結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)在口腔臨床醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的作用

鄭雷蕾+胡赟+周建萍+鄧瀟

摘要：住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分?？谇慌R床醫(yī)學(xué)是一門理論性和實(shí)踐性并重的學(xué)科，不僅要求掌握全面的口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，其對(duì)醫(yī)師的實(shí)踐操作性要求也很高。同時(shí)，口腔疾病的治療也是一個(gè)以門診為主要醫(yī)療系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)體系，結(jié)構(gòu)化的電子病歷系統(tǒng)能有效記錄患者治療的規(guī)范化流程并進(jìn)行完整留存，給口腔臨床醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的臨床和帶教工作提供了許多幫助。

關(guān)鍵詞：住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn);口腔臨床醫(yī)學(xué);結(jié)構(gòu)化的電子病歷

中圖分類號(hào)：TP271+.5 ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A ? ? 文章編號(hào)：1674-9324（2015）20-0062-02

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是指醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生完成院校教育后，由經(jīng)認(rèn)定的培訓(xùn)醫(yī)院接受以提高臨床技能為主的培訓(xùn)階段，目的是按照統(tǒng)一規(guī)范的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)合格的住院醫(yī)師，是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分[1]。我院自設(shè)立口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)以來(lái)，不斷探索口腔臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生和口腔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的新方法。目前，我院采取將住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)納入同一軌道，做到同步培養(yǎng)和統(tǒng)籌安排。同時(shí)，利用醫(yī)院現(xiàn)代化的口腔結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)規(guī)范相關(guān)病種的臨床路徑，為保證和提高培養(yǎng)質(zhì)量提供了一種新模式。

一、口腔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的特點(diǎn)

口腔臨床醫(yī)學(xué)是一門理論性和實(shí)踐性并重的學(xué)科，不僅要求掌握全面的口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，其對(duì)醫(yī)師的實(shí)踐操作性要求也很高。同時(shí)，在口腔臨床醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)中，要求受訓(xùn)人員能夠獨(dú)立完成口腔常見(jiàn)病的診治?？谇坏目刹僮骺臻g有限，對(duì)醫(yī)師的靈巧和精細(xì)程度要求很高，這就要求我們?cè)谌粘５呐嘤?xùn)中應(yīng)在重視理論知識(shí)學(xué)習(xí)的同時(shí)，更加突出實(shí)踐技能培養(yǎng)。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)人員進(jìn)入臨床前均經(jīng)過(guò)了基礎(chǔ)理論和臨床知識(shí)的學(xué)習(xí)，對(duì)相關(guān)學(xué)科的基礎(chǔ)知識(shí)與技能已有初步的了解，但其知識(shí)結(jié)構(gòu)均相對(duì)獨(dú)立和分散，相互之間也缺乏聯(lián)系。特別是部分受訓(xùn)醫(yī)師對(duì)所學(xué)知識(shí)的理解比較單一、記憶比較古板，導(dǎo)致一接觸到具體的病人就容易暴露出基礎(chǔ)概念含糊不清、基本理論似懂非懂、知識(shí)點(diǎn)不連貫、思維邏輯性不強(qiáng)等問(wèn)題[2，3]。

針對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)人員這一特殊群體，在培訓(xùn)中應(yīng)首先注重臨床思維能力的培養(yǎng)和臨床操作能力的培養(yǎng)。因?yàn)榕R床思維是臨床醫(yī)師對(duì)患者疾病進(jìn)行診治過(guò)程中的認(rèn)識(shí)活動(dòng)和思維方法，合理的臨床思維是臨床醫(yī)生必須具備的基本能力。實(shí)際操作能力是每位住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)人員結(jié)業(yè)所必須具備的素質(zhì)，也是提高臨床醫(yī)師隊(duì)伍素質(zhì)和醫(yī)療工作水平的重要措施。同時(shí)，還應(yīng)加強(qiáng)病歷書寫的培訓(xùn)，這在我院實(shí)行結(jié)構(gòu)化電子病歷后顯得尤為重要。

二、結(jié)構(gòu)化電子病歷在口腔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的優(yōu)點(diǎn)

電子病歷是臨床信息系統(tǒng)的核心關(guān)鍵部分?？谇会t(yī)學(xué)是一個(gè)以門診為主要醫(yī)療系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)體系，傳統(tǒng)的紙本病歷不能進(jìn)行患者資料的收集，無(wú)法完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)患者資料的留存。電子病歷系統(tǒng)將傳統(tǒng)病案內(nèi)容電子化，提高了病歷的規(guī)范化水平和科學(xué)性，給醫(yī)生臨床和帶教工作提供了許多幫助。

