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    人工肝支持系統(tǒng)治療肝衰竭術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓形成的處理策略

    2022-08-01 06:05:34蘇倩張莉夏玲玲郜玉峰李家斌
    安徽醫(yī)藥 2022年8期
    關(guān)鍵詞:濾器肝病抗凝

    蘇倩,張莉,夏玲玲,郜玉峰,李家斌

    作者單位:安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染病科,安徽 合肥 230022

    肝衰竭(liver failure,LF)是由各種病因如乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)感染、飲酒、過度疲勞、應(yīng)用肝毒性藥物等多種病因引起的嚴(yán)重肝功能損傷,屬于感染病科危急重癥之一,病死率高。人工肝支持系統(tǒng)(artificial liver support system,ALSS)簡稱人工肝(artifical liver,AL),能夠暫時(shí)替代衰竭肝臟的部分功能,是治療肝衰竭的有效方法之一[1],術(shù)后留置管深靜脈血栓形成(deep venous thrombembolism,DVT)是常見的并發(fā)癥之一[2]。肝衰竭病人凝血功能差,DVT 的防治存在諸多禁忌。目前的指南尚未解決慢性肝病尤其是肝衰竭相關(guān)的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn),更無針對肝衰竭病人如何防治DVT 的具體建議?,F(xiàn)結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn),總結(jié)6 例肝衰竭病人經(jīng)人工肝治療術(shù)后下肢留置管DVT 的處理策略,為肝衰竭并發(fā)DVT的治療提供參考。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 收集2019 年1 月至2021 年9 月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染病科診治的216 例肝衰竭病人臨床資料,選擇有明顯雙下肢不對稱性腫脹、疼痛、功能障礙且有彩色多普勒超聲(color doppler flow imaging,CDFI)證實(shí)的6 例下肢DVT 病人為研究對象。所有病人均采用股靜脈置管行人工肝治療,肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《肝衰竭診治指南(2018年版)》[1],病人或近親屬對研究方案簽署知情同意書,臨床資料完整。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

    1.2 研究方法 收集病人病歷資料,包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI),肝衰竭病因、血小板計(jì)數(shù)(PLT)、總膽紅素(TBil)、肌酐(SCr)、凝血酶原時(shí)間(prothrombin time,PT)、凝血酶原活動度(prothrombin time activity,PTA)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(international normalized ratio,INR)、活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time,APTT)、D-二聚體,導(dǎo)管尖端培養(yǎng)、DVT發(fā)現(xiàn)時(shí)間、血栓部位、血栓大小、范圍、治療方案和療效、疾病轉(zhuǎn)歸等。入院時(shí)根據(jù)內(nèi)科住院病人靜脈血栓栓塞癥(venous thrombembolism,VTE)風(fēng)險(xiǎn)評估表(Padua評分表)進(jìn)行DVT 風(fēng)險(xiǎn)分層,根據(jù)下肢DVT 診斷的臨床特征評分表(Wells 評分)進(jìn)一步評估DVT 可能性[3],并計(jì)算發(fā)現(xiàn)DVT 時(shí)的Child-Pugh 分級,終末期肝病模型(model for end-stage liver disease,MELD)評分。MELD 評分計(jì)算公式為:R=9.57ln[SCr(mg/dL)]+3.78ln[TBil(mg/dL)]+11.2ln(INR)+6.43(病因:膽汁性或酒精性0,其他1)[4]。

    1.3 治療方案 一般治療包括臥床休息、抬高患肢,避免用力排便等??鼓桨福喝斯じ沃委熯^程中使用普通肝素(unfractionated heparin,UFH)體外抗凝(高風(fēng)險(xiǎn)出血病人未使用UFH);發(fā)現(xiàn)DVT 后使用低分子肝素(low molecular weight heparins,LMWH)4 000 IU 皮下注射每12 小時(shí)1 次,或者利伐沙班片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司,批號J20180076)10 mg/d 口服。溶栓方案:尿激酶(urokinase,UK)10 萬單位+生理鹽水2 mL 由肝素帽緩慢注入管腔內(nèi)溶栓。介入治療:下腔靜脈濾器置入+機(jī)械吸栓術(shù)。

