基于三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模型構(gòu)建肝癌護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

顧嬌嬌，張慧玲，金 子，賴(lài)丹妮，黃師菊

護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)是護(hù)理管理工作的重點(diǎn)，是監(jiān)測(cè)護(hù)理活動(dòng)整體效果的重要方法，構(gòu)建良好健全的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系是反映護(hù)理工作實(shí)況的前提[1]。美國(guó)護(hù)士協(xié)會(huì)明確指出護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)應(yīng)反映護(hù)理的結(jié)構(gòu)、過(guò)程和結(jié)果[2-3]。Donabedian提出的“結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)局”三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模型強(qiáng)調(diào)照護(hù)項(xiàng)目結(jié)構(gòu)、過(guò)程、結(jié)局間相輔相成的關(guān)系，優(yōu)化了質(zhì)量評(píng)價(jià)體系的構(gòu)建流程，有利于實(shí)現(xiàn)對(duì)護(hù)理質(zhì)量缺陷原因的環(huán)節(jié)追蹤[4]，目前被廣泛應(yīng)用于護(hù)理管理。肝癌主要治療方法包括手術(shù)切除、局部消融、介入治療、生物免疫療法等，多學(xué)科的綜合治療提高了肝癌的治療效果[5]。肝癌病人的護(hù)理質(zhì)量關(guān)系到病人的預(yù)后，目前肝癌護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的研究較少，有研究針對(duì)單一治療如肝癌介入治療的指標(biāo)進(jìn)行構(gòu)建[6]。肝癌病人病情反復(fù)，住院治療期間因病情變化而接受不同治療方式，為了更好地開(kāi)展護(hù)理質(zhì)量管理，針對(duì)多學(xué)科綜合治療的肝癌護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建尤為重要。本研究采用德?tīng)柗品ǎ谌S質(zhì)量結(jié)構(gòu)模型構(gòu)建了一組科學(xué)、量化、實(shí)用的肝癌護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 專(zhuān)家咨詢對(duì)象 本研究采用德?tīng)柗品ㄟM(jìn)行專(zhuān)家函詢。納入標(biāo)準(zhǔn)：①本科及以上學(xué)歷；②中級(jí)及以上職稱(chēng)；③從事肝癌病人相關(guān)臨床護(hù)理或護(hù)理管理5年以上；④對(duì)本研究領(lǐng)域有一定了解；⑤知情同意參與本研究。共納入16名專(zhuān)家，分別來(lái)自廣州市、深圳市、成都市6所三級(jí)甲等醫(yī)院、1所護(hù)理院校的臨床護(hù)理、護(hù)理管理及護(hù)理教育專(zhuān)家；從事肝癌病人臨床護(hù)理及護(hù)理管理人員13人，醫(yī)院護(hù)理管理人員2人，護(hù)理教育領(lǐng)域?qū)＜?人；專(zhuān)家年齡(43.06±6.78)歲；護(hù)齡(21.40±8.22)年；文化程度博士2人，碩士2人，本科12人；職稱(chēng)教授1人，主任護(hù)師3人，副主任護(hù)師3人，主管護(hù)師9人。

1.2 設(shè)計(jì)專(zhuān)家函詢問(wèn)卷

1.2.1 文獻(xiàn)檢索 通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Web of Science、Cochrance、EMbase、CINAHL、萬(wàn)方、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫(kù)。中文檢索詞為“肝癌”“護(hù)理質(zhì)量”“指標(biāo)”“質(zhì)量評(píng)價(jià)”；英文檢索詞為“l(fā)iver cancer”“l(fā)iver carcinoma”“quality”“indicator”。檢索近10年國(guó)內(nèi)外關(guān)于肝癌病人護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的相關(guān)文獻(xiàn)。

1.2.2 制定專(zhuān)家函詢表 基于文獻(xiàn)解讀，結(jié)合肝癌治療護(hù)理特點(diǎn)及規(guī)范，基于“結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)局”模型擬訂肝癌病人護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)集。為確保指標(biāo)的科學(xué)、客觀與實(shí)用，請(qǐng)5名肝臟外科護(hù)理專(zhuān)家組成評(píng)價(jià)小組，對(duì)各指標(biāo)的內(nèi)容及選擇意義、計(jì)算公式、收集方式進(jìn)行了討論修訂，初步制定了包含3個(gè)一級(jí)指標(biāo)、7個(gè)二級(jí)指標(biāo)、40個(gè)三級(jí)指標(biāo)的指標(biāo)集，形成第1輪專(zhuān)家函詢問(wèn)卷，內(nèi)容包括問(wèn)卷說(shuō)明、指標(biāo)評(píng)定表、專(zhuān)家基本信息情況表。其中指標(biāo)評(píng)價(jià)依據(jù)Likert 5 級(jí)評(píng)分法，對(duì)指標(biāo)的重要性、計(jì)算公式的合理性、收集方式的可行性進(jìn)行評(píng)分，設(shè)置修改意見(jiàn)空白欄。專(zhuān)家基本情況包括年齡、職稱(chēng)、工作年限、學(xué)歷、科室以及專(zhuān)家的判斷依據(jù)、熟悉程度等。

