以哮喘急性發(fā)作為表現(xiàn)的原發(fā)性氣管腺樣囊性癌1例

辛靈恩，李龍

作者單位：1長治醫(yī)學院基礎醫(yī)學部，山西 長治 046000；

2蘭州大學第一醫(yī)院呼吸科，甘肅 蘭州 730000

氣管腺樣囊性癌（tracheal adenoid cystic carcinoma，TACC）是一種十分罕見的涎腺型低度惡性腫瘤，約占原發(fā)性肺腫瘤的0.04%～0.2%，占氣管腫瘤的10%，在原發(fā)性氣管惡性腫瘤中TACC 是僅次于鱗狀細胞癌的第二常見的病理學分型［1-2］。本例病人病程較短，急性起病，以哮喘急性發(fā)作為主要癥狀，既往無慢性肺部疾病病史，僅從臨床表現(xiàn)無法與哮喘相鑒別，診斷主要依靠輔助檢查，由于確診時間相對較早，行根治性手術切除后恢復良好。本文旨在為氣管腺樣囊性癌積累更多臨床資料，提高臨床工作中對TACC 的認識，以下是本例病人的病案資料。

1 病案資料

女，53 歲，因“咳嗽、咳痰10 d，加重伴喘息、胸悶4 d”于2018 年11 月8 日入院。入院前10 d 受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，呈白色黏液性痰，不易咳出，以夜間為著，伴寒戰(zhàn)，咽喉干癢，聲音嘶啞明顯，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。院外就診考慮“肺部感染”，經(jīng)對癥治療后病情未見明顯緩解，入院前4 d上述癥狀加重伴明顯喘息、胸悶、氣促，平臥受限，活動后加重，以哮喘持續(xù)狀態(tài)就診于我院。病人既往無慢性肺部疾病、心臟病、過敏性鼻炎病史，無吸煙史，無家族遺傳史。2 年前于院外行“子宮肌瘤切除術”。

入院查體：急性病容，端坐呼吸，口唇無發(fā)紺，雙側頸靜脈未見異常充盈，無三凹征，雙肺呼吸音粗，可聞及散在喘鳴音、痰鳴音，雙肺底可聞及雙相固定哮鳴音，以呼氣相為著，心臟及腹部未查及明顯異常，雙下肢未見明顯水腫。

輔助檢查：血常規(guī)：WBC 12.23×109/L，N%89.3。動脈血氣分析（FIO2：29%）：pH 7.46，PaO249mmHg，PaCO236 mmHg，SaO287%。肺功能全項：肺通氣功能極重度減退，存在小氣道功能障礙，殘氣、肺總比增高。氣道阻力測定：呼吸總阻抗增高，周邊彈性阻力增高。支氣管舒張試驗：陽性。呼出氣NO 測定：12 ppb。胸部CT：（1）氣管近分叉處管壁不均勻增厚并結節(jié)樣軟組織影突起，腫瘤性病變？建議內(nèi)鏡檢查；（2）右肺下葉散在磨玻璃小斑片影，考慮炎性改變；（3）右肺中葉葉間裂下結節(jié)；雙側主支氣管內(nèi)痰液潴留。心臟彩超：（1）三尖瓣反流（輕度）；（2）左室舒張功能減低。心電圖：未見明顯異常。初步診斷：（1）支氣管哮喘（急性發(fā)作期）I 型呼衰；（2）肺部感染。入院后給予抗感染、化痰、平喘、激素、霧化、吸氧等對癥治療1 周，病人癥狀較前明顯緩解可平臥，之后病情再次出現(xiàn)反復，以夜間為著。病人初始因主觀因素拒絕行支氣管鏡檢查，與病人及家屬多次談話同意后于2018年11月16日在常規(guī)局部浸潤麻醉下行第1 次電子支氣管鏡檢查，鏡下可見：氣管中下段類圓形腫物生長，大部堵塞管腔，支氣管鏡勉強通過，見腫物延伸至隆突，腫物表面血運豐富，隆突銳利活動好。由于活檢出血風險較大，于2018 年11 月20 日再次于喉罩全麻下經(jīng)電子支氣管內(nèi)鏡電圈套取材，取出大小約1 cm×1 cm 腫物兩塊，黃豆大小和米粒大小腫物若干送檢病理科。病檢結果：瘤細胞形態(tài)較單一，呈腺管狀及篩孔狀排列，大部分孔內(nèi)可見均質(zhì)粉染的物質(zhì)，瘤組織無完整包膜，局部呈浸潤狀生長。免疫組化結果：ckl（部分+），CD117（弱+），vimentin（+），ki67（20%+），P63（+），CK19（強+）calponin（-），S-100（-）。形態(tài)學及免疫組化結果支持腺樣囊性癌。最終診斷：氣管腺樣囊性癌。轉至胸外科于2018年12月9 日行“氣管腫物切除+隆突重建+縱隔淋巴結清掃術”，術后病理活檢：（1）氣管近端、遠端及上下切緣未見癌組織。（2）另送第2 組淋巴結未見轉移癌（0/5），第7 組淋巴結未見轉移癌（0/5），第4 組淋巴結未見轉移癌（0/3）。病人術后一般情況良好。

