灸法治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床研究進(jìn)展

羅業(yè)浩 方剛 許棟涵 陳格爾 韋露秋 龐宇舟

(1廣西中醫(yī)藥大學(xué)壯醫(yī)藥學(xué)院，廣西 南寧 530200；2澳門科技大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)是一種全身性和慢性自身免疫性炎性疾病，其臨床特征為關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)壓痛和滑膜關(guān)節(jié)破壞，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的活動(dòng)功能障礙〔1〕。RA是最常見(jiàn)的系統(tǒng)性炎癥性關(guān)節(jié)炎，全世界的終生患病率高達(dá)1%。婦女、吸煙者及有該病家族史的人最容易受到影響〔2〕。RA患者不僅伴隨進(jìn)行性加劇的關(guān)節(jié)疼痛及關(guān)節(jié)變形等癥狀，而且更容易感染淋巴組織增生性癌癥和其他自身免疫性疾病，從而使患者生活質(zhì)量嚴(yán)重下降〔3〕。目前RA的治療主要以藥物治療為主，如非甾體抗炎藥(NSAID)、糖皮質(zhì)激素、緩解疾病的抗風(fēng)濕藥、Janus激酶(JAK)抑制劑和生物仿制藥等〔4〕。然而，這些藥物雖然可緩解RA發(fā)展進(jìn)程，但對(duì)于中樞神經(jīng)、心血管系統(tǒng)、肝腎功能等不良反應(yīng)較大〔5〕。近年來(lái)大量臨床資料顯示，艾灸在臨床上常被用于治療RA，且具有良好的臨床效果〔6〕。本文對(duì)2015年1月至2020年3月期間艾灸治療RA的臨床應(yīng)用研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索范圍及方法 以“灸”“艾灸”“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”“rheumatoid arthritis”和“moxibustion”等為檢索詞，采用計(jì)算機(jī)檢索的方法，在中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)(WANFANG)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、PubMed、Cochrane Library中進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，檢索時(shí)間為2015年1月至2020年3月。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①文獻(xiàn)類型：臨床研究，包括隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；②研究對(duì)象：根據(jù)中醫(yī)或西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)明確診斷為RA的患者；文獻(xiàn)中雖缺乏明確診斷標(biāo)準(zhǔn)，但作者明確敘述癥狀及體征與RA相符的患者；③干預(yù)措施：主要以灸法為治療手段(溫和灸、溫針灸、督灸、熱敏灸等)，單獨(dú)或聯(lián)用藥物或其他非艾灸療法均可。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非RCT臨床試驗(yàn)；②動(dòng)物試驗(yàn)；③綜述、評(píng)論性文獻(xiàn)及個(gè)案；④重復(fù)報(bào)道的臨床研究文獻(xiàn);⑤療效評(píng)價(jià)指標(biāo)不明確或者數(shù)據(jù)缺失的低質(zhì)量文獻(xiàn)。

2 結(jié) 果

2.1檢索結(jié)果 最終整理納入臨床研究文獻(xiàn)93篇。2015年14篇，2016年15篇，2017年14篇，2018年25篇，2019年22篇，2020年目前3篇。

2.2干預(yù)手段分布 溫和灸31篇(33.32%)，溫針灸25篇(26.87%)，督灸16篇(17.19%)，熱敏灸、隔附子餅灸、藏醫(yī)火灸均為3篇(均3.23%)，隔姜灸、壯醫(yī)藥線點(diǎn)灸、麥粒灸均為2篇(均2.15%)，陳艾煒熿灸、回醫(yī)烙灸、三伏天灸、趙氏雷火灸、痹通膏灸、3種及以上療法均1篇(均1.08%)。

2.3中醫(yī)證型分布 在提出根據(jù)辯證分型使用灸法治療RA的35篇文獻(xiàn)中，中醫(yī)分型中寒濕痹阻型18篇(51.43%)、風(fēng)寒濕型6篇(17.14%)、腎虛寒凝型4篇(11.43%)，痰瘀互結(jié)型、肝腎虧虛型均為2篇(均5.71%)，熱邪阻痹型、瘀血阻絡(luò)型、濕熱痹阻型均1篇(均2.86%)。

3 艾灸治療RA依據(jù)