1.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)時(shí)可通過(guò)結(jié)構(gòu)化的電子病歷清晰顯示病種的治療流程。按照口腔病種的臨床路徑建立結(jié)構(gòu)化的大病歷模板，每位患者的復(fù)診記錄都清晰記錄，可反映醫(yī)師對(duì)病人病情的及時(shí)分析、觀察和處置等醫(yī)療行為和患者病情的動(dòng)態(tài)變化過(guò)程（圖1）。同時(shí)，由于結(jié)構(gòu)化模板的存在，使臨床醫(yī)師在記錄時(shí)既不漏項(xiàng)又不多寫，既能及時(shí)又不忙亂。同時(shí)，結(jié)構(gòu)化的電子病歷系統(tǒng)可以依據(jù)醫(yī)囑所提示的病人病情狀況及相應(yīng)原則，提醒醫(yī)師應(yīng)完成哪些記錄，通過(guò)書寫診斷、用藥、療效分析記錄，有助于醫(yī)師盡早明確診斷，合理使用藥物，客觀評(píng)價(jià)療效，輔助醫(yī)師減少醫(yī)療缺陷的發(fā)生，提高病歷質(zhì)量[4]。

2.結(jié)構(gòu)化電子病歷可與臨床系統(tǒng)進(jìn)行對(duì)接，提供住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)時(shí)的信息資料。本院HIS系統(tǒng)已成功和影像PACS系統(tǒng)、檢驗(yàn)LIS系統(tǒng)、病理系統(tǒng)等臨床信息系統(tǒng)進(jìn)行鏈接，實(shí)現(xiàn)了資源的集成。電子病歷系統(tǒng)通過(guò)HIS系統(tǒng)接口程序可直接提取HIS系統(tǒng)中患者的姓名、年齡、性別、費(fèi)別、科室、身份屬性、身份證號(hào)、住址、聯(lián)系電話等信息，自動(dòng)寫入病歷;通過(guò)與LIS、PACS的接口程序，可實(shí)現(xiàn)檢查、檢驗(yàn)報(bào)告等醫(yī)療信息的快捷調(diào)用、查看結(jié)果[5]。由于口腔各臨床學(xué)科分工較細(xì)，患者有時(shí)會(huì)在多個(gè)臨床科室進(jìn)行就診，電子病歷可使病人就診時(shí)在院內(nèi)進(jìn)行聯(lián)機(jī)檢索，這樣能幫助進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)人員迅速、準(zhǔn)確地了解病人的病情。

3.臨床在線知識(shí)庫(kù)資源十分豐富，有利于開(kāi)展遠(yuǎn)程會(huì)診和增加與內(nèi)地院校的交流。結(jié)構(gòu)化電子病歷設(shè)有大容量的知識(shí)庫(kù)，能將口腔牙片、CBCT、MRI、超聲等傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)影像與病歷進(jìn)行整合，這加快了實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查結(jié)果的傳送速度，方便進(jìn)行數(shù)據(jù)的保存和傳輸，對(duì)存儲(chǔ)的環(huán)境和空間要求不高，保存時(shí)間長(zhǎng)，管理方便（圖2）。這種結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)能提供豐富的臨床在線知識(shí)庫(kù)資源給住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)人員使用，包括治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)庫(kù)、醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)庫(kù)、藥品庫(kù)、法律規(guī)范庫(kù)等，在法律文書、診療規(guī)范、病歷書寫規(guī)范、護(hù)理規(guī)范包括遠(yuǎn)程會(huì)診等業(yè)務(wù)上都可以方便引用[6]。

綜上所述，隨著醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的日益激烈和醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深化，為社會(huì)、為醫(yī)院培養(yǎng)合格的醫(yī)學(xué)人才是造福社會(huì)、促進(jìn)口腔醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的關(guān)鍵。口腔臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是促進(jìn)口腔事業(yè)發(fā)展的戰(zhàn)略措施。口腔住院醫(yī)師只有經(jīng)過(guò)全面和嚴(yán)格的培訓(xùn)，才能獲得獨(dú)立完成口腔醫(yī)療工作應(yīng)該具備的知識(shí)和技能。另一方面，隨著口腔醫(yī)院信息化建議發(fā)展的不斷深入，結(jié)構(gòu)化電子病歷在各大院校已經(jīng)逐漸普及，其在防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、提高醫(yī)療質(zhì)量中發(fā)揮的作用也越來(lái)越受到重視，將結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用在口腔臨床醫(yī)師住院培訓(xùn)中也會(huì)產(chǎn)生事半功倍的效果，值得我們進(jìn)一步開(kāi)發(fā)和推廣。

參考文獻(xiàn)：

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[6]楊莉.電子病案質(zhì)量控制中的問(wèn)題及對(duì)策[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2010，2（21）：8-10.