，手術(shù)成功率可達(dá)90%以上［6］。然而，目前對CTO病變血運(yùn)重建后PMI的研究有限。既往研究由于采用了不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)以及測量不同的心肌標(biāo)志物，CTO-PCI術(shù)后PMI發(fā)生率從1.1%至18.3%不等［1，6-7］。

因此，本研究旨在應(yīng)用慢性完全閉塞病變學(xué)術(shù)聯(lián)盟（The coronary Chronic Total Occlusion Academic Research Consortium，CTO-ARC）專家共識(shí)［5］提出的最新診斷標(biāo)準(zhǔn)，評估CTO血運(yùn)重建后PMI發(fā)生率，并對相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。

1 對象與方法

1. 1 研究對象

本研究為回顧性研究將2019年1—6月在北京安貞醫(yī)院冠心病中心行CTO-PCI術(shù)的患者納入隊(duì)列。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）干預(yù)CTO靶病變；（2）手術(shù)技術(shù)成功，靶病變術(shù)后前向血流達(dá)到TIMI血流分級(jí)Ⅱ級(jí)及以上，且靶病變殘余狹窄＜30%；（3）在PCI術(shù)前48 h及術(shù)后48 h內(nèi)，進(jìn)行心肌酶學(xué)標(biāo)志物［肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzymes，CK-MB）及血清肌鈣蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）或高敏肌鈣蛋白I（high sensitive cardiac troponin I，hs-TnI）］的定量測定及心電圖檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前心肌酶升高，或診斷急性冠狀動(dòng)脈綜合征；（2）冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后患者；（3）支架內(nèi)CTO病變患者；（4）臨床資料缺失。本研究通過北京安貞醫(yī)院倫理委員會(huì)審查。所有患者均簽署知情同意。根據(jù)CTO-ARC關(guān)于PMI的定義，將患者分為非PMI組與PMI組。

1 1.. 22 PMI及相關(guān)定義

本研究采用CTO-ARC最新關(guān)于PMI的定義，對于術(shù)前心肌酶陰性的患者，符合下列標(biāo)準(zhǔn)中的任意一條，可診斷PMI：（1）術(shù)后48 h內(nèi)CK-MB上升超過參考值上限10倍或cTnI上升超過參考值上限70倍；（2）CK-MB上升超過參考值上限5倍或cTnI上升超過參考值上限35倍，伴相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)Q波形成或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯；（3）如果使用hs-TnI，hs-TnI在術(shù)后上升超過參考值上限70倍，伴相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)Q波形成或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯、或伴手術(shù)相關(guān)區(qū)域新發(fā)室壁運(yùn)動(dòng)異常、或伴≥2.0 mm心外膜血管（術(shù)前TIMI血流分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)）術(shù)后TIMI血流0～Ⅰ級(jí)。

手術(shù)技術(shù)成功定義為在所有≥2.5 mm的遠(yuǎn)端血管中，前向血流達(dá)到TIMI血流分級(jí)Ⅱ級(jí)及以上，且靶病變殘余狹窄＜30%。其余CTO病變手術(shù)相關(guān)定義及并發(fā)癥定義均參考2021年CTO-ARC專家共識(shí)［5］。

1. 3 患者資料采集

研究者分別收集患者的基線資料、實(shí)驗(yàn)室檢查，由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的PCI術(shù)者記錄患者冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果，并計(jì)算Progress評分及J-CTO評分。手術(shù)完成策略、支架長度及相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況等同時(shí)被記錄于數(shù)據(jù)庫。

所有患者均在術(shù)前及術(shù)后（48 h內(nèi)）進(jìn)行心電圖及心肌酶學(xué)（ CK-MB及cTnI或hs-TnI）檢測以及時(shí)識(shí)別PMI。對于術(shù)后有缺血癥狀或心肌酶升高的患者，動(dòng)態(tài)監(jiān)測心肌酶及心電圖變化。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，組間比較用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的資料用四分位數(shù)間距［M（Q1，Q3）］描述，組間比較用Mann-WhitneyU秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用［例（%）］表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。應(yīng)用Logistic 回歸模型分析CTO血運(yùn)重建后PMI的危險(xiǎn)因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

自2019年1月至6月，隊(duì)列共連續(xù)納入CTO-PCI 1 064例。其中手術(shù)技術(shù)成功882例，成功率82.9%，達(dá)到入組標(biāo)準(zhǔn)415例。415例PCI中有20例（4.8%）發(fā)生PMI，其潛在的致病原因有邊支血管損傷（4例，20.0%），術(shù)后TIMI血流分級(jí)＜Ⅲ級(jí)（4例，20.0%），以及供血血管閉塞（2例，10.0%）。此外，在圍術(shù)期PMI組中，有6例手術(shù)出現(xiàn)休克（30.0%），有8例（40.0%）患者未能識(shí)別出可能的心肌梗死原因。

