梯形皮下蒂皮瓣在面部缺損中的應(yīng)用

方小魁，華棟，江峰，吳蘇州，王凌，倪韜略，操瑞昌，何萍

作者單位：安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院整形與創(chuàng)面修復(fù)外科，安徽 安慶 246003

臉是人體最重要的形象體現(xiàn)。對(duì)于因良惡性皮膚病變、外傷導(dǎo)致的顏面部皮膚軟組織缺損，在做到治療疾病的同時(shí)，還要對(duì)美學(xué)方面有更高的要求，保證顏面部整體外觀的完整，避免各器官的移位畸形、雙側(cè)不對(duì)稱，盡量做到不留瘢痕，以免影響美觀。鐘世鎮(zhèn)認(rèn)為SMAS 是面部皮下脂肪與腮腺咬肌筋膜之間的獨(dú)立組織層次，參與構(gòu)成頭面頸部淺筋膜和深筋膜之間的連續(xù)而獨(dú)立的組織層次。對(duì)于顏面部較小的皮膚缺損（面積小于1 cm×1 cm），一般可選擇梭形切除后直接拉攏縫合，愈后也大多比較理想，并且瘢痕不明顯。但對(duì)于面積較大的皮膚軟組織缺損，如果單純采用梭形切除后直接縫合的辦法，則會(huì)因縫合傷口局部張力較大，導(dǎo)致傷口瘢痕增寬，甚至出現(xiàn)凹陷性瘢痕。對(duì)于面部重要器官，如眼、口、鼻、耳等附近的缺損，如果修復(fù)不當(dāng)，甚至?xí)斐芍匾鞴俚囊莆蛔冃危?］。這樣會(huì)嚴(yán)重影響面部的美學(xué)要求。梯形皮下蒂皮瓣位于缺損創(chuàng)面的臨近部位，最大限度保留缺損周?chē)恼＝M織，色澤、質(zhì)地等與受區(qū)最為接近，瘢痕更小也更隱蔽。筆者對(duì)16 例面部缺損病人采用梯形皮下蒂皮瓣修復(fù)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年9 月至2021 年4 月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院收治的面部缺損病人16例，男6 例，女10 例，年齡范圍為15～89 歲。皮膚色素痣2例，脂溢性角化病4例，基底細(xì)胞癌6例，鱗狀細(xì)胞癌4例；缺損位于鼻唇溝6例，下眼瞼1例，內(nèi)眥1 例，額部3 例，面頰部3 例，唇部2 例；缺損面積為0.5 cm×0.8 cm～4 cm×4.5 cm。全部病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 切除病變組織 在局部浸潤(rùn)麻醉或者靜脈基礎(chǔ)麻醉下，進(jìn)行創(chuàng)面清創(chuàng)或者切除病變組織。外傷性創(chuàng)面或良性皮膚病變，切口距離病變邊緣1～2 mm，皮膚惡性腫瘤的距離為5～20 mm。切下的組織應(yīng)做術(shù)中快速冰凍檢查，以明確切除的范圍及深度是否有腫瘤殘留［2］。

1.2.2 設(shè)計(jì)梯形皮下蒂皮瓣 皮瓣的設(shè)計(jì)應(yīng)根據(jù)創(chuàng)面的大小、創(chuàng)面周?chē)ぜy方向及皮膚松緊程度、血管的走行方向等，將皮瓣設(shè)計(jì)成三角形或者舌形，在創(chuàng)面的皮膚松弛一側(cè)設(shè)計(jì)，避免靠近面部重要器官（如眼、口、鼻、耳），面積約為創(chuàng)面的1.5～2倍，在一些皮膚松弛的部位，甚至可以設(shè)計(jì)和創(chuàng)面面積相同大的皮瓣，減小因手術(shù)而給人體帶來(lái)的二次損傷。切開(kāi)皮瓣周?chē)钠つw層，然后在真皮下向外水平剝離一段距離，再斜向深層剝離淺筋膜層，根據(jù)實(shí)際需要推進(jìn)的距離，決定向外分離的范圍和深度，如果需要推進(jìn)較長(zhǎng)的距離，可以分離至深筋膜層，形成一個(gè)蒂部近似梯形的皮下蒂皮瓣，通過(guò)滑行推進(jìn)的方式覆蓋創(chuàng)面，在無(wú)張力下分層縫合皮下組織層及皮膚層，術(shù)后7 d拆線。