RA的發(fā)病機(jī)制目前尚未完全闡明。Th17細(xì)胞與Treg細(xì)胞在RA的發(fā)生及發(fā)展中起著關(guān)鍵的作用，Th17細(xì)胞與Treg細(xì)胞之間平衡的變化被認(rèn)為是RA發(fā)展的關(guān)鍵機(jī)制〔7，8〕。Th17細(xì)胞與Treg細(xì)胞是功能相反的2個(gè)主要T淋巴細(xì)胞亞群。Th17及其效應(yīng)分子白細(xì)胞介素(IL)-17A、IL-17F、干擾素(IFN)-γ、腫瘤壞死因子(TNF)-α和粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子(GM-CSF)參與RA的病理學(xué)〔8〕。Th17細(xì)胞分泌如IL-17，IL-22和IL-23等細(xì)胞因子，募集嗜中性粒細(xì)胞，促進(jìn)炎癥并清除細(xì)胞外病原體。因此，該細(xì)胞亞群在包括RA在內(nèi)的多種自身免疫疾病的發(fā)生中起關(guān)鍵作用。視黃酸相關(guān)孤兒受體(ROR)γt是Th17細(xì)胞標(biāo)志性的轉(zhuǎn)錄因子〔9〕。有研究表明Th17細(xì)胞不僅有助于促進(jìn)關(guān)節(jié)炎癥，還有助于誘導(dǎo)破骨細(xì)胞分化和骨破壞。Th17細(xì)胞是關(guān)節(jié)炎的有效介體，可協(xié)調(diào)組織炎癥、軟骨損傷和骨侵蝕〔10〕。Treg細(xì)胞是一種具有免疫抑制功能的T細(xì)胞亞群，可以分泌IL-10和轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(TGF)- β等抗炎細(xì)胞因子并控制各種免疫細(xì)胞活性，從而抑制免疫反應(yīng)并預(yù)防自身免疫性疾病〔11〕。Th17細(xì)胞應(yīng)答與RA的發(fā)病機(jī)理有關(guān)，而Treg細(xì)胞則被認(rèn)為是限制了該疾病的發(fā)展〔12〕。高表達(dá)的轉(zhuǎn)錄因子叉狀頭轉(zhuǎn)錄因子(Foxp)3被認(rèn)為是Treg細(xì)胞的標(biāo)志物〔13〕。

微小(mi)RNA在調(diào)節(jié)Th17細(xì)胞和Treg細(xì)胞之間的失衡中也是至關(guān)重要的〔14〕。并且有學(xué)者研究認(rèn)為，將miR-144-3p確定為與Treg/Th17細(xì)胞再平衡相關(guān)的最關(guān)鍵的miRNA〔15〕。相關(guān)研究顯示RA患者對(duì)miRNA的外周表達(dá)，包括miR-146a、miR-146b、miR-150、miR-155、miR-125a-5p、miR-223、miR-26a和miR-21等均明顯過(guò)度表達(dá)〔16，17〕。

艾灸療法可同時(shí)具有抵抗炎癥反應(yīng)和免疫調(diào)節(jié)功能。在免疫炎癥失衡中，以Thl7/Treg細(xì)胞失衡較為常見(jiàn)。艾灸療法可通過(guò)上調(diào)Foxp3的mRNA和下調(diào)RORγt的mRNA，以平衡Treg / Th17細(xì)胞來(lái)治療RA〔18〕。艾灸療法可影響miRNA中的miR-155和miR-146a〔19〕。表明通過(guò)艾灸療法可重新部署miRNA更復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)和目標(biāo)基因。RA中的關(guān)鍵介體是促炎性細(xì)胞因子，如TNF-α，IL-1和IL-6〔20〕。而灸法可調(diào)節(jié)RA中的炎癥細(xì)胞因子和促血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子(VEGF)〔21〕，還可顯著抑制RA滑膜細(xì)胞的增殖和分泌，從而有效改善滑膜炎癥充血、水腫和關(guān)節(jié)腔積液。所以灸法具有消除炎癥、止痛和免疫調(diào)節(jié)作用〔22〕。

