三維彩超判斷老年女性盆腔器官脫垂手術治療效果的價值

鄭維秀 薛文丹 廖薇薇 鄒婧 林元

(1海南西部中心醫(yī)院超聲科，海南 儋州 571700；2?？谑袐D幼保健院超聲科)

盆腔器官脫垂是指一個或多個盆腔器官，即子宮、陰道、膀胱或腸道下降到正常標準以下〔1〕。45～85歲的女性盆腔器官脫垂的發(fā)病率高達40%〔1〕。治療由脫垂的類型和嚴重程度結合癥狀來決定，包括期待治療、盆底肌肉鍛煉、陰道栓劑和手術。手術修復仍然是治療該疾病的核心手段〔2〕。隨著年齡增大，患者發(fā)病率及需要接受手術治療的風險不斷上升。到60歲時，需要接受手術的風險上升為10%～20%〔3〕。盆底重建術是治療該疾病的主要手術方式之一〔4〕。目前該手術療效的評價指標主要是關于性生活和生活質量的量表、POP-Q評分及復發(fā)情況等〔5,6〕。評價體系較為單一且具有很強的主觀性。經(jīng)陰道三維超聲可以準確測量肛提肌裂孔結構和大小，提供客觀數(shù)據(jù)〔7〕。本研究旨在探索盆腔重建術后肛提肌裂孔面積變化及裂孔面積與術后復發(fā)的相關性。

1 資料與方法

1.1病例選取 選取2018年6月至2021年6月在海南西部中心醫(yī)院采用盆底重建術治療盆底器官脫垂老年女性患者。102例平均年齡(65.86±5.43)歲，平均身高(157.13±16.76)cm，平均體重(61.46±10.88)kg。盆腔臟器脫垂Ⅲ度71例，Ⅳ度31例。入組標準：(1)診斷為盆底器官脫垂；(2)患者接受盆底重建術治療；(3)依據(jù)POP-Q評分，脫垂器官術后已恢復正常解剖位置；(4)患者可以完成Valsalva動作和縮肛運動。排除標準：(1)患者合并盆腔器官占位性病變；(2)患者合并嚴重肝腎功能障礙；(3)患者合并精神神經(jīng)障礙，不能配合檢查和正常交流；(4)患者參與其他臨床試驗。所有患者自愿參與本研究，并簽署知情同意書。本研究經(jīng)海南西部中心醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1.2超聲測量 儀器：Voluson E10彩色多普勒超聲儀(GE公司，美國)，超聲探頭型號為RAB4-8-D，頻率設置為4～8 MHz。超聲檢查方法：所有入組患者在術前和術后1個月進行經(jīng)會陰三維超聲檢查。檢查前囑患者排空大小便，仰臥在檢查床上，取截石位。用無菌塑料薄膜包裹超聲探頭，涂抹耦合劑之后，在患者會陰處移動超聲探頭進行檢查。所有操作由同一名醫(yī)師完成。在靜息狀態(tài)、Valsalva狀態(tài)和最大縮肛狀態(tài)采集患者會陰部肛提肌群圖像。使用 4DView 軟件測量肛提肌裂孔參數(shù)，包括前后徑、左右徑、面積。參數(shù)測量反復進行3次，并取平均值進行研究。

1.3隨訪 對所有納入研究的患者進行隨訪。隨訪時間至少6個月，觀察患者在隨訪期間盆腔臟器脫垂復發(fā)情況。

1.4統(tǒng)計學方法 使用SPSS27.0軟件進行t檢驗、Spearman相關性分析。肛提肌裂孔面積對復發(fā)的診斷效能使用受試者工作特征(ROC)曲線檢驗。

2 結 果

2.1術前、術后各狀態(tài)下肛提肌相關參數(shù)比較 靜息狀態(tài)、Valsalva狀態(tài)、縮肛狀態(tài)下，患者術后肛提肌裂孔前后徑、左右徑及裂孔面積顯著低于術前(P<0.001)。見表1。

2.23種狀態(tài)下術后肛提肌裂孔面積與復發(fā)率的相關性 18例(17.65%)在隨訪過程中出現(xiàn)術后復發(fā)。術后靜息狀態(tài)、Valsalva狀態(tài)下肛提肌裂孔面積與老年患者盆腔臟器脫垂術后復發(fā)呈正相關(r=0.46,P<0.05；r=0.68，P<0.01)。術后縮肛狀態(tài)下肛提肌裂孔面積與老年患者盆腔臟器脫垂術后復發(fā)無顯著相關性(r=0.44,P>0.05)。