2 結(jié)果

16例皮瓣全部成活，切口1期愈合，無(wú)“不良”成活。隨訪1 個(gè)月至3 年，瘢痕均不明顯，未見(jiàn)凹陷及增生隆起瘢痕，無(wú)破潰，皮瓣色澤、質(zhì)地與周?chē)M織相近，局部平整，無(wú)“貓耳”出現(xiàn)。所有病人均達(dá)到良好的美學(xué)修復(fù)效果。

3 討論

面部是人體顯露的部位，有很多重要的器官和組織，有著特殊的解剖生理特點(diǎn)，遭受損傷后，其正常生理功能和容貌都有較大的影響。對(duì)面部損傷的及時(shí)而正確救治，恢復(fù)及改善病人的生理功能及容貌，進(jìn)而減輕和解除病人身體的痛苦及心理的壓力都是至關(guān)重要的。隨著人們對(duì)美的要求越來(lái)越高，如何做到功能恢復(fù)的同時(shí)，兼顧美學(xué)修復(fù)，是我們整形外科醫(yī)師一直努力追求的方向。面部皮膚軟組織缺損常見(jiàn)于外傷、良惡性皮膚病變切除術(shù)后，一般面積小1 cm×1 cm 的可采用沿面部皮紋方向梭形切除后直接縫合。若皮膚缺損面積較大，直接縫合不僅會(huì)因局部張力過(guò)大，而引起瘢痕增生甚至出現(xiàn)凹陷性瘢痕，還可能會(huì)引起周?chē)匾鞴俚囊莆蛔冃?，也容易在兩?cè)形成貓耳朵畸形，影響美觀。

局部皮瓣是修復(fù)面部皮膚軟組織缺損中的首選皮瓣［3-4］。皮下蒂皮瓣是局部皮瓣的一種。皮下蒂皮瓣是只有皮下組織為蒂的皮瓣，不含有知名的血管，皮瓣的血供來(lái)源于皮下組織中的血管網(wǎng)［5］。由于皮下蒂皮瓣位于皮膚缺損創(chuàng)面周邊，所以在色澤、質(zhì)地、厚度等方面與受區(qū)最為接近，并且設(shè)計(jì)靈活，蒂部可有不同的切取方式選擇，修復(fù)范圍廣。最早由Gersung 用于修復(fù)癌腫切除后的頰黏膜缺損［6］。我們臨床上經(jīng)常運(yùn)用的是“風(fēng)箏”皮瓣［7-9］。因修復(fù)皮膚缺損創(chuàng)面后，遺留的切口瘢痕線像一個(gè)三角形的風(fēng)箏拖著一個(gè)尾巴而得名，其實(shí)它也是一種改良的V-Y推進(jìn)皮瓣［10］。皮下蒂推進(jìn)皮瓣有很多的優(yōu)點(diǎn)［11］：（1）按皮紋方向，采用順行推進(jìn)的方式覆蓋創(chuàng)面，且皮瓣的厚度與創(chuàng)面深度保持一致，術(shù)后傷口平整，不會(huì)形成“貓耳”，色澤、質(zhì)地與周?chē)M織一致，符合面部修復(fù)的美學(xué)要求；（2）皮下蒂皮瓣盡可能利用缺損的周?chē)M織，最大化利用周?chē)＝M織，避免浪費(fèi)；（3）供瓣區(qū)可以直接縫合，二次損傷小，切口線沿皮紋方向，術(shù)后瘢痕??；（4）術(shù)中無(wú)需游離血管蒂，手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單。

