激光聯(lián)合RS淚道管置入術(shù)對鼻淚管阻塞病人眼表癥狀和生活質(zhì)量的影響

于泓，張曉莉，韓冬梅，戚偉，楊瑞民，劉文榮

作者單位：廊坊市人民醫(yī)院眼科，河北 廊坊 065000

鼻淚道阻塞屬于淚道疾病中較為常見的疾病，以溢淚為主要體征，可伴有不同程度慢性淚囊炎，隨著病情進(jìn)展對病人眼球產(chǎn)生影響，一旦治療不及時會出現(xiàn)各種并發(fā)癥如角膜穿孔、化膿性角膜炎，對病人視力以及生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重的影響［1］。近年來隨著現(xiàn)代人健康意識提升淚道阻塞疾病檢出率增高，但是治療存在一定的困難，傳統(tǒng)的治療方法以淚道探通手術(shù)、淚道切開手術(shù)為主，對病人造成的創(chuàng)傷較大，而且術(shù)后效果差，激光治療的應(yīng)用具有操作簡便、不留瘢痕等優(yōu)勢，但是單純激光治療不留置引流管容易出現(xiàn)炎癥和水腫，目前臨床常用的引流管包括硅膠管和RS 淚道管［2］。本研究分析了激光聯(lián)合RS淚道管置入術(shù)治療鼻淚管阻塞效果，以期為臨床提供指導(dǎo)和依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用回顧性研究方法，選取2015年8月至2018年8月在廊坊市人民醫(yī)院治療的鼻淚管阻塞病人80 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷符合《實用眼科學(xué)》［3］中標(biāo)準(zhǔn)；（2）初次治療；（3）均為單眼淚道堵塞；（4）術(shù)前行CT 淚囊造影；（5）病人及近親屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有青光眼、角膜炎、鼻甲肥大、鼻中隔偏曲等其他眼鼻部疾病；（2）依從性差，不能配合治療者；（3）有精神疾病者；（4）有淚小管炎。將病人按照置管方法不同分為觀察組和對照組，各40例，兩組病人一般資料比較見表1。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

表1 鼻淚管阻塞80例一般資料比較

1.2 治療及隨訪方法 觀察組：給予激光聯(lián)合RS淚道管置入術(shù)，在病人術(shù)眼側(cè)行2%利多卡因（濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批號H20059049，批次180411）滑車上神經(jīng)、眶下神經(jīng)阻滯麻醉，術(shù)野常規(guī)聚維酮碘（湖北舒邦藥業(yè)有限公司，批號H20163448，批次180217）消毒，在病人術(shù)眼側(cè)行2%利多卡因滑車上神經(jīng)、眶下神經(jīng)阻滯麻醉，淚小點擴(kuò)張器擴(kuò)張上下淚小點，將激光纖維插入至阻塞處，當(dāng)擊射時有落空感表示阻塞被打通，拔出激光纖維。使用擴(kuò)張器擴(kuò)大上下淚管，使用新型RS 淚道引流管（濟(jì)南潤視醫(yī)療器械有限公司，魯食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20160020號）專用導(dǎo)針自上淚小管置人，至引流管上的紅點處于內(nèi)眥的位置時停止進(jìn)入，在下淚小管置入導(dǎo)針至鼻腔內(nèi)，緩慢取出探針，使用夾子對引流管位置調(diào)整確保引流管上紅點處于眼角內(nèi)眥部位。術(shù)后叮囑病人避免揉眼等操作避免脫出，在淚道塑形后取出，一旦不慎脫出可再次進(jìn)行置管。

對照組：給予激光聯(lián)合淚道引流管置入術(shù)，激光治療方法同觀察組，擴(kuò)張器將上下淚管擴(kuò)大，將淚道引流管（山東福瑞達(dá)醫(yī)療器械有限公司，魯食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20100018 號）專用導(dǎo)針自上淚管置入，經(jīng)淚總管、淚囊進(jìn)入鼻腔后使用專用金屬鉤針勾出導(dǎo)針，淚道引流管拉入淚道進(jìn)入鼻腔，淚道引流管自下淚小管進(jìn)入從鼻腔拉出，減去多余硅膠管，兩端在鼻腔內(nèi)打結(jié)進(jìn)行固定。

兩組術(shù)后均給予妥布霉素滴眼液（成都恒瑞制藥有限公司，批號H20055165）進(jìn)行眼部消炎，一次1～2 滴，6 次/天，術(shù)后每2 周沖洗淚道一次，術(shù)后3～6月拔除引流管。

1.3 評價量表

1.3.1 生活質(zhì)量評價 采用SF-36 生活質(zhì)量量表［4］對病人生活質(zhì)量進(jìn)行評價，該量表包括生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能和精神健康等8個評估方面，經(jīng)公示轉(zhuǎn)化后總分100分，分?jǐn)?shù)越高，病人生活質(zhì)量越高。

