反思型案例教學在骨科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的應用和思考

陳先帥 尤琳 凡有非 李久源 夏勝 劉艦 趙超

摘要：目的探討反思型案例教學在骨科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的實踐效果。方法 將我院于2019 年至2021年度進行規(guī)范化培訓的14例外科住院醫(yī)師作為研究對象，進行常規(guī)教學后測評教學效果，再利用反思型案例進行教學，并測評教學效果。結果開展常規(guī)模式案例教學后，學員調查問卷平均分值為78.38±10.54分，增加反思型案例教學后，學員調查問卷平均分增至86.7±7.45分。結論 反思型案例教學模式、教學效果在骨科住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓中效果明顯，可以有效提升學員學習積極性、提升學員專業(yè)知識的掌握程度，提升學員人文精神和醫(yī)患溝通能力，值得推廣應用。

關鍵詞：反思型案例教學;住院醫(yī)師規(guī)范化培訓;教學效果

正文部分

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（以下簡稱住培）是醫(yī)學生們在完成醫(yī)學院基本教育之后和繼續(xù)醫(yī)學教育之前的關鍵環(huán)節(jié)。醫(yī)學生經過長時間學校學習理論知識，未能充分了解和接觸患者，畢業(yè)后直接進入醫(yī)院，面對各種患者可能導致部分學生在繁重的臨床工作前不能迅速的調整好狀態(tài)，出現工作上的失誤，輕者出現醫(yī)療投訴，重者發(fā)生醫(yī)療事故?；谀壳暗尼t(yī)患環(huán)境，患者對醫(yī)療行業(yè)出錯的容忍度非常低，對健康意識和自身權益維護方面要求較高。因此，對于剛進入職業(yè)生涯的醫(yī)學生而言，學習實踐中過多的錯誤，代價高昂，繼而拉低整個醫(yī)療團隊的整體形象[1]。

對與醫(yī)學生而言，除了加速提升自身專業(yè)能力，亦有著加強人文涵養(yǎng)和醫(yī)患溝通能力，避免發(fā)生醫(yī)療糾紛的實際需求。針對于上述情況，目前我國高等醫(yī)學教育形成了完善的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度。案例教學是醫(yī)學院以及其附屬教學醫(yī)院常用的教學方法，其中反思型案例教學模式是較新的教學模式，教學效果已被認可[2]。反思型案例教學模式跟其他傳統(tǒng)教學模式相比，更能引起學生興趣，激發(fā)其主動思考的熱情，吸取前輩經驗，建立防范醫(yī)療風險的意識。我院骨科住培基地將反思教學和案例教學相結合，現報道如下：

1對象與方法

1.1研究對象 選擇2019年至2021年度在我院進行外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的學員共14名為研究對象，其中男12人，女2人，年齡 22-30歲。

1.2研究方法所有研究對象在骨科輪轉階段開展常規(guī)模式的案例教學，然后再開展反思型案例教學培訓實踐活動。學習期間，每兩周進行一次常規(guī)病例進行教學查房。教學案例多選擇在院未手術病例。由學生完成對患者的病史詢問、體格檢查和大病歷匯報，帶教老師根據學員表現進行指導。學員深度參與該病案的治療全過程，包括：疾病診斷、輔助檢查、術前病例討論、治療方案的確定、術前溝通、手術、術后康復鍛煉、術后隨訪等。常規(guī)模式下案例教學所選擇的案例，大多癥狀典型、臨床治療效果好，而病人經過上級醫(yī)師溝通后，也愿意配合臨床教學工作。

常規(guī)模式案例教學后，增加反思型案例教學。帶教老師選擇在本科室接受治療過的、存在治療效果欠佳的，甚至于存在醫(yī)療差錯和糾紛的案例為主。反思型案例病種的選擇盡量與常規(guī)模式案例同類型，這些病例的治療過程均已經結束。由親身經歷該反思型案例的主刀、或者床位醫(yī)生進行整理，按照病例的真實事件發(fā)生情況進行課程設計，讓學生充分了解患者的首診情況、診斷和治療方案的確定、治療（包括有創(chuàng)操作和手術）失敗原因、再次診治、病人的溝通的全過程。反思型案例可以以單獨病例討論的方式進行，也可以以小討論、經驗分享的教學活動展現，教學活動安置在同類疾病常規(guī)模式案例教學課程后面。

1.3教學效果判定

教學效果的評定以學員填寫匿名自制學習效果調查問卷形式進行。開展常規(guī)模式的案例教學后的學員填寫調查問卷，常規(guī)模式案例教學后增加反思型案例教學，課程結束后再填寫一次教學問卷。

自制學習效果調查問卷主要包括以下幾個方面：是否提高學員學習積極性、是否提高學員解決問題能力，是否提高學員查閱文獻的能力、是否提高學員醫(yī)患溝通能力，是否提高學員預防糾紛能力，是否提高學員技術能力，是否提高學員團隊協(xié)作能力、是否提高學員解決臨床實際問題能力，是否提高學員處理同類臨床問題的自信心，是否對該教學模式滿意進行評價。由完全否定至完全肯定回答，分值由0逐漸遞增至10。

2 結果

開展常規(guī)模式案例教學后，學員自制學習效果調查問卷平均分值為78.38±10.54分，增加反思型案例教學后，學員均對教學效果滿意，再次填寫學習效果調查問卷，其平均分增至86.7±7.45分。