1.2.3 發(fā)放函詢問(wèn)卷 本研究通過(guò)電子郵件的形式發(fā)放函詢卷，要求專(zhuān)家1周內(nèi)給予答復(fù)。第1輪函詢收回后對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)為重要性賦值均數(shù)>3.5分，變異系數(shù)(CV)<0.25，同時(shí)參考專(zhuān)家書(shū)面意見(jiàn)，研究小組討論修訂形成第2輪專(zhuān)家函詢問(wèn)卷。發(fā)放第2輪函詢問(wèn)卷，并再次反饋，至專(zhuān)家意見(jiàn)基本趨于一致時(shí)函詢結(jié)束。

2 結(jié)果

2.1 專(zhuān)家的積極性和權(quán)威性 本研究第1輪發(fā)放函詢16份，回收16份，回收率100.00%；第2輪發(fā)放函詢16份，回收15份，回收率93.75%，專(zhuān)家積極性較高。本研究第1輪及第2輪函詢專(zhuān)家Cr分別為0.921 9和0.920 0。

2.2 專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度 本研究2輪函詢的W值為0.089～0.189，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)可靠(見(jiàn)表1)。

表1 專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度

2.3 專(zhuān)家意見(jiàn)的集中性 本研究第1輪函詢專(zhuān)家對(duì)初篩指標(biāo)的重要性評(píng)分均值為4.63～5.00分，標(biāo)準(zhǔn)差為0.00～0.53分。第2輪函詢專(zhuān)家對(duì)指標(biāo)的重要性評(píng)分均值為4.13～4.93分，標(biāo)準(zhǔn)差為0.25～0.49分。表明專(zhuān)家意見(jiàn)的集中程度較高(見(jiàn)表2)。

2.4 指標(biāo)篩選結(jié)果 經(jīng)2輪函詢問(wèn)卷，結(jié)合專(zhuān)家意見(jiàn)，對(duì)指標(biāo)進(jìn)行以下修訂。①調(diào)整指標(biāo)1個(gè)：將病人滿意度從三級(jí)指標(biāo)改為二級(jí)指標(biāo)。②增加9個(gè)指標(biāo)：增加人員培訓(xùn)下的三級(jí)指標(biāo)，即肝癌圍術(shù)期護(hù)理知識(shí)考核合格率；增加護(hù)理評(píng)估下的三級(jí)指標(biāo)，即肝功能評(píng)估落實(shí)率、術(shù)后胃腸功能評(píng)估落實(shí)率、靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估落實(shí)率；增加臨床結(jié)局評(píng)價(jià)下的三級(jí)指標(biāo)，即術(shù)后膽漏發(fā)生率、消融術(shù)后胃腸道穿孔發(fā)生率、消融術(shù)后胸膈并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后切口感染發(fā)生率、術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率。③修改指標(biāo)2個(gè)：將“呼吸功能鍛煉指導(dǎo)落實(shí)率”改為“呼吸功能鍛煉落實(shí)率”，將“病人口服抗病毒藥物規(guī)范率”改為“乙型肝炎相關(guān)性肝癌病人口服抗病毒藥物規(guī)范率”。最終共納入3個(gè)一級(jí)指標(biāo)、8個(gè)二級(jí)指標(biāo)、48個(gè)三級(jí)指標(biāo)。

3 討論

3.1 基于三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模型的肝癌病人護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系具有較好的可靠性、科學(xué)性和實(shí)用性 本研究護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)基于循證方法，通過(guò)Delphi專(zhuān)家函詢，以“結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)局”三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模型為基礎(chǔ)進(jìn)行構(gòu)建。Delphi法是通過(guò)多輪專(zhuān)家函詢以對(duì)專(zhuān)家意見(jiàn)及價(jià)值進(jìn)行科學(xué)有效的判斷[9]。本研究中16名專(zhuān)家均來(lái)自三級(jí)甲等醫(yī)院，具備豐富的肝臟外科護(hù)理管理及臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，2次函詢的權(quán)威系數(shù)均>0.900，2輪W值0.089～0.189(P<0.05)，說(shuō)明專(zhuān)家權(quán)威性較高，專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度較高。