2. 1 兩組患者基線特征、實(shí)驗(yàn)室檢查及圍術(shù)期用藥方案比較

兩組患者的性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)、血壓、基礎(chǔ)疾病等基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05，表1）。PM I組患者超敏C反應(yīng)蛋白［2.325（0.900，7.593）mg/L比1.015（0.480，2.648）m g/L，P=0.014］比非PM I組更高（表1）。雖然兩組患者超聲心動(dòng)圖差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但P M I 組患者B型腦鈉肽比非P M I 組更高［117（30，169）pg/ml比48.0（23.0，83.5）pg/ml，P=0.021，表1］。所有患者圍術(shù)期用藥方案均基于當(dāng)前指南［8］，應(yīng)用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷或阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛雙聯(lián)抗血小板治療。PMI組患者血管活性藥物應(yīng)用比例比非PMI組更高（30.0%比9.4%，P=0.012，表2）。

表1 兩組患者基線特征、實(shí)驗(yàn)室檢查及圍術(shù)期用藥方案比較

表2 兩組患者圍術(shù)期用藥方案比較［例（%）］

2. 2 兩組患者解剖學(xué)特點(diǎn)及手術(shù)操作比較

兩組患者病變解剖學(xué)特點(diǎn)及采用的手術(shù)策略比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05，表3）。PMI組患者手術(shù)時(shí)間［140.00（82.25，174.75）min比82.00（55.00，118.00）min，P＜0.001］及選擇支架總長度［106.75（86.50，138.00）mm比77.25（56.00，99.50）mm，P=0.021］比非PMI組更長，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PMI組邊支血管損傷（20.0%比1.5%，P=0.001）及TIMI血流分級(jí)＜Ⅲ級(jí)（20.0%比6.3%，P＜0.001）與非PMI組相比發(fā)生率更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表4）。

表3 兩組患者病變解剖特點(diǎn)比較

表4 兩組患者手術(shù)操作特點(diǎn)比較

2. 3 兩組患者術(shù)后實(shí)驗(yàn)室檢查比較

術(shù) 后P M I 組 患 者c T n I［4.2 4 5（2.7 4 5，11.273）ng/ml比0.195（0.050，0.608）ng/ml，P＜0.0 01］、h s-T n I［4 2 7 5.7 5（1 581.7 5，1 2 0 2 1.2 5）n g / m l 比1 5 0.4 0（4 0.4 0，572.80）ng/ml，P＜0.001］及CK-MB［35.700（19.4 7 5，7 4.4 2 5）n g/m l比2.9 0 0（1.6 0 0，6.600）ng/ml，P＜0.001］均明顯高于非PMI組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表5）。

表5 兩組患者術(shù)后實(shí)驗(yàn)室檢查比較［M（Q1，Q3）］

2. 4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

P M I 組供血血管閉塞（1 0.0%比0.3%，P=0.006）及休克（30.0%比9.4%，P=0.010）發(fā)生率顯著高于非PMI組。兩組其余主要并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05，表6）。

表6 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較［例（%）］

2. 5 PMI的危險(xiǎn)因素分析

根據(jù)后退法篩選自變量，并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，以P＜0.05作為變量的篩選標(biāo)準(zhǔn)。輸入變量包括：供血血管閉塞、邊支血管損傷、術(shù)后TIMI血流分級(jí)＜Ⅲ級(jí)、手術(shù)時(shí)間、休克、支架長度，最后進(jìn)行了3步，剩余4個(gè)變量。Logistic多因素回歸分析結(jié)果顯示，供血血管閉塞（OR48.818，95%CI2.365～1 007.888，P=0.012）、邊支血管損傷（OR20.332，95%CI4.439～93.132，P＜0.01）、術(shù)后TIMI血流分級(jí)＜Ⅲ級(jí)（OR33.310，95%CI6.209～178.689，P＜0.01）及支架長度（OR1.020，95%CI1.005～1.035，P=0.011）與PMI密切相關(guān)（表7）。