1.3.2 臨床癥狀變化 采用自制眼表癥狀評分量表，該表對干澀、異物感、燒灼感、視疲勞、眼癢、視力波動、畏光、眼皮沉重感、結(jié)膜充血、虎紅染色、角膜熒光素鈉染色、角膜絲狀物等12 個項目進(jìn)行評價，每個項目0～3 分，總分36 分，分?jǐn)?shù)越高，病人眼表癥狀越嚴(yán)重。

1.4 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組治療療效、淚液分泌量、淚膜破裂時間、術(shù)后溢淚分級、SF-36、眼表癥狀評分及并發(fā)癥。按Munk 分級：0 級無溢淚，Ⅰ級偶爾流淚，Ⅱ級每天擦淚3～4 次，Ⅲ級每天擦淚5～10 次，Ⅳ級每天擦淚10 次以上，Ⅴ級為持續(xù)流淚。治療效果：治愈：溢淚溢膿癥狀消失，沖洗淚道通暢；好轉(zhuǎn)：仍有溢淚癥狀，但淚道沖洗通暢；無效：溢淚溢膿癥狀無改善，淚道沖洗不暢。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件，計量資料采用±s 表示，t 檢驗分析組間差異；計數(shù)資料采用例（%）表示，χ2檢驗分析組間差異；等級資料比較采用秩和檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較 觀察組治療療效優(yōu)于對照組（Z=2.82，P＜0.05），其治療總有效率為90.00%，見表2。

表2 鼻淚管阻塞80例治療效果比較

2.2 兩組治療前后淚液分泌量、淚膜破裂時間比較 觀察組和對照組術(shù)前、術(shù)后1 個月和拔管后淚液分泌量、淚膜破裂時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組和對照組術(shù)后1 個月淚液分泌量較術(shù)前升高（t=3.94 和4.01，P＜0.05）；觀察組和對照組拔管后淚液分泌量與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.02 和0.82，P＞0.05）；觀察組和對照組術(shù)后1 個月、拔管后淚膜破裂時間與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.02、0.92、0.98和1.01，P＞0.05）。見表3。

表3 鼻淚管阻塞80例治療前后淚液分泌量、淚膜破裂時間比較/±s

表3 鼻淚管阻塞80例治療前后淚液分泌量、淚膜破裂時間比較/±s

注：①與術(shù)前比較，P＜0.05。

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)40 40淚液分泌量/mm 淚膜破裂時間/s拔管后9.01±1.60 9.06±1.80 0.13 0.896術(shù)前12.10±2.22 12.20±2.15 0.21 0.838術(shù)后1個月17.10±2.30①16.50±2.26①1.18 0.243拔管后12.00±2.21 11.87±2.15 0.27 0.790術(shù)前8.97±1.80 9.00±1.78 0.08 0.940術(shù)后1個月8.84±1.70 8.92±1.56 0.22 0.827

2.3 兩組術(shù)后溢淚分級比較 觀察組和對照組術(shù)后溢淚分級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Z=0.70，P=0.485），見表4。

表4 鼻淚管阻塞80例術(shù)后溢淚分級比較/例（%）

2.4 兩組治療前后SF-36、眼表癥狀評分比較 觀察組和對照組拔管后SF-36、眼表癥狀評分較術(shù)前明顯改善（P＜0.05）；觀察組拔管后SF-36 評分明顯高于對照組（P＜0.05），而眼表癥狀評分明顯低于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 鼻淚管阻塞80例治療前后SF-36、眼表癥狀評分比較/（分，±s）

表5 鼻淚管阻塞80例治療前后SF-36、眼表癥狀評分比較/（分，±s）

注：①與術(shù)前比較，P＜0.05。

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)40 40 SF-36評分術(shù)前72.20±10.11 75.61±9.84 1.53 0.130拔管后12.26±1.90①9.94±1.64①5.85＜0.001拔管后84.03±9.22①89.87±8.15①3.00 0.004眼表癥狀評分術(shù)前20.03±3.55 21.15±2.64 1.60 0.113

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)后出現(xiàn)鼻出血2例，淚小點撕裂1例，并發(fā)癥發(fā)生率為7.50%，對照組術(shù)后出現(xiàn)鼻出血3 例，引流管脫出1 例，淚小點撕裂2 例，并發(fā)癥發(fā)生率為15.00%，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.50，P=0.479）。見表6。

表6 鼻淚管阻塞80例術(shù)后并發(fā)癥比較/例（%）

3 討論

淚道阻塞屬于眼科常見疾病，病人主要以淚溢為主要體征，好發(fā)于中老年人群，一旦確診后治療不及時或者治療方法不合理會導(dǎo)致病人終生流淚，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量與身心健康［5］。研究發(fā)現(xiàn)淚道阻塞還會導(dǎo)致淚液與細(xì)菌儲存在淚囊袋中，因此對內(nèi)囊、內(nèi)壁形成刺激，進(jìn)而導(dǎo)致急性、慢性淚囊炎發(fā)生，顯著增加了病人咽部感染的概率，病人一旦進(jìn)行眼科手術(shù)就會引發(fā)化膿性感染，導(dǎo)致病人預(yù)后變差［6］。目前臨床治療淚道阻塞方法較多，但是如何選擇合理的治療方法對病人開展早期治療、改善預(yù)后具有重要的意義，隨著現(xiàn)代醫(yī)療器械飛速發(fā)展激光治療方法在淚道阻塞中應(yīng)用越來越廣泛，該方法利用高強(qiáng)低能激光可以發(fā)揮激光治療氣化率高、焦點直徑小、穿透性強(qiáng)的優(yōu)勢，有助于病人淚道管狀結(jié)構(gòu)的恢復(fù)，便于暢通病人阻塞淚道；同時激光治療利用熱效應(yīng)和爆破作用將淚道阻塞部位打通，術(shù)后并發(fā)癥較少，不會留存瘢痕，因此多數(shù)病人易于接受［6］。