    1.4 療效判斷 根據(jù)治療后病人臨床癥狀、體征、肢體周徑比、CDFI、深靜脈置管拔除后有無肉眼可見血栓、拔管后是否并發(fā)肺動脈血栓栓塞癥(pulmonary thrombembolism,PTE)等綜合判定。肢體周徑比=(患肢周徑-健肢周徑)/健肢周徑×100%。治愈標(biāo)準(zhǔn)為:臨床癥狀和體征消失,肢體周徑比<5,CDFI檢查示深靜脈血流通暢,拔管后無肉眼可見血栓,未并發(fā)PTE。

    1.5 并發(fā)癥 有無置管處出血、靜脈內(nèi)膜損傷、置管途徑靜脈炎,其他部位出血,PTE等。

    2 結(jié)果

    2.1 發(fā)現(xiàn)DVT 時(shí)6 例病人臨床特征 6 例病人中,男性4 例,女性2 例,年齡范圍為33~72 歲。其中5例為慢加急性肝衰竭,1例為急性肝衰竭。4例病人基礎(chǔ)疾病為肝硬化失代償期,Child-Pugh分級均為C級。Padua 評分均為高危,Wells 評分均為高度。見表1。

    表1 發(fā)現(xiàn)DVT時(shí)6 例病人臨床特征

    2.2 DVT 的具體情況、治療方案、療效及轉(zhuǎn)歸 6例病人中,發(fā)現(xiàn)DVT 的時(shí)間為人工肝治療后的第2~10 天。部位為股靜脈和(或)髂靜脈,1 例合并脛后靜脈、肌間靜脈血栓形成。3 例病人經(jīng)放置臨時(shí)性下腔靜脈濾器+機(jī)械吸栓術(shù)后血栓消失,未復(fù)發(fā)。1例病人經(jīng)過低分子肝素抗凝,管腔內(nèi)UK 溶栓后血栓消失,安全拔管。2 例病人抗凝治療后安全拔管,未發(fā)現(xiàn)DVT 治療相關(guān)并發(fā)癥。疾病轉(zhuǎn)歸:2 例行肝移植術(shù);2例死亡;2例自動出院,預(yù)后不詳。見表2。

    表2 DVT的具體情況、治療方案、療效及轉(zhuǎn)歸

    3 討論

    VTE 指血液在靜脈內(nèi)異常地凝結(jié),引起血管完全或不完全阻塞,導(dǎo)致靜脈回流障礙性疾病,包括DVT 和肺栓塞。DVT 可發(fā)生在身體的任何部位,以下肢最常見,血栓可脫落上行入肺部致PTE,嚴(yán)重威脅病人生命[5]。Zhang[6]等通過分析90 家醫(yī)院的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)10 年來(2007—2016 年)我國VTE 的住院率從3.2/10 萬人上升到17.5/10 萬人,但采取了合理預(yù)防VTE 措施的內(nèi)科住院病人僅為6.0%[7]。Barba等[8]研究發(fā)現(xiàn),VTE 與中重度肝病病人的死亡率增加相關(guān),建議存在高風(fēng)險(xiǎn)因素的病人應(yīng)采取適當(dāng)措施預(yù)防VTE。