表7 圍術(shù)期心肌梗死多因素Logistic 回歸分析

3 討論

3. 1 CTO病變血運(yùn)重建后PMI定義及發(fā)生率

既往研究發(fā)現(xiàn)，心肌標(biāo)志物升高與PCI術(shù)后心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的增加明顯相關(guān)［9］。雖然，不同研究檢測的心肌標(biāo)志物和應(yīng)用的診斷標(biāo)準(zhǔn)不完全一致，但是，大部分研究都發(fā)現(xiàn)圍術(shù)期心肌損傷與不良預(yù)后相關(guān)［4，10］。

近年來，CTO-PCI取得了顯著的進(jìn)展，其成功率在經(jīng)驗(yàn)豐富的PCI中心從50%～70%提高到90%以上［6］。與非CTO-PCI相比，CTO病變的斑塊負(fù)荷重、操作復(fù)雜、手術(shù)造成的冠狀動(dòng)脈損傷更重，PMI發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)更高。然而，既往研究應(yīng)用不同診斷標(biāo)準(zhǔn)、測量不同心肌標(biāo)志物及納入不同患者群，PMI發(fā)生率存在明顯差異。

關(guān)于PMI，目前臨床工作中最常使用的有2018年修訂的第四次全球心肌梗死統(tǒng)一定義（Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction，4th UDMI）［11］及2013年美國心血管造影和介入學(xué)會(huì)（The Society for Cardiovascular Angiography and Interventions，SCAI）定義［12］。兩者的區(qū)別在于SCAI定義的標(biāo)準(zhǔn)更高。多項(xiàng)研究已經(jīng)顯示，全球PMI定義與PCI預(yù)后的相關(guān)性不佳，其臨床及科研價(jià)值有限，這也是全球PMI定義備受爭議的根源。

4th UDMI將PMI定義為4a型心肌梗死：對于術(shù)前心肌酶陰性的患者，在PCI術(shù)后48 h內(nèi)cTnI水平升高＞5倍參考值上限可診斷PMI。4th UDMI定義的PMI閾值低，將更多患者診斷為PMI。在本隊(duì)列中，有51.1%（212例/415例）的患者PCI術(shù)后48 h內(nèi)cTnI水平升高＞5倍參考值上限，依據(jù)4th UDMI，PMI發(fā)生率明顯高于CTO-ARC定義下PMI發(fā)生率。

SCAI定義結(jié)合大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，其PMI診斷閾值更高，即：（1）PCI術(shù)后48 h內(nèi)CK-MB升高＞10倍參考值上限和（或）cTnI升高＞70倍參考值上限；（2）CK-MB升高＞5倍參考值上限和（或）cTnI升高＞35倍參考值上限伴心電圖上2個(gè)連續(xù)導(dǎo)聯(lián)新發(fā)病理性Q波或左束支傳導(dǎo)阻滯。采用這一定義后，PMI發(fā)生率明顯下降，目前已有多項(xiàng)大型臨床試驗(yàn)驗(yàn)證了SCAI定義的PMI與患者遠(yuǎn)期不良預(yù)后關(guān)系更為密切［4，13-14］。

2021年，CTO-ARC參考大量圍繞CTO-PCI開展的相關(guān)臨床試驗(yàn)，在SCAI定義基礎(chǔ)上，將hs-TnI納入診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］。與其他診斷標(biāo)準(zhǔn)相比，CTO-ARC在臨床應(yīng)用中更為靈活，更能滿足臨床科研需要，在圍術(shù)期動(dòng)態(tài)檢測CK-MB、cTnI或hs-TnI任意一項(xiàng)都可作為診斷PMI的依據(jù)。然而CTO-ARC并未說明診斷PMI的首選心肌標(biāo)志物。Wang等［15］在左主干PCI的隊(duì)列中發(fā)現(xiàn)CK-MB對患者遠(yuǎn)期預(yù)后的預(yù)測價(jià)值優(yōu)于cTnI，更推薦使用CK-MB診斷PMI。在CTOPCI中，對于CK-MB及cTnI二者中誰作為診斷PMI的首選心肌標(biāo)志物，未來仍需進(jìn)一步研究。