4 灸法治療RA臨床應(yīng)用

4.1調(diào)節(jié)血清非特異性炎癥指標(biāo) 血清指標(biāo)C反應(yīng)蛋白(CRP)、血沉(ESR)、類風(fēng)濕因子(RF)是炎癥急性反應(yīng)的主要指標(biāo)，與RA有顯著關(guān)系。ESR、RF水平升高可反映RA的病情發(fā)展〔23〕。CRP在RA疾病的炎癥反應(yīng)和免疫調(diào)控中具有重要作用，CRP水平升高可引起RA惡性發(fā)展、遷延不愈，從而進(jìn)一步破壞關(guān)節(jié)膜，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)損傷和疼痛〔24，25〕。

艾灸可以通過(guò)產(chǎn)生的熱量誘導(dǎo)關(guān)節(jié)炎中滑膜細(xì)胞凋亡，減輕炎癥對(duì)骨質(zhì)的侵襲，加之艾灸燃燒時(shí)產(chǎn)生的瞬間高溫能誘導(dǎo)熱休克蛋白(HSP)70表達(dá)，增強(qiáng)了對(duì)骨細(xì)胞的保護(hù)作用〔26〕，進(jìn)而使血清RF、CRP及ESR等炎癥因子水平降低。臨床實(shí)驗(yàn)表明〔27〕，以中藥內(nèi)服當(dāng)歸四逆湯配合隔姜灸腎俞、足三里等穴位治療腎虛寒凝型RA病患者，持續(xù)治療3個(gè)月后，患者的RF、CRP及ESR指標(biāo)水平均較治療前明顯下降。王順吉等〔28〕采用民族特色回醫(yī)烙灸治療寒濕痹阻型的RA患者80例，對(duì)照組給予西醫(yī)常規(guī)治療。結(jié)果顯示，回醫(yī)烙灸配合西藥治療寒濕痹阻型RA總有效率高達(dá)95.0%，療效明顯優(yōu)于西藥組(77.5%)，且兩組患者血清RF、ESR、CRP水平及中醫(yī)癥狀積分較治療前均明顯降低，觀察組治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組；在治療過(guò)程中，觀察組的不良反應(yīng)明顯少于對(duì)照組。表明烙灸配合西藥較單純西藥治療寒濕痹阻型RA更加安全有效。孟宇航〔29〕采用董氏奇穴配合熱敏灸治療寒濕痹阻型RA患者，治療5 w后，對(duì)比常規(guī)西藥治療，治療組有效率率高達(dá)95%，遠(yuǎn)高于對(duì)照組(78.33%)，證明該方法安全有效，治理后患者CRP、RF、ESR及疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)評(píng)分亦明顯降低。張星華等〔30〕表明，運(yùn)用熱補(bǔ)針?lè)ㄅ浜纤幬镤伨姆ㄖ委熀疂褡杞j(luò)證的RA患者，治療15 d后發(fā)現(xiàn)ESR、RF、CRP水平明顯降低，對(duì)RA患者也取得較好療效。羅輯〔31〕運(yùn)用熱敏灸治療寒濕痹阻型RA患者，選取風(fēng)池、腎俞、足三里等穴位，再根據(jù)患者具體關(guān)節(jié)腫痛部位加用局部穴位，治療1個(gè)月后，患者的臨床治療總有效率為 92.5%，ESR、CRP、RF等血清指標(biāo)均明顯降低，說(shuō)明熱敏灸對(duì)寒濕痹阻型RA患者的血清指標(biāo)具有良好調(diào)節(jié)作用。周旻慶等〔32〕以麥粒灸足三里、隔鹽灸腎俞、隔姜灸局部關(guān)節(jié)部位，通過(guò)以上3種灸法治療RA，不僅CRP、ESR、RF含量均低于對(duì)照組，且改善RA患者滑膜厚度、關(guān)節(jié)積液及血流信號(hào)方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明麥粒灸法對(duì)于RA血清指標(biāo)具有明顯調(diào)控作用。