    肝衰竭時(shí)肝細(xì)胞大量壞死致肝臟合成凝血因子減少,脾功能亢進(jìn)致血小板減少,一直被認(rèn)為處于低凝狀態(tài),這在理論上可以保護(hù)他們免受VTE 事件的影響。然而,De Stefano 等[9]研究發(fā)現(xiàn),肝病病人凝血酶生成能力完整,對血栓調(diào)節(jié)蛋白的作用具有抵抗力。與生理性止血平衡相比,這種再平衡系統(tǒng)更加不穩(wěn)定,反而容易出現(xiàn)出血和血栓并發(fā)癥。但由于肝病病人普遍被排除在VTE 預(yù)防性抗凝的大型臨床試驗(yàn)之外,預(yù)防和治療肝病病人VTE 的安全性和有效性了解甚少[10],在該高危人群中是否需要預(yù)防VTE 尚未達(dá)成共識[11]。本研究在216 例肝衰竭病人中發(fā)現(xiàn)6 例有癥狀的下肢DVT,發(fā)病率較高(6/216,2.8%),考慮與病人長期臥床、留置管時(shí)間較長、肝功能損害重未行預(yù)防性抗凝治療等相關(guān)。

    參照《下肢深靜脈血栓形成介入治療規(guī)范的專家共識(第2 版)》[12],下肢DVT 按發(fā)病時(shí)間分為:①急性期;②亞急性期;③慢性期;④后遺癥期;⑤慢性期或后遺癥期急性發(fā)作。每個(gè)時(shí)期的DVT 處理策略不同。如血栓不大,可以拔除深靜脈置管[2]。但急性期DVT 與血管壁附著不牢固,容易脫落,尤其是股靜脈/髂靜脈形成的血栓體積可能較大,一旦脫落引起PTE 風(fēng)險(xiǎn)較大,特別是已經(jīng)有血栓癥狀的病人。另一方面,對于已知有DVT 的情況,應(yīng)避免“明知故犯”。出于安全的考慮,發(fā)現(xiàn)DVT 后是否拔管應(yīng)慎重考慮。本文所涉及的均為急性DVT,治療方法包括抗凝、溶栓、下腔靜脈濾器置入和機(jī)械取栓等[13]。抗凝治療既可阻止血栓的繼續(xù)蔓延和復(fù)發(fā),有利于血栓自溶和管腔再通,又可減少PTE 的發(fā)生率及死亡率,適用于血栓形成的各個(gè)時(shí)期,尤其對溶栓和手術(shù)有顧忌者[14]。常用藥物包括UFH、LMWH、直接靜脈Ⅱa 因子抑制劑(如阿加曲班)、直接口服抗凝藥物(direct oral anticoagulants,DOACs)(如利伐沙班等)。溶栓治療可以快速清除血栓,恢復(fù)血流,避免血栓后綜合征(post-thrombotic syndrome,PTS)等并發(fā)癥[15],但全身溶栓極易誘發(fā)出血等致命性并發(fā)癥。而置管溶栓治療可以使藥物快速直接作用于栓塞部位,在最短的時(shí)刻內(nèi)達(dá)到最佳溶栓作用,降低PTS 發(fā)生率[16]。下腔靜脈濾器置入是預(yù)防遠(yuǎn)端血栓脫落時(shí)發(fā)生PTE 的重要措施,本身不能治療VTE,并可能加重DVT,指南中對于存在抗凝禁忌的病人推薦使用臨時(shí)性濾器[17]。本研究中6 例病人DVT 的治療方案不同,顯示出醫(yī)生治療時(shí)的困惑,以及晚期肝病病人VTE 管理的實(shí)踐差異。