美國(guó)學(xué)者Donabedian提出的“結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)局”模式主要用于衛(wèi)生體系中的質(zhì)量評(píng)價(jià)[10]?！敖Y(jié)構(gòu)指標(biāo)”指各類(lèi)資源的配置和投入，如護(hù)理人力資源、物資配備、環(huán)境管理等，該類(lèi)指標(biāo)能夠反映提供醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)、規(guī)模和能力，影響過(guò)程質(zhì)量。“過(guò)程指標(biāo)”反映醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的具體活動(dòng)，強(qiáng)調(diào)過(guò)程控制，能夠直接影響結(jié)局質(zhì)量，如護(hù)理評(píng)估、護(hù)理措施的落實(shí)等?！敖Y(jié)局指標(biāo)”是指醫(yī)務(wù)人員為服務(wù)對(duì)象提供醫(yī)療服務(wù)后，服務(wù)對(duì)象呈現(xiàn)的反應(yīng)與結(jié)果，反映醫(yī)療服務(wù)對(duì)服務(wù)對(duì)象所產(chǎn)生的影響。該模型強(qiáng)調(diào)照護(hù)項(xiàng)目結(jié)構(gòu)、過(guò)程、結(jié)果間相輔相成的關(guān)系[10]。本研究基于該模型理論，對(duì)肝癌護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行反復(fù)探討，確定結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)局3個(gè)環(huán)節(jié)中的重點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，涵蓋肝癌護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵點(diǎn)，能有效實(shí)現(xiàn)對(duì)護(hù)理質(zhì)量的監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)護(hù)理全過(guò)程中的薄弱環(huán)節(jié)，以進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

3.2 肝癌病人護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系能有效評(píng)價(jià)專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

3.2.1 結(jié)構(gòu)指標(biāo)是專(zhuān)科護(hù)理工作有效開(kāi)展的重要前提 本研究共確定人員配備、物資配備、人員培訓(xùn)3個(gè)二級(jí)指標(biāo)、5個(gè)三級(jí)指標(biāo)。研究顯示，護(hù)理人力資源不足及配置不合理會(huì)影響護(hù)理工作效率及護(hù)理質(zhì)量[11]。護(hù)理人力資源配備是順利開(kāi)展護(hù)理工作的前提，合理的護(hù)患比，是病人安全和護(hù)理質(zhì)量的安全保障。急救設(shè)備是臨床醫(yī)護(hù)人員能安全、穩(wěn)定、有序?qū)嵤┘本扰c生命支持操作的前提，也是保障病人生命安全的重要基礎(chǔ)。護(hù)士的培訓(xùn)管理也得到了專(zhuān)家一致認(rèn)可，護(hù)士熟練掌握肝癌相關(guān)的護(hù)理、應(yīng)急搶救措施，才能更好地保證病人的安全。

3.2.2 過(guò)程指標(biāo)是專(zhuān)科指標(biāo)體系的核心，反映護(hù)理全過(guò)程的具體實(shí)踐 研究小組對(duì)肝癌手術(shù)切除、射頻消融術(shù)、介入治療等的臨床護(hù)理路徑進(jìn)行了反復(fù)探討，按照護(hù)理程序的思路進(jìn)行指標(biāo)構(gòu)建。另外，專(zhuān)家建議護(hù)理措施重點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)中肝癌手術(shù)切除部分基于加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念進(jìn)行構(gòu)建，因此本研究同時(shí)參考了相關(guān)專(zhuān)家共識(shí)及指南[12-13]的內(nèi)容，對(duì)過(guò)程指標(biāo)進(jìn)行修訂。最終確定了護(hù)理評(píng)估、護(hù)理措施2個(gè)二級(jí)指標(biāo)、18個(gè)三級(jí)指標(biāo)。