4.2調(diào)節(jié)體液免疫抗體水平 IgG、IgA、IgM是人體內(nèi)較為重要的免疫抗體，在機(jī)體的免疫防御方面發(fā)揮著重要作用〔33〕。IgG為血清中含量最高、再次免疫應(yīng)答的重要抗體，RA患者血清中IgG的異常糖基化與RF水平呈正相關(guān)〔34〕。IgA 為參與局部黏膜免疫的主要抗體，IgM是抗原刺激誘導(dǎo)的體液免疫應(yīng)答中最早出現(xiàn)的抗體?？贵w通過(guò)與補(bǔ)體相互作用產(chǎn)生免疫防御功能，C3、C4是臨床常用的補(bǔ)體，其水平高低能有效反映體液免疫的情況〔35，36〕。而免疫球蛋白指標(biāo)水平的變化跟RA的穩(wěn)定及活動(dòng)之間存在密切關(guān)系，其能夠?qū)C(jī)體體液及血清當(dāng)中的Ig水平變化情況表現(xiàn)出來(lái)，以幫助臨床更為清晰地對(duì)RA發(fā)展及轉(zhuǎn)歸情況進(jìn)行分析。所以改善、穩(wěn)定和協(xié)調(diào)免疫系統(tǒng)對(duì)治療RA具有重要作用〔37〕。

艾灸穴位使局部溫度升高，可以激活穴位局部的特異感受器、熱敏感免疫細(xì)胞、熱休克蛋白等以啟動(dòng)艾灸溫通效應(yīng)，誘發(fā)多種局部效應(yīng)。并且經(jīng)神經(jīng)、體液等途徑，將艾灸溫?zé)岽碳ば盘?hào)及后續(xù)效應(yīng)傳導(dǎo)至遠(yuǎn)部器官及全身，引起遠(yuǎn)部特定靶器官和全身系統(tǒng)的后續(xù)效應(yīng)，從而調(diào)節(jié)體液免疫指標(biāo)，提高機(jī)體免疫功能，進(jìn)而提高療效〔38，39〕。孫達(dá)志等〔40〕對(duì)110例瘀血阻絡(luò)型RA患者進(jìn)行臨床研究，比較IgA、IgG、IgM、C3、C4等免疫學(xué)指標(biāo)，結(jié)果提示，治療組與對(duì)照組療效存在顯著差異(P<0.05)，中藥聯(lián)合艾灸治療能更顯著地提高對(duì)RA的治療效果，提高機(jī)體免疫功能。黎威等〔41〕應(yīng)用溫和灸治療寒濕痹阻型RA患者，選灸穴位以陰陵泉、足三里、關(guān)元、 氣海、三陰交、曲池為主穴，配穴將病變部位作為基本依據(jù)，局部選穴。治療結(jié)果表明溫和灸可明顯提升機(jī)體內(nèi)免疫指標(biāo)水平，且艾灸組臨床療效為 98.40%，遠(yuǎn)高于對(duì)照組(85.20%)，臨床療效顯著。唐希文等〔42〕研究發(fā)現(xiàn)具有扶邪通絡(luò)、散寒溫陽(yáng)、除濕祛風(fēng)的溫和灸可顯著改善寒濕痹阻型RA患者臨床癥狀、血清指標(biāo)及調(diào)節(jié)免疫指標(biāo)IgA、IgG、IgM、C3、C4等水平。田新瑋等〔43〕觀察82例寒濕痹阻型RA患者的臨床療效，對(duì)照組以穴位貼敷足三里、大椎、至陽(yáng)、命門等穴位，實(shí)驗(yàn)組則在此基礎(chǔ)上以溫針灸主穴取陰陵泉、三陰交、足三里、曲池、關(guān)元、腎俞和血海等，配合關(guān)節(jié)病變部位辨證取穴。治療1個(gè)月發(fā)現(xiàn)溫針灸組治療效果更好，并且對(duì)IgA、IgG和IgM水平異常升高具有下調(diào)作用，說(shuō)明溫針灸配合穴位貼敷可抑制免疫球蛋白IgA、IgG和IgM的表達(dá)。

4.3調(diào)節(jié)免疫炎癥細(xì)胞因子水平 RA的主要病理特征是滑膜發(fā)炎?；ぱ装Y促進(jìn)促炎細(xì)胞因子如TNF-α和IL-1β的產(chǎn)生。TNF-α主要由單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，在 RA 發(fā)病中可上調(diào)體液免疫，激活多種免疫淋巴細(xì)胞及滑膜組織細(xì)胞等，并促使這些細(xì)胞合成分泌大量炎癥介質(zhì)，破壞滑膜及骨質(zhì)，降低 TNF-α水平及糾正機(jī)體細(xì)胞免疫功能是治療 RA的重要環(huán)節(jié)之一〔44〕。

