并軌模式下臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)型研究生教育存在的問題及對策

唐乾利　郭　滿　龐廣福

【摘 要】分析并軌模式下臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)型研究生培養(yǎng)教育存在的一些問題，提出推進(jìn)并軌后臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育的建議，以保證新模式下研究生的培養(yǎng)能夠更順利和規(guī)范地進(jìn)行。

【關(guān)鍵詞】臨床醫(yī)學(xué) 專業(yè)型研究生 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn) 培養(yǎng)模式

【中圖分類號】G 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】0450-9889（2016）01C-0049-02

近年來，我國逐漸加大了對臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)型研究生的招生規(guī)模和培養(yǎng)力度，而住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度也越來越普遍。為了避免教育資源的重復(fù)與浪費(fèi)，各省市也隨之制訂了臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)型研究生與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相結(jié)合的政策。隨著臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)型研究生與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相結(jié)合政策的相繼落實(shí)，其存在問題也在不斷出現(xiàn)，本文試圖討論并軌模式下研究生培養(yǎng)所面臨的一些問題及相關(guān)建議，以期保證新模式下專業(yè)型研究生的培養(yǎng)能夠更順利和規(guī)范地進(jìn)行。

一、臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)型研究生的培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的結(jié)合

國務(wù)院學(xué)位委員會(huì)1998年印發(fā)的《全國臨床專業(yè)學(xué)位教育指導(dǎo)委員會(huì)章程》指出：臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)的目標(biāo)是不斷提高我國臨床醫(yī)師隊(duì)伍的素質(zhì)和臨床醫(yī)療的水平，加快我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。而住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是指醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生在完成醫(yī)學(xué)院校教育之后，以住院醫(yī)師的身份在認(rèn)定的培訓(xùn)基地接受以提高臨床能力為主的系統(tǒng)性、規(guī)范化培訓(xùn)。主要內(nèi)容包括醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、政策法規(guī)、臨床實(shí)踐技能、專業(yè)理論知識、人際溝通交流等，重點(diǎn)以臨床實(shí)踐技能訓(xùn)練為主，在培訓(xùn)基地培訓(xùn)3年，累計(jì)培訓(xùn)時(shí)間不少于33個(gè)月。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)共同點(diǎn)都是著重于臨床能力培養(yǎng)，重點(diǎn)培訓(xùn)基礎(chǔ)的理論知識、臨床技能以及醫(yī)風(fēng)醫(yī)德，使其成為合格的住院醫(yī)師，這是臨床醫(yī)師必須經(jīng)歷的基礎(chǔ)訓(xùn)練階段，也是其成為?？漆t(yī)師的基礎(chǔ)和前提。專業(yè)型研究生與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的目的具有統(tǒng)一性，培養(yǎng)的途徑都以在醫(yī)院內(nèi)作為住院醫(yī)師的身份進(jìn)行實(shí)習(xí)，時(shí)間上也相互統(tǒng)一。因此兩種情況相結(jié)合是當(dāng)前情況下培養(yǎng)研究生最為有利的模式。不僅節(jié)約了教育資源，也避免了臨床醫(yī)學(xué)研究生畢業(yè)后再教育的重復(fù)現(xiàn)象。但是由于我國的一些特殊情況，在兩者結(jié)合下培養(yǎng)的研究生也會(huì)面臨一些問題。

二、并軌后專業(yè)學(xué)位研究生所面臨的一些問題

（一）培訓(xùn)結(jié)果互不認(rèn)同。1993年我國即頒布了《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法》。文件規(guī)定，由衛(wèi)生行政部門主管住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，但實(shí)施工作由地方政府組織管理，培訓(xùn)結(jié)果僅在本省區(qū)有效。而專業(yè)學(xué)位研究生教育這一有畢業(yè)后繼續(xù)教育特征的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教育，卻一直歸屬于教育部門單獨(dú)管理，實(shí)施工作由各高等院校組織管理。近年來，由于國家衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)不管轄醫(yī)學(xué)研究生教育，因此國家衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)頒布的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度和臨床專業(yè)學(xué)位研究生教育之間相互認(rèn)證銜接不夠完整。這樣由于制度問題導(dǎo)致培訓(xùn)結(jié)果互不認(rèn)證是客觀存在的問題，而學(xué)位一直都是醫(yī)學(xué)生所關(guān)注的重點(diǎn)，與以后的臨床工作息息相關(guān)，因此解決制度的相互銜接問題顯然亟待進(jìn)行。