3. 2 CTO病變血運(yùn)重建后PMI發(fā)生機(jī)制

PMI可由血流減低、微血管功能障礙、血管收縮等引起，最終導(dǎo)致的心肌血流灌注不足是PMI發(fā)生的共同機(jī)制［16］。

CTO-PCI手術(shù)操作復(fù)雜，與非CTO-PCI相比，PMI發(fā)生率更高［17］。CTO-PCI經(jīng)常使用的重回真腔技術(shù)需要導(dǎo)絲等器械進(jìn)入血管內(nèi)膜下，跨越閉塞段后重回真腔。然而，該類技術(shù)雖然能夠提升手術(shù)成功率，卻可導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈內(nèi)夾層和血腫，壓迫邊支血管開口，進(jìn)而導(dǎo)致邊支血管丟失。另一方面，CTO病變通常彌漫、斑塊負(fù)荷重且容易累及邊支血管，在手術(shù)中往往需要多次以高壓力釋放球囊，可引起血管夾層，導(dǎo)致邊支血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)增加。球囊擴(kuò)張時(shí)，斑塊可沿血管長軸方向發(fā)生移位，移位的斑塊可影響邊支血管血流，甚至能造成分支血管閉塞［18］。供血血管閉塞是CTO病變血運(yùn)重建PMI發(fā)生的重要原因。在CTO-PCI中，若操作不當(dāng)導(dǎo)致供血血管閉塞，不僅導(dǎo)致其原供血區(qū)域缺血，還使得CTO病變區(qū)域血流受到影響，若處理不及時(shí)，可導(dǎo)致梗死區(qū)域迅速擴(kuò)大，造成PMI。術(shù)后TIMI血流分級(jí)＜Ⅲ級(jí)是PMI發(fā)生的危險(xiǎn)因素。由于夾層、血腫以及分支血管丟失，使得原閉塞段開通后血流減低，無法為相關(guān)供血區(qū)域提供充足的灌注，誘發(fā)PMI。

另外，本隊(duì)列研究還發(fā)現(xiàn)支架長度與PMI密切相關(guān)。既往研究發(fā)現(xiàn)，CTO-PCI中置入支架總長度通常超過病變總長度［19］。在CTO-PCI中，需要增加支架長度來覆蓋夾層、血腫，因此支架越長，提示靶血管夾層、血腫情況可能越嚴(yán)重，PMI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)就越高。

3. 3 CTO病變血運(yùn)重建后PMI預(yù)防措施

CTO病變合并分叉病變在臨床中十分常見。既往研究已證實(shí)，邊支血管無保護(hù)可有力地預(yù)測分支閉塞。因此，當(dāng)CTO病變合并分叉病變時(shí)，可使用拘禁導(dǎo)絲或球囊技術(shù)保護(hù)分支［18］，避免非CTO血管損傷。CTO-PCI應(yīng)盡可能采取對側(cè)造影，避免正向推注對比劑引起血腫形成或擴(kuò)大。手術(shù)中盡可能減少夾層以及血腫形成，縮短內(nèi)膜下路徑長度，還可使用腔內(nèi)影像學(xué)技術(shù)幫助尋找血管真腔。

另外，充分的圍術(shù)期抗凝以及抗血小板方案對預(yù)防PMI至關(guān)重要。手術(shù)中應(yīng)監(jiān)測激活凝血時(shí)間，有研究建議，應(yīng)用逆向策略時(shí)激活凝血時(shí)間應(yīng)＞350 s，正向策略時(shí)激活凝血時(shí)間＞300 s，以降低冠狀動(dòng)脈內(nèi)和手術(shù)器械血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)［17］。在術(shù)前檢測血小板聚集率或抑制率，若不達(dá)標(biāo)則及時(shí)更換抗血小板方案。 若術(shù)中出現(xiàn)血栓、慢血流等情況，建議應(yīng)用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑減低缺血風(fēng)險(xiǎn)［20］。另外，既往研究證實(shí)在圍術(shù)期強(qiáng)化他汀類藥物治療、強(qiáng)化抗炎和抗血小板聚集，可減少PMI風(fēng)險(xiǎn)［16］。

3. 4 本研究的局限性

本研究病例數(shù)相對少，但仍然是目前關(guān)于CTO PMI病例數(shù)最多的研究之一。本研究為單中心回顧性隊(duì)列分析，患者選擇的偏倚無法完全排除，很多患者由于缺少術(shù)后心肌酶的測定而未能入選隊(duì)列。此外，研究并未納入手術(shù)失敗、支架內(nèi)閉塞及冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)術(shù)后等非De Novo病變。這些特殊病例可能也會(huì)影響結(jié)果的準(zhǔn)確性。因此，本研究得出的結(jié)論具有一定局限性。

應(yīng)用CTO-ARC關(guān)于PMI的最新定義，本隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，CTO病變在完成血運(yùn)重建后PMI發(fā)生率為4.8%，供血血管閉塞、邊支血管損傷、術(shù)后TIMI血流分級(jí)＜Ⅲ級(jí)及支架長度與CTO病變血運(yùn)重建后PMI密切相關(guān)。在未來，仍需要更大樣本量的研究驗(yàn)證這一定義下PMI與遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)系。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突