艾灸可抑制炎性細(xì)胞因子如TNF-α，上調(diào)抗炎因子，從而達(dá)到調(diào)控RA炎性反應(yīng)及免疫分子水平，調(diào)節(jié)RA病理生理進(jìn)程的目的〔45，46〕。有臨床研究〔47〕發(fā)現(xiàn)用痹通膏隔物灸足三里、犢鼻、陽(yáng)陵泉穴及局部關(guān)節(jié)腫脹部位治療寒濕痹阻型RA患者，不僅可明顯改善腫脹、疼痛等癥狀，還可顯著降低患者血清IFN-γ、IL-17和IL-6水平，升高TGF-β、IL-4和IL-10等水平，表明灸法具有抗炎及調(diào)節(jié)免疫失衡的作用。Gong等〔48〕采用麥粒灸足三里、腎俞及關(guān)節(jié)腫脹兩側(cè)阿是穴對(duì)RA患者進(jìn)行臨床治療，結(jié)果顯示其灸法對(duì)下調(diào)TNF-α，IL-1 β的含量有明顯作用。肖敬等〔49〕研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)用壯醫(yī)特色療法藥線點(diǎn)灸結(jié)合壯醫(yī)火針治療RA患者療效顯著，療程結(jié)束后患者血清中的IL-1β和TNF-α含量明顯下降。

4.4改善RA臨床癥狀 RA以對(duì)稱性的多關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、畸形、發(fā)熱、晨僵及功能障礙為主要臨床表現(xiàn)〔50〕?！稘?jì)生方·痹》認(rèn)為痹病“皆因體虛，腠理空疏，受風(fēng)寒濕氣而成痹也”。而艾灸的溫?zé)嶂烧{(diào)動(dòng)全身陽(yáng)氣，祛風(fēng)除濕，通絡(luò)止痹〔51〕。一項(xiàng)Meta分析〔52〕也肯定了艾灸治療RA的療效，指出艾灸是治療RA的替代方法，艾灸可明顯減輕RA患者的疼痛、提高緩解率，對(duì)RA患者的癥狀改善具有顯著作用。

有臨床研究〔53〕表明針刺配合溫和灸關(guān)元、命門等穴治療RA后，RA患者的壓痛關(guān)節(jié)數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、晨僵時(shí)間、雙手平均握力等均較治療前明顯好轉(zhuǎn)。Azeez等〔54〕發(fā)現(xiàn)在治療手法上以口服甲氨蝶呤配合麥粒灸，較單純藥物治療更明顯減輕患者關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)腫脹個(gè)數(shù)。說(shuō)明麥粒灸輔助療法可有效緩解RA患者的疼痛、腫脹和發(fā)炎。黃安等〔55〕把108例RA患者隨機(jī)分為對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組，對(duì)照組以常規(guī)西藥治療，實(shí)驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上給予壯醫(yī)熱敏探穴灸治療，治療1月后，與治療前比較，兩組雙手握力增加、晨僵時(shí)間、壓痛關(guān)節(jié)數(shù)(TJC)-28、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)(SJC)-28、關(guān)節(jié)疾病活動(dòng)度(DAS)-28評(píng)分減少，且觀察組較對(duì)照組改善明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。表明壯醫(yī)熱敏探穴灸可抗炎調(diào)節(jié)免疫，能進(jìn)一步提高 RA的臨床療效。胡秀武等〔56〕則選取病程6個(gè)月至16年的寒濕型RA患者108例進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)照組予常規(guī)NSAID加慢作用抗風(fēng)濕藥，治療組在此基礎(chǔ)上行鋪灸治療。治療后，鋪灸組改善關(guān)節(jié)壓痛及關(guān)節(jié)腫脹療效大于對(duì)照組。說(shuō)明艾灸可緩解關(guān)節(jié)疼痛，改善臨床癥狀，提高治療效果。朱艷等〔57〕艾灸強(qiáng)壯穴即足三里、關(guān)元及陽(yáng)陵泉等穴位治療RA患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，艾灸強(qiáng)壯穴能明顯降低RA患者CRP、ESR、RF炎癥因子水平，改善RA患者的晨僵時(shí)間、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、DAS-28 及癥狀分級(jí)量化評(píng)分，說(shuō)明在RA的臨床治療中，運(yùn)用中醫(yī)艾灸療法，可以減輕關(guān)節(jié)疼痛等癥狀，提高治療效果。范金波〔58〕對(duì)94例肝腎虧虛型RA患者進(jìn)行臨床治療觀察，對(duì)照組給予舒筋合劑中藥治療，實(shí)驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上選取三焦俞、腎俞、太溪穴及局部關(guān)節(jié)部位行子午流注灸法。治療后治療組和對(duì)照組總有效率分別為95.74%和80.85%，2組腫脹指數(shù)、壓痛指數(shù)、晨僵時(shí)間、20 m步行時(shí)間指標(biāo)較治療前均改善，且觀察組改善程度優(yōu)于對(duì)照組，表明中藥制劑治療基礎(chǔ)上聯(lián)合子午流注灸法對(duì)患者關(guān)節(jié)癥狀、功能的恢復(fù)有明顯促進(jìn)作用。