（二）科研能力培養(yǎng)不足。傳統(tǒng)的臨床專業(yè)型研究生教育入學(xué)后有半年的時(shí)間學(xué)習(xí)專業(yè)的臨床知識和科研的基本思路及方法，這為以后在臨床的實(shí)習(xí)打下了更堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。進(jìn)入臨床后進(jìn)行與專業(yè)有關(guān)的科室輪轉(zhuǎn)，加強(qiáng)了?？浦R的積累。而研究生規(guī)范化培訓(xùn)要求入學(xué)開始就進(jìn)行科室輪轉(zhuǎn)并分為兩個(gè)階段醫(yī)技科室和相關(guān)專業(yè)科室，并把研究生的課程全部安排到晚上和周末。這種安排雖然擴(kuò)寬了研究生的臨床知識面，但是在自己相關(guān)專業(yè)科室的輪轉(zhuǎn)時(shí)間減少，也導(dǎo)致了研究生專業(yè)操作和知識與以前相比相對較差。被安排到晚上和周末的課程也因緊湊的工作和學(xué)習(xí)節(jié)奏，使學(xué)生感到疲勞，降低了課堂學(xué)習(xí)質(zhì)量。

傳統(tǒng)的臨床專業(yè)學(xué)位培訓(xùn)中留有一定的科研時(shí)間并對畢業(yè)和學(xué)位論文有一定要求，這種模式下培養(yǎng)的研究生具有一定科研能力。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)型研究生與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相結(jié)合后并沒有留給醫(yī)學(xué)生足夠的科研時(shí)間，但畢業(yè)時(shí)對于學(xué)位論文的要求并沒有降低，而學(xué)位論文是研究生學(xué)術(shù)水平和科研成果的集中體現(xiàn)，這就無形中增加了學(xué)生的負(fù)擔(dān)，工作后職稱的晉升也需要一定的科研能力，如果科研能力沒有得到足夠的提升，并不能體現(xiàn)出兩者相結(jié)合的優(yōu)點(diǎn)。

（三）師資隊(duì)伍參差不齊。研究生讀書期間實(shí)行導(dǎo)師負(fù)責(zé)制，導(dǎo)師指導(dǎo)學(xué)生的專業(yè)和學(xué)術(shù)的研究、畢業(yè)論文的書寫，是研究生最直接的負(fù)責(zé)人。專業(yè)型研究生與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)合削減了導(dǎo)師的作用，相對來說住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)以臨床輪轉(zhuǎn)為主，但在臨床工作學(xué)習(xí)中，往往由各科室的帶教老師進(jìn)行教學(xué)指導(dǎo)，由于學(xué)生在有些科室分配的時(shí)間過于短暫，使部分輪轉(zhuǎn)科室對研究生存在有“重使用、輕培養(yǎng)”的傾向，有些甚至放任研究生在臨床實(shí)踐中自行摸索，帶教的不到位嚴(yán)重影響了規(guī)范化培訓(xùn)的質(zhì)量。還由于有些帶教教師缺乏系統(tǒng)培訓(xùn)和帶教意識以及帶教能力的不足等問題，導(dǎo)致一部分規(guī)范化培訓(xùn)的研究生在培訓(xùn)中得不到有效正確的指導(dǎo)。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的成效在短時(shí)間內(nèi)無法明顯地體現(xiàn)出來，如果不加大重視，規(guī)范化培訓(xùn)將流行于形式，而得不到想要的結(jié)果。

三、對并軌后臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育的建議

（一）建立完善的并軌培訓(xùn)制度。應(yīng)建立完善的、專業(yè)化的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和臨床專業(yè)醫(yī)學(xué)研究生相結(jié)合制度，美國和一些發(fā)達(dá)國家的住院醫(yī)師培訓(xùn)制度的各方面均有規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)和明確的規(guī)定，所有工作人員明確各自的權(quán)益和職責(zé)，還專門設(shè)有管理機(jī)構(gòu)進(jìn)行規(guī)范化管理。我國教育部和國家衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)兩行政部門應(yīng)加強(qiáng)合作，減少各制度之間的障礙，并綜合各高等醫(yī)學(xué)院校和各高水平醫(yī)院等各個(gè)方面的力量及基礎(chǔ)資源統(tǒng)一行動(dòng)。在此基礎(chǔ)上在有力政策的支持下建立完善的、規(guī)范化的并軌培訓(xùn)制度。