護(hù)理評(píng)估是有計(jì)劃、有目的、有系統(tǒng)地收集病人資料的過(guò)程，是整個(gè)護(hù)理程序的基礎(chǔ)。同時(shí)也是護(hù)理程序中最關(guān)鍵的步驟，如果估計(jì)不正確，將導(dǎo)致護(hù)理診斷和計(jì)劃的錯(cuò)誤以及預(yù)期目標(biāo)失敗。本指標(biāo)體系的護(hù)理評(píng)估包括對(duì)病人營(yíng)養(yǎng)狀況、疼痛、肝功能、胃腸功能、靜脈血栓栓塞癥(VTE)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、肝癌TACE術(shù)后術(shù)側(cè)肢體情況及排尿情況的評(píng)估，包含了肝癌不同治療方式的護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)。通過(guò)準(zhǔn)確的護(hù)理評(píng)估，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人已存在或潛在的問(wèn)題并制訂護(hù)理計(jì)劃。其中疼痛評(píng)估落實(shí)率、術(shù)后胃腸功能評(píng)估落實(shí)率、靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估落實(shí)率、TACE術(shù)后術(shù)側(cè)肢體評(píng)估準(zhǔn)確率所占權(quán)重最高(0.033)，得到專(zhuān)家的一致性認(rèn)可，主要與這幾個(gè)指標(biāo)均關(guān)系到病人安全及舒適度，且對(duì)評(píng)估有風(fēng)險(xiǎn)或存在問(wèn)題的病人，護(hù)理人員的參與度較高，能通過(guò)相應(yīng)的護(hù)理方法進(jìn)行干預(yù)。護(hù)理措施指標(biāo)中病人術(shù)前準(zhǔn)備、健康教育、疼痛管理、營(yíng)養(yǎng)管理、早期活動(dòng)、臥位、管道護(hù)理、呼吸功能鍛煉、特殊藥物使用等方面的規(guī)范化管理是護(hù)理過(guò)程的關(guān)鍵點(diǎn)，能反映護(hù)理質(zhì)量。其中疼痛管理落實(shí)率、術(shù)后早期活動(dòng)落實(shí)率、呼吸功能鍛煉落實(shí)率、腹部引流管道規(guī)范化護(hù)理達(dá)標(biāo)率所占權(quán)重最高(0.033)，說(shuō)明專(zhuān)家重點(diǎn)關(guān)注加速康復(fù)相關(guān)指標(biāo)，主要與ERAS理念的廣泛應(yīng)用及取得的良好效果有關(guān)。病人術(shù)后呼吸的潮氣量降低、痰液分泌量增加，術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥是常見(jiàn)的并發(fā)癥之一[14-15]，圍術(shù)期呼吸功能鍛煉能有效預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥[16-17]。術(shù)后早期活動(dòng)可以促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)、防止深靜脈血栓形成[18-19]，專(zhuān)家共識(shí)建議建立每日活動(dòng)目標(biāo)，鼓勵(lì)病人術(shù)后早期活動(dòng)[12]。而充分鎮(zhèn)痛是術(shù)后早期活動(dòng)的前提，護(hù)理人員通過(guò)定時(shí)評(píng)估病人疼痛情況，主動(dòng)指導(dǎo)病人緩解疼痛的方法，做好疼痛管理，能有效預(yù)防疼痛發(fā)生和緩解疼痛，加速病人康復(fù)[20]。

3.2.3 結(jié)局指標(biāo)具有特異性，反映專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量水平 本研究共確定護(hù)理效果評(píng)價(jià)、病人臨床結(jié)局、滿意度3個(gè)二級(jí)指標(biāo)、25個(gè)三級(jí)指標(biāo)。結(jié)局質(zhì)量是結(jié)構(gòu)質(zhì)量和過(guò)程質(zhì)量的綜合反映，對(duì)結(jié)構(gòu)與過(guò)程質(zhì)量可進(jìn)行反饋控制，從而找出質(zhì)量的薄弱點(diǎn)，不斷進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)[10]。

本指標(biāo)體系結(jié)局指標(biāo)具有肝癌專(zhuān)病特異性，護(hù)理效果評(píng)價(jià)中，病人早期活動(dòng)掌握合格率、病人對(duì)引流管知識(shí)的知曉率、術(shù)后疼痛控制率≤3分、首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間所占權(quán)重最高(0.033)，在一定程度上反映出過(guò)程指標(biāo)中權(quán)重最高的幾個(gè)指標(biāo)項(xiàng)目的落實(shí)結(jié)果。病人臨床結(jié)局指標(biāo)中，TACE術(shù)后腎功能不全發(fā)生率、TACE術(shù)后栓塞綜合征發(fā)生率、某導(dǎo)管非計(jì)劃性拔管率所占權(quán)重最高(0.033)，得到了專(zhuān)家的關(guān)注和認(rèn)可，可能與TACE術(shù)后腎功能不全、栓塞綜合征發(fā)生率較高，而護(hù)士在此并發(fā)癥的觀察和處理中擔(dān)負(fù)重要的作用有關(guān)。非計(jì)劃性拔管是未經(jīng)醫(yī)務(wù)人員同意，病人將導(dǎo)管拔除，或者醫(yī)務(wù)人員操作不當(dāng)導(dǎo)致插管意外脫落[21]。非計(jì)劃性拔管是護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理不容忽視的重點(diǎn)問(wèn)題，護(hù)士是管道護(hù)理的直接實(shí)施者，管理護(hù)理質(zhì)量直接關(guān)系到病人的安全和有效治療，因此導(dǎo)管非計(jì)劃性拔管率能有效反映出護(hù)理人員管道規(guī)范化護(hù)理的效果，得到了專(zhuān)家的一致性認(rèn)可。

4 小結(jié)

基于“結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果”模型及循證醫(yī)學(xué)的理念，通過(guò)德?tīng)柗茖?zhuān)家咨詢法構(gòu)建的肝癌病人護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，具有較高的臨床價(jià)值，將在護(hù)理工作中進(jìn)行驗(yàn)證與改進(jìn)，以更好地指導(dǎo)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)工作。