5 討 論

RA歸屬中醫(yī)“痹證”范疇，古代醫(yī)家中有記載稱之為“骨痹”“歷節(jié)”“鶴膝風(fēng)”“頑痹”等。《素問(wèn)·痹證》所言：“所謂痹者，各以其時(shí)重感于風(fēng)寒濕者也”“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹，其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹”，認(rèn)為痹癥主要由于風(fēng)寒濕邪所引起的〔59〕。而《臨證指南醫(yī)案》中記載“濕熱流著，四肢痹痛”“有暑傷氣，濕熱入絡(luò)為痹”；《類證治裁》有云“寒濕郁閉陰分，久則化熱攻痛”；《醫(yī)學(xué)入門·痹證》曰“熱痹，或濕生熱，或風(fēng)寒郁熱”等提出了熱痹的病因病機(jī)〔60〕。

本病的發(fā)病還與正氣不足、氣血虛弱有關(guān)?！鹅`樞·五變》云：“粗理而肉不堅(jiān)者，善病痹”?！督饏T要略》中亦有云“陰脈浮而弱，弱則血不足，浮則為風(fēng)，風(fēng)血相搏，及疼痛如掣”，論述了氣血不足而風(fēng)邪乘虛而入，由腠理侵及血脈，正邪搏結(jié)而經(jīng)脈痹阻，不通則痛，故而正虛陰血不足而外內(nèi)合邪致病，正如古人所云“邪之所湊，其氣必虛”〔61〕。《類證治裁·痹證》云“諸痹，良由營(yíng)衛(wèi)先虛，腠理不密，風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲，正氣為邪氣所阻，不能宣行，因而留滯、氣血凝澀，久而成痹”，可見(jiàn)陰陽(yáng)氣血虛損，正氣不足無(wú)力抗邪而致痹病?！额愖C治裁》中尚且提到：“久痹不愈，必有濕痰敗血瘀滯經(jīng)絡(luò)”，由此可知痹證日久不愈，會(huì)累及臟腑，臟腑功能失調(diào)，氣血損傷，化為痰濕敗血淤積體內(nèi)，痰濕血瘀阻滯經(jīng)絡(luò)，再次加重痹證〔62〕。綜上，外感風(fēng)寒暑濕熱等邪氣痹阻經(jīng)絡(luò)是引起RA的外因，而正氣不足、氣血虛弱等則為RA發(fā)病之內(nèi)因。外內(nèi)合邪致病，正邪交爭(zhēng)，內(nèi)舍臟腑，流注經(jīng)脈筋骨關(guān)節(jié)，日久或寒化、或熱化、或痰瘀留戀致痹證纏綿難愈，遂治療上以扶正去邪，兼顧內(nèi)外為主〔63〕。