2.3肛提肌裂孔面積對復發(fā)率診斷效能 術后Valsalva狀態(tài)下肛提肌裂孔面積對老年患者盆腔臟器脫垂術后復發(fā)診斷效能最好〔曲線下面積(AUC)=0.72,95%CI0.66～0.83，P<0.05〕，最佳截斷值為25.16 cm2；術后靜息狀態(tài)下次之(AUC=0.63,95%CI0.51～0.69，P<0.05)，最佳截斷值為17.03 cm2；術后縮肛狀態(tài)下效能欠佳(AUC=0.54,95%CI0.41～0.61，P<0.05)，最佳截斷值為11.48 cm2。

表1 術前、術后各狀態(tài)肛提肌裂孔前后徑、左右徑、面積比較

3 討 論

目前研究認為肛提肌的結構損傷和裂孔形態(tài)變化是盆腔臟器脫垂發(fā)生的主要原因之一。提肌裂孔是人體內最大的潛在疝門。在患有盆腔臟器脫垂的女性中提肌裂孔過度擴張十分常見。裂孔面積和盆腔臟器脫垂的發(fā)生具有明確相關性。裂孔面積是盆腔臟器脫垂的一個獨立危險因素。隨著超聲醫(yī)學的不斷進步與發(fā)展，經(jīng)會陰三維超聲技術已被廣泛應用于肛提肌形態(tài)的觀察。Dietz等〔8〕和 Weinstein等〔9〕研究認為經(jīng)會陰三維超聲可以量化描述肛提肌裂孔形態(tài)和大小，而肛提肌裂孔面積增大是盆腔器官脫垂的主要解剖學因素。因此經(jīng)會陰三維超聲可以用于預測盆腔器官脫垂風險。

本研究結果提示，經(jīng)會陰三維超聲可以客觀描述術前、術后肛提肌形態(tài)變化。黃陸榮等〔10〕證實盆底重建術的關鍵是縮小肛提肌裂孔，從而懸吊脫垂臟器；研究還指出，經(jīng)會陰三維超聲可以獲得評價盆底重建術有效性的客觀數(shù)據(jù)。張紅彬等〔11〕證實裂孔面積與器官脫垂的嚴重程度、壓力性尿失禁呈正比；研究還指出，以25.5 cm2作為臨界值，肛提肌裂孔面積對POP-Q評分診斷效能較好，認為經(jīng)會陰三維超聲可以定量評估盆底功能障礙，為手術治療提供依據(jù)。Xuan等〔3〕研究認為，肛提肌裂孔面積與盆腔器官脫垂發(fā)生有關，與患者臨床癥狀和體征之間相關性不顯著。此外，向園花等〔12〕研究指出，經(jīng)會陰測量肛提肌裂孔面積對子宮脫垂的診斷效能較好，研究還以病理檢查結果作為金標準，證實經(jīng)會陰三維超聲測量肛提肌裂孔面積具有較好的特異度、靈敏度、準確度。

本研究盆腔臟器脫垂的復發(fā)率為17.65%，高于既往研究報道(10%左右)〔13〕，可能與本研究僅針對老年女性有關。本研究發(fā)現(xiàn)術后靜息狀態(tài)與Valsalva狀態(tài)下肛提肌裂孔面積與老年患者盆腔臟器脫垂術后復發(fā)率呈正相關，還證實術后Valsalva狀態(tài)下肛提肌裂孔面積對老年患者盆腔臟器脫垂術后復發(fā)診斷效能最好，與之前的研究結果相符合〔10〕。有研究指出最大Valsalva動作的裂孔面積也是術后脫垂復發(fā)的預測因子〔14〕。研究表明，患者年齡、術前脫垂等級、肛提肌收縮力減弱和生殖器裂孔變寬與解剖性脫垂復發(fā)增加存在一定相關性〔15〕。另外一項研究表明，超聲測量的Valsalva狀態(tài)下的裂孔面積是脫垂復發(fā)的高度顯著預測因子。而年齡、BMI和既往子宮切除術或尿失禁等經(jīng)多因素變量分析均證實無顯著性意義。Valsalva狀態(tài)下肛提肌裂孔面積每增加1 cm2，術后復發(fā)率增加7%〔2〕。

本研究可能存在一些缺陷，一是樣本量偏小，需要擴大樣本量驗證研究結果；二是未使用Logistic回歸分析篩選影響盆腔重建術后盆腔器官脫垂復發(fā)的危險因素，未能證實肛提肌裂孔面積是否是術后復發(fā)的獨立危險因素。綜上，經(jīng)會陰三維超聲可以用于臨床量化評價盆底重建術效果，預測盆腔臟器脫垂術后復發(fā)風險。