雖然經(jīng)典的皮下蒂皮瓣優(yōu)點(diǎn)很多，且由于面部血供豐富，皮下軟組織內(nèi)血管網(wǎng)密集，通過(guò)滑行推進(jìn)修復(fù)缺損的皮瓣很少出現(xiàn)血運(yùn)障礙，但臨床上仍有一部分采用皮下蒂皮瓣修復(fù)的病人，術(shù)后出現(xiàn)皮瓣遠(yuǎn)端血運(yùn)不佳，小部分皮膚顏色呈紫紅色改變，影響切口的愈合，延長(zhǎng)切口的愈合時(shí)間，導(dǎo)致面部形成明顯的瘢痕，極大地影響美觀。可能的原因，我們總結(jié)為以下幾點(diǎn)：（1）傳統(tǒng)的皮下蒂皮瓣設(shè)計(jì)原則是皮瓣長(zhǎng)度為缺損長(zhǎng)度的1.5～2.0倍，寬度略小于或近似于缺損寬度。臨床上為了減小手術(shù)范圍及創(chuàng)傷，設(shè)計(jì)的皮瓣較小，通過(guò)傳統(tǒng)的皮下蒂分離方法，無(wú)法獲得足夠的推進(jìn)距離，皮瓣遠(yuǎn)端在有張力的情況下與受區(qū)縫合，容易引起局部血運(yùn)不佳，后期瘢痕亦較明顯；（2）面部較小的皮膚缺損，需要的皮瓣面積小，皮下蒂的寬度不夠，游離得過(guò)薄，均可能導(dǎo)致皮瓣血運(yùn)不佳；（3）一些特殊部位的缺損，如眼瞼、鼻翼等，往往需要掀起皮瓣的底部來(lái)覆蓋創(chuàng)面，造成皮下蒂組織量不足，皮下蒂內(nèi)的血管網(wǎng)無(wú)法正常滿足皮瓣血運(yùn)。

筆者設(shè)計(jì)的梯形皮下蒂皮瓣，在切開(kāi)皮瓣周?chē)钠つw層后，不是直接切開(kāi)皮下淺筋膜層，而是在兩側(cè)的真皮下水平游離一段距離，再向深層切開(kāi)淺筋膜層，這樣會(huì)增加皮下蒂的寬度，增加皮下蒂組織內(nèi)的血管網(wǎng)含量，從而保證皮瓣有充足的血運(yùn)。傳統(tǒng)的皮下蒂皮瓣，通過(guò)垂直切開(kāi)皮下筋膜層，形成的皮下蒂，移動(dòng)的距離僅是其皮膚至深筋膜層這段“蒂長(zhǎng)”的傾斜移動(dòng)距離；梯形設(shè)計(jì)的皮下蒂，不僅延長(zhǎng)了有效“蒂長(zhǎng)”，使傾斜移動(dòng)距離增加，而且可以通過(guò)松解皮瓣正下方與深筋膜層的組織連接，減少皮瓣下方的直接束縛，進(jìn)一步增加的皮瓣移動(dòng)距離。另外，梯形設(shè)計(jì)的皮下蒂皮瓣，切口周?chē)は滤矫鎰冸x范圍廣，周?chē)は轮窘M織松解程度大，使梯形皮下蒂皮瓣的整體移動(dòng)幅度大，亦可增加該皮瓣的修復(fù)范圍。因此，針對(duì)面部較小的缺損，我們可以設(shè)計(jì)更小的皮瓣，在保證皮瓣血運(yùn)的同時(shí)，也減小了手術(shù)造成的面部損傷，提高了皮瓣的有效修復(fù)面積。在面部的一些特殊部位，可以通過(guò)掀起更大范圍的皮瓣底部，進(jìn)一步增加皮瓣的移動(dòng)距離，供受區(qū)傷口閉合張力減小，術(shù)后愈合快，瘢痕小。另外，對(duì)于面部“口小底大”的缺損，可以利用皮瓣下方較多的皮下蒂組織來(lái)填塞缺損，使創(chuàng)面更好、更快愈合。

綜上所述，通過(guò)對(duì)皮下蒂皮瓣的蒂部改良，增加皮下蒂的寬度及組織量，皮瓣的血運(yùn)更可靠，手術(shù)操作起來(lái)亦不復(fù)雜，對(duì)于特殊部位的缺損，梯形皮下蒂皮瓣也能很好地修復(fù)，而不引起重要器官的移位和畸形，通過(guò)縮小切取皮瓣的面積，減小手術(shù)造成的二次損傷，減小瘢痕增生，是修復(fù)顏面部皮膚缺損的理想選擇。