3 討論

不同的醫(yī)學院校以及不同年制的畢業(yè)生進入臨床工作前，其專業(yè)知識儲備和工作能力難免參差不齊，需要進一步的培訓，因此住培是在醫(yī)學生從理論走向實踐的過度階段.筆者所在的亳州市人民醫(yī)院骨科，是亳州市重點學科，也是我市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地之一。經過數年的住培工作的實踐，發(fā)現我院骨科住培基地在培訓中存在著一些問題。一方面，我院多數外科以及骨科規(guī)培學員完成規(guī)培后，主要前往本省基層醫(yī)院工作，因此很多常見病的處理、基礎操作、1-2類手術經驗，是學員更感興趣的區(qū)域。而對于三級醫(yī)院而言，由于分級診療的實施，住陪師資多完成3-4類手術為主，很多師資忽視住培要求，習慣利用自己已有的專業(yè) PPT 作為教學內容，培訓流于形式，重理論，輕操作。對于部分臨床經驗不足的骨科規(guī)培生而言，此類內容比較抽象、難理解，在以后的工作中，也較少的被應用，逐漸被遺忘，學員興趣不高。另一方面，規(guī)培人員也是社會人士，部分學員從學校畢業(yè)后及參加工作，擁有短暫的工作經歷后再次參加規(guī)范化培訓。這些學員已成立家庭，瑣事較多，再加上值班頻次高，臨床工作繁忙，值班、手術、培訓等工作安排連軸轉，生活學習精力有限，多被動應付臨床工作，學習主動性差。常規(guī)的案例教學通常選用臨床治療效果好、癥狀典型的案例進行教學，教學效果已被認可[3]。但一成不變的常規(guī)教學模式無法激起學員學習欲望，我院骨科教學基地探討利用不同的教學模式替換進行教學，以增強教學效果。

反思型案例教學是案例教學新的形式，其最大的特點是教師的反思以及師生之間的互動交流，其教學效果已被部分學者認可[4]。反思型案例教學所選擇的病例，多是存在診療上的不足或者醫(yī)療糾紛的病例，通過對這種病案的復盤，可以全程了解病例完整的疾病診治過程[3]。這種病案多是主講者工作中的親身經歷，以第一視角講述病案，容易拉近老師和學員之間的距離，且主講者對失敗原因有一定的思考和見解，分享專業(yè)知識的過程中，也分享了心得體會：有創(chuàng)操作、手術出問題的原因是什么？會造成什么樣的嚴重后果？怎么補救？補救的時候可能會遇到什么新的困難？為預防此類意外情況，應提前做好什么準備？這些經驗和教訓的分享，使得教師不在高高在上，更有親和力，而學員更易產生代入感，產生感情上的共鳴，學習興趣更加濃厚，學習效果更佳。反思型案例有很多展示方式，可以是單獨的病例討論，也可以是病例分享等，但不管哪種展現方式，分享的目的都是通過對診療細節(jié)的還原，主刀或者床位醫(yī)生失敗經驗教訓的分享等，提高學生臨床思維能力和處理問題的能力。

目前的醫(yī)療技術，并不能徹底解決所有的疾病，因此在臨床工作中，人文關懷是不可或缺的?！耙圆∪藶橹行摹钡男滦歪t(yī)學模式應置入每個醫(yī)生的內心。在實際工作中，由于有創(chuàng)操作或者手術失敗發(fā)生醫(yī)療糾紛的病案其實并不多，大部分醫(yī)療糾紛的形成更多是由于人文關懷不足以及溝通不暢導致的。這些醫(yī)療糾紛在年輕的主治醫(yī)生身上更容易出現，住陪醫(yī)師階段也屬于高發(fā)階段。因此，在反思型案例教學的分享中，分享者在糾紛出現后，如何對患者進行溝通，消除雙方分歧和矛盾，在學員面前進行了真實展現。學員不僅收獲了疾病診療技術的知識，也增加人文關懷和溝通技巧。對于如何規(guī)避醫(yī)療糾紛方面，反思型案例教學對學員的警示作用明顯，印象深刻，經驗獲得效果接近于實戰(zhàn)。

反思型案例教學也有自己的缺點，此種案例治療效果不好或者引起糾紛的原因是多方面的，需要講課教師認真反思每一個治療步驟，回憶每一個溝通細節(jié)，才能整理出問題的前因后果。教師在講課中，更多的是承擔“引導者”的角色，而非是單純理論的“講解者”，這對于師資的教學能力，提出更高的要求。對于學員而言，接受外科反思型案例教學前，應做好充分的準備：首先需要扎實的理論知識，其次要有一定基礎的操作經驗，才能在教師的引導下，分析診治效果不佳的原因，尋找正確的臨床處理和溝通方式。帶著問題進行反思，才能更好地幫助學員學習理論知識，建立臨床思維模式，提高診療水平。

綜上所述，反思型案例教學模式應用在骨科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學中，不管是專業(yè)知識還是人文精神的教學效果，都優(yōu)于傳統(tǒng)病案教學模式，值得進一步實踐和探討。

參考文獻：

[1]肖衛(wèi)東，喻愛喜.案例教學法在骨科臨床帶教中的應用[J].醫(yī)學新知，2018，28（5）：566-567，569.

[2]姚盛慧，劉永利.案例教學法在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的應用[J].佳木斯職業(yè)學院學報，2021，37（1）：152-154.

[3]陳斌，童翔，王權，等.反思型案例教學在骨科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的實踐和思考[J].全科醫(yī)學臨床與教育，2021，04：289-290.

[4]劉旭.反思型案例教學在外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的實踐和思考[J].世界最新醫(yī)學信息文摘，2021，21（94）：585-586.

作者簡介;姓名：陳先帥，出生年月：1988年1月，性別：男，民族：漢族，籍貫：安徽省太和縣，學歷：碩士研究生，職稱：主治醫(yī)師，研究方向：骨科創(chuàng)傷及運動醫(yī)學方向，工作單位：亳州市人民醫(yī)院

基金項目：本文系亳州市人民醫(yī)院2021年度院級科研項目（亳醫(yī)辦（2021）261號）