2 討論

TACC 發(fā)病人群以中年人為主，無明顯性別差異，目前研究并沒有發(fā)現(xiàn)吸煙、酗酒與TACC 之間有明顯相關性［2］。此類腫瘤生長緩慢，病人最初通常僅表現(xiàn)為非特異性或輕微的呼吸道癥狀且容易長期耐受，最常見的癥狀是呼吸困難（以吸氣性為著）、喘鳴、咳嗽、咳痰，疾病發(fā)生的早期易被誤診為哮喘或支氣管炎［1，3-5］。國外曾報道過1 例以暈厥為主要癥狀的TACC 病例，其暈厥原因可能是由于腫瘤所致氣管內(nèi)梗阻引起的一過性窒息［7］。TACC 的臨床癥狀不典型，確診時間往往比較晚，給早期臨床診斷帶來很大挑戰(zhàn)。

TACC 起源于氣管、支氣管樹的黏膜下腺［2］，最常發(fā)生在氣管遠端的1/3，呈息肉樣或環(huán)形生長，通常無包膜，肉眼可見的黏膜病變往往只是冰山一角，癌組織主要生長在黏膜下層，特點是向氣管環(huán)之間局部浸潤，同時向周圍神經(jīng)及淋巴擴散比較常見，轉移較晚［1-2］。細胞學涂片可見腫瘤細胞小而均勻，細胞核呈圓形，核仁小，胞質(zhì)極少［3］。TACC可分為3 種組織學類型［1］：（1）篩狀型，是最常見的類型，有明顯的假性囊腫，基底細胞均勻分布在癌巢周圍，細胞胞質(zhì)較少，此類型預后最好；（2）管狀型，基底細胞呈小梁樣分布在癌巢中，癌巢之間可見嗜酸性透明基質(zhì)；（3）實體型，大量基底細胞聚集在一處，無管狀或囊狀癌巢形成，腫瘤細胞瘤體較大，可見有絲分裂象和粉刺樣壞死，此類型預后最差。

TACC 常用的檢查方法包括胸部CT 和支氣管鏡，最終確診依靠病理活檢，胸部CT 三維重建和支氣管鏡檢查有助于評估疾病的范圍制定手術切除方案，PET-CT 對明確復發(fā)或轉移有重要價值［1，3］。肺功能可作為評估氣道梗阻的一項篩選性檢查，流量-容積曲線對上氣道梗阻有重要意義［1，11］，但腫瘤大小會干擾肺功能檢查結果，疾病初期腫瘤較小時對氣道通氣功能影響不大，肺功能檢查也可能是陰性［12］。TACC 本身也可誘發(fā)哮喘發(fā)作，支氣管舒張試驗也可是陽性，對鑒別TACC 和哮喘意義不大。由于TACC 癌組織主要在黏膜下層呈局部浸潤生長，鏡下很難在黏膜層取到腫瘤細胞，故大多數(shù)情況下支氣管細胞學檢查是陰性。只有極少數(shù)情況下腫瘤侵襲上覆黏膜時才可能在支氣管肺泡灌洗液中發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞［3］。故支氣管細胞學檢查并不作為TACC的常規(guī)檢查。

由于TACC 的患病率較低，其治療尚未標準化。目前主要基于三種治療方式，即手術、放射治療和支氣管鏡介入治療［4］。首選治療方法是手術切除，通常需要切除隆突，有時還伴有肺葉切除，研究表明即使存在遠處轉移，手術切除也能提供極好的姑息治療［4-5］?？汕谐[瘤的存活率較高，5 年和10 年生存率分別為75%～91%和76%～55%［6］。當腫瘤造成氣道嚴重梗阻時，經(jīng)支氣管鏡下電圈套、激光等支氣管介入技術可切除部分腫瘤，以迅速解除梗阻［4，8］。有學者提出輔助放療對切緣陽性、局部復發(fā)、不能完全切除的腫瘤有一定作用［2，9-10］，但目前針對輔助放療的療效還存在一定爭議，國外有研究表明，對于手術切緣陽性的病人無論是否使用放射治療，其5年存活率都在80%以上［13］。

與其他惡性腫瘤不同的是，TACC 淋巴轉移與病人的生存期之間沒有明顯相關性，而周圍神經(jīng)浸潤明顯影響病人的遠期生存率［1-2］。TACC 遠處轉移最常見的部位是肺，國外有數(shù)據(jù)報道［1］通常在確診后的8 年發(fā)生肺轉移，大多數(shù)病人在確診遠處轉移后仍可存活3～7 年，局部復發(fā)大多在確診后的10 年內(nèi)，可晚至27 年。故對TACC 病人進行長期隨訪是十分必要的。

本例病人為中年女性，病程較短，急性起病，以哮喘急性發(fā)作為主要癥狀，發(fā)現(xiàn)時未轉移，首選外科根治性手術切除治療，術后恢復良好，偶有咳嗽、咳痰，無喘息、呼吸困難，每半年規(guī)律復查1次，現(xiàn)仍在隨訪中。臨床工作中對無慢性肺部疾病的哮喘急性發(fā)作病人，尤其是在經(jīng)過抗感染、平喘等對癥治療后癥狀緩解不明顯時應警惕合并氣管腫瘤的可能性，應及早完善胸部CT、支氣管鏡、肺功能等檢查，爭取早診斷早治療，有助于改善病人預后。