相對(duì)于其他療法，灸法治療RA起效快、療效好、不良反應(yīng)少、費(fèi)用低，因而較易被患者接受。艾灸可以將熱力傳入穴位，直達(dá)病灶，具有溫通經(jīng)脈、行氣活血的作用。灸法治療RA根據(jù)“熱證可灸”“寒證更可灸”的理論在臨床治療中取得十分顯著的療效〔64〕。本研究在納入的RCT文獻(xiàn)中發(fā)現(xiàn)眾多的艾灸方法對(duì)RA患者的緩解癥狀、調(diào)控免疫指標(biāo)、血清標(biāo)志物及炎癥因子等具有顯著的作用，無(wú)論風(fēng)、寒、濕、熱、瘀型RA患者對(duì)艾灸干預(yù)措施均有療效。根據(jù)本文檢索納入的臨床研究文獻(xiàn)，具有以下特點(diǎn)：①常用的艾灸療法包括：以溫和灸、溫針灸、督灸為主，占半數(shù)有余，而熱敏灸、隔物灸、民族醫(yī)特色灸(壯醫(yī)藥線點(diǎn)灸、回醫(yī)烙灸、藏醫(yī)火灸)、三伏天灸、麥粒灸、趙氏雷火灸、陳艾煒煌灸等亦有涉及；②納入文獻(xiàn)有35篇描述了中醫(yī)證型，最常見(jiàn)的證型是風(fēng)寒濕痹型(51.43%)；③灸法治療RA所選艾灸穴位主要以特定穴為主，常以足三里、關(guān)元、曲池、陽(yáng)陵泉、陰陵泉、外關(guān)為基本選穴。最常運(yùn)用的選穴原則：循經(jīng)取穴、辯證論治加減配穴；④選穴以病變小關(guān)節(jié)疼痛部位阿是穴為主；⑤隨機(jī)分配方案，絕大多數(shù)納入文獻(xiàn)均提及隨機(jī)，有36篇提及隨機(jī)數(shù)字表、2篇提及奇偶法、2篇提及就診順序法、2篇提及抽簽法，其余臨床試驗(yàn)文獻(xiàn)均未提及隨機(jī)分配方案；⑥僅有10篇文獻(xiàn)提及不良反應(yīng)，主要包括局部燒傷、胃腸道反應(yīng)、皮膚過(guò)敏、口腔潰瘍、惡寒乏力、肝腎功能異常等。

綜上，近年來(lái)灸法治療RA的文獻(xiàn)呈穩(wěn)步上升的趨勢(shì)，表明越來(lái)越多的臨床工作者選擇采用艾灸療法來(lái)干預(yù)RA，灸法的療效不斷得到驗(yàn)證，但分析所納入RCT文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量欠佳，主要表現(xiàn)為未交待隨機(jī)方法、脫落情況、分配隱藏及不良反應(yīng)；艾灸的單次治療時(shí)間、治療頻率、間隔時(shí)間缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；未設(shè)置隨訪時(shí)間或隨訪時(shí)間較短；部分研究未采用較權(quán)威的療效評(píng)價(jià)指標(biāo)，只報(bào)道了有效率。因此，未來(lái)關(guān)于RA的臨床試驗(yàn)研究應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，探索艾灸治療RA的遠(yuǎn)期療效；②艾灸治療RA過(guò)程中應(yīng)制定相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范〔65〕；③注意正確運(yùn)用隨機(jī)分配方法和分配隱匿，提高臨床試驗(yàn)研究結(jié)果的可信度；④強(qiáng)化辨證論治，本次納入研究的文獻(xiàn)中僅有不到一半的臨床研究提到了辨證分型，今后應(yīng)深化辨證論治為指導(dǎo)原則，體現(xiàn)灸法辨證取穴，提高療效；⑤因艾灸易燙傷皮膚及配合其他療法治療RA產(chǎn)生如胃腸道不適等安全性事件需加強(qiáng)重視，盡量避免不良反應(yīng)的發(fā)生。艾灸療法在中國(guó)的RA中已經(jīng)應(yīng)用了數(shù)千年，期待灸法治療RA有更多設(shè)計(jì)嚴(yán)格、高質(zhì)量、大規(guī)模、多中心規(guī)范化的的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn)發(fā)表，為循證醫(yī)學(xué)分析提供更多科學(xué)證據(jù)。