近年來雖然激光治療在淚道阻塞病人中發(fā)揮重要作用，但是單純開展激光治療仍存在發(fā)生淚道腔壁粘連和淚道再次堵塞的風(fēng)險，因此仍需要進(jìn)行引流治療。傳統(tǒng)的留置導(dǎo)管具有較好的柔韌性可以適應(yīng)淚道彎曲結(jié)構(gòu)，而且對人體無刺激性，管壁相對光滑，內(nèi)置的鋼芯則可以直接通過淚點、淚道置入鼻腔。但是臨床研究也發(fā)現(xiàn)常規(guī)導(dǎo)管的使用過程中一方面會導(dǎo)致吻合口部位支撐管暴露，支撐物固定極為不便，而且支撐的部位屬于強(qiáng)迫支撐狀態(tài)，瞼裂對合欠整齊，病人分泌物較多，因此不利于病人術(shù)后恢復(fù)；另一方面眼瞼外固定方向并不符合生理狀況，多數(shù)病人在拔管后會出現(xiàn)下瞼外翻與淚小點外翻，對受淚造成影響［8-11］。本研究應(yīng)用了RS淚管，屬于置入新型一次性淚道再通管，有兩根金屬針外套硅膠管組成了淚道引流裝置，韌性和可塑性極佳，硅膠管的長度在7 cm，直徑為1.5 mm，管體柔軟管壁光滑，可以適應(yīng)人體淚道生理彎曲，在置入過程中通過淚點、淚小管、淚囊并經(jīng)鼻淚管插入至鼻腔，因此可以讓上下淚管、淚總管同時恢復(fù)功能，有效地改善了病人術(shù)后生活質(zhì)量［12-15］。研究還發(fā)現(xiàn)RS淚管在上下淚小點部位屬于環(huán)形留置，因此術(shù)后不容易脫出，外觀更為隱蔽，不會影響病人美觀，可以保存時間長，因此確保了治療效果［16-17］。

本研究發(fā)現(xiàn)觀察組治療療效優(yōu)于對照組，拔管后SF-36 評分明顯高于對照組，而眼表癥狀評分明顯低于對照組，提示了激光聯(lián)合RS淚道管置入術(shù)治療鼻淚管阻塞效果更佳，在改善病人眼表癥狀、提升生活質(zhì)量方面優(yōu)于激光聯(lián)合淚道引流管置入術(shù)。在并發(fā)癥方面觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.50%低于對照組的15.00%，提示了激光聯(lián)合RS 淚道管置入術(shù)治療鼻淚管阻塞能夠減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。本研究中應(yīng)用的RS淚管優(yōu)勢更為突出，手柄通過使用防滑設(shè)計，在置入過程中有助于醫(yī)生掌控，同時管體的表面相對更為光滑，中間較細(xì)，因此插入過程更為順滑，對于導(dǎo)針的設(shè)計前端采用拋光磨圓處理，避免造成穿透硅膠管，因此可以避免對黏膜的損傷。但是在開展治療過程中手術(shù)經(jīng)驗極為重要，我們總結(jié)了以下經(jīng)驗，一是術(shù)前應(yīng)仔細(xì)探查淚道阻塞的部位，合理選擇置管位置；二是存在淚囊壁極度松弛病人或者淚囊無張力且伴有大量黏液分泌物的病人，尤其是沖洗淚道時仍有黏性分泌物溢出，可能由于分泌物黏稠置管后淚道容易不通暢，要確保沖洗干凈，無分泌物溢出，確保術(shù)后復(fù)發(fā)率降低；三是術(shù)中動作應(yīng)輕柔，防止形成假道，RS管要固定到位；四是部分病人由于下鼻甲肥大，當(dāng)探子置入至鼻淚管開口受阻容易造成下鼻道損傷造成黏膜出血，因此應(yīng)收斂鼻黏膜止血，同時女性要避免在月經(jīng)期開展手術(shù)［18-20］。

本研究對比了兩種方案應(yīng)用在鼻淚管阻塞方面的效果，為臨床合理選擇治療方案提供了一定的依據(jù)，但是本研究入組病人數(shù)量少，而且隨訪時間長導(dǎo)致病人依從性不佳，可能對臨床數(shù)據(jù)產(chǎn)生一定的影響，因此還需擴(kuò)充樣本量深入論證分析。

綜上所述，激光聯(lián)合RS淚道管置入術(shù)治療鼻淚管阻塞有較好的療效，明顯改善病人眼表癥狀和生活質(zhì)量。