    肝衰竭病人凝血功能差,溶栓和介入治療存在出血和手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。本文中3例病人經(jīng)過LMWH 和利伐沙班抗凝治療后未出現(xiàn)相關(guān)副作用,且臨床操作簡便、無創(chuàng)。因此,結(jié)合臨床實(shí)際,對于肝衰竭并DVT 的病人抗凝治療可能是首選治療方式,抗凝治療療效不佳時(shí)可選擇其他方案。華法林雖可安全用于肝功能不全病人,但在治療期間,肝病導(dǎo)致基線INR 升高可能導(dǎo)致INR 靶點(diǎn)不明確[18-19]。LMWH 持續(xù)時(shí)間較短,可以輕松且準(zhǔn)確地調(diào)整劑量,出血時(shí)可使用魚精蛋白拮抗,在肝功能不全病人中具有良好的安全性[20],可作為首選抗凝藥物。最近的研究表明,與UFH 相比,LMWH 與改善預(yù)后獨(dú)立相關(guān)[21]。然而,皮下注射可能會限制依從性,肝功能損害時(shí)較低的抗Xa水平會限制療效監(jiān)測[22]。阿加曲班能進(jìn)入血栓內(nèi)部,對血栓中凝血酶抑制能力強(qiáng)于肝素,肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥(heparin-induced thrombocytopenia,HIT)及存在HIT風(fēng)險(xiǎn)的病人更適合。鄒鵬飛等[23]在人工肝治療過程中使用小劑量阿加曲班體外抗凝,安全性較好。但尚無阿加曲班治療肝衰竭合并DVT的報(bào)道。DOACs 主要通過肝臟清除,利伐沙班誘導(dǎo)肝毒性的初步報(bào)告阻礙了DOACs 在肝病病人中治療的早期適應(yīng)證[24]。一項(xiàng)關(guān)于利伐沙班與華法林抗凝治療肝硬化并發(fā)門靜脈血栓形成的隨機(jī)對照研究顯示利伐沙班的安全性及有效性較高[25]。雖然,DOACs 越來越多地應(yīng)用于肝病病人,但在進(jìn)展期慢性肝病病人中的安全性數(shù)據(jù)仍然有限。Semmler 等[26]對2010年1 月至2020 年9 月期間接受DOACs/維生素K 拮抗劑/LMWH 治療的肝病病人進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)由于自發(fā)性出血事件的發(fā)生率較高,因此,進(jìn)展期慢性肝病病人應(yīng)謹(jǐn)慎使用包括DOACs 在內(nèi)的抗凝劑。

    綜上,根據(jù)本研究中6 例下肢DVT 的成功診治經(jīng)過,對于人工肝治療后并發(fā)下肢DVT 的肝衰竭病人,建議:(1)術(shù)前完善血常規(guī)、止凝血功能、抗凝血酶Ⅲ、蛋白C、蛋白S 等檢查,結(jié)合血栓彈力圖評估病人全血凝血功能與纖溶能力,預(yù)測血栓及出血的概率,選擇合適的抗凝方案。如存在肝硬化、門脈高壓,應(yīng)完善胃鏡評估食管胃底靜脈曲張破裂出血的風(fēng)險(xiǎn),出血風(fēng)險(xiǎn)大者建議先行內(nèi)鏡下治療。(2)超聲引導(dǎo)下深靜脈置管,避免反復(fù)穿刺,根據(jù)擬置管血管條件選擇合適的導(dǎo)管,建議導(dǎo)管外徑與置管靜脈內(nèi)徑比值≤0.45%[9]。(3)術(shù)中每2 小時(shí)監(jiān)測APTT、INR 等評估抗凝效果,及時(shí)調(diào)整抗凝藥物劑量。(4)術(shù)后及時(shí)給予UFH 正壓封管,監(jiān)測凝血狀態(tài)及并發(fā)癥。(5)定期復(fù)查深靜脈彩超。一旦發(fā)現(xiàn)DVT,如血栓在管腔內(nèi)和/或體積較小,可緩慢勻速拔除留置管。如血栓在管腔外和(或)體積較大,可予以LMWH 抗凝治療3~5 d 后復(fù)查CDFI,血栓明顯縮小者可直接拔除留置管,如血栓仍較大,聯(lián)系血管外科放置下肢靜脈臨時(shí)濾器+置管溶栓或機(jī)械吸栓治療。研究肝衰竭病人VTE 的預(yù)防和治療是非常具有挑戰(zhàn)性的,需要更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)尋找安全可靠的方案。

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