（二）優(yōu)化課程體系，修改畢業(yè)論文要求。規(guī)范化培訓(xùn)以公共必修課專業(yè)課為培訓(xùn)的主要內(nèi)容，培訓(xùn)注重臨床專業(yè)理論和專業(yè)技能訓(xùn)練，對臨床科研訓(xùn)練和專業(yè)英語培訓(xùn)重視度不夠，調(diào)查中半數(shù)以上的住院醫(yī)師認(rèn)為臨床科研能力和專業(yè)英語水平是培訓(xùn)過程中比較重視但同時(shí)又是較為欠缺的地方。因此，在未來住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位教育銜接的工作中。要善于利用科學(xué)學(xué)位研究生的培養(yǎng)平臺(tái)，在培養(yǎng)研究生臨床能力的同時(shí)，通過專業(yè)學(xué)位課程的設(shè)置和課題實(shí)施，并依據(jù)當(dāng)前專業(yè)發(fā)展的前景和需求，加強(qiáng)相關(guān)內(nèi)容的指導(dǎo)培訓(xùn)，豐富其培訓(xùn)內(nèi)容，并完善相關(guān)培訓(xùn)體系，培養(yǎng)其臨床科研能力。在論文方面，臨床專業(yè)學(xué)位論文的選題應(yīng)密切圍繞研究生的工作實(shí)踐及其專業(yè)性，將論文的考核重點(diǎn)放在其臨床實(shí)用價(jià)值，并與科研型的論文做相應(yīng)的區(qū)別。

（三）加強(qiáng)師資力量，建立和完善培養(yǎng)體系。作為研究生指導(dǎo)教師、研究生最直接的負(fù)責(zé)人，導(dǎo)師應(yīng)針對學(xué)校的要求和學(xué)生各自專業(yè)的特點(diǎn)制訂合理完善的培養(yǎng)計(jì)劃，監(jiān)督學(xué)生按時(shí)進(jìn)行各臨床科室輪轉(zhuǎn)，培養(yǎng)學(xué)生的科研意識，鼓勵(lì)學(xué)生發(fā)表與臨床專業(yè)相關(guān)并符合畢業(yè)要求的科研論文，定期了解學(xué)生的輪轉(zhuǎn)情況，檢查學(xué)生相關(guān)科研工作的完成進(jìn)度，督促學(xué)生按要求拿到學(xué)歷和學(xué)位證書。

除導(dǎo)師外，各科室的帶教老師對于專業(yè)型研究生的規(guī)范化培訓(xùn)的結(jié)果有著至關(guān)重要的作用。所以對于帶教老師，筆者認(rèn)為應(yīng)該選擇具有豐富臨床和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的一線醫(yī)生，具體指導(dǎo)學(xué)習(xí)本科室的基本常見病的診療思路，并熟悉常見病和多發(fā)病的診斷和治療等專業(yè)的臨床知識，跟隨二線或三線老師進(jìn)行查房，了解疾病的變化和發(fā)生發(fā)展。利用空閑時(shí)間進(jìn)行短時(shí)間、多次數(shù)的小型講課，給予學(xué)生更多的臨床學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)。

為了避免規(guī)范化培訓(xùn)流于形式，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行評教評學(xué)、制定合理規(guī)范的獎(jiǎng)罰制度。對于學(xué)生強(qiáng)化對臨床思維、臨床技能以及臨床科研能力培養(yǎng)，同時(shí)培養(yǎng)研究生自主學(xué)習(xí)的能力，由原來的“被動(dòng)學(xué)習(xí)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸鲃?dòng)學(xué)習(xí)”，并不斷改進(jìn)教學(xué)方式方法，嚴(yán)格認(rèn)真做好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的相關(guān)科目考試、出科考核、年度考核以及結(jié)業(yè)考核，對于不按要求進(jìn)行培訓(xùn)的以及考核不合格的學(xué)生，予補(bǔ)考嚴(yán)重者延遲畢業(yè)；同時(shí)對帶教老師的帶教情況進(jìn)行合理的評價(jià)和反饋，促進(jìn)老師不斷改革帶教方法以更好地促進(jìn)臨床帶教質(zhì)量。研究生教學(xué)部結(jié)合學(xué)生對科室和帶教老師的評價(jià)，不定期對帶教老師和所在科室進(jìn)行考核，將研究生培訓(xùn)帶教工作納入科室臨床業(yè)務(wù)考評體系。并根據(jù)所帶教學(xué)生出科考核成績和階段考核通過率的情況，給予帶教老師一定獎(jiǎng)罰措施。

總之，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的培養(yǎng)目標(biāo)都是為了培養(yǎng)人才、提高臨床技能，將二者有機(jī)結(jié)合是大勢所趨，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)及管理工作的開展與學(xué)生自身努力、導(dǎo)師的指導(dǎo)、學(xué)校管理以及國家相關(guān)部門政策密切相關(guān)，對于二者并軌后所面臨的一些問題，相信通過不斷實(shí)踐及大家的共同努力會(huì)迎刃而解。并軌模式下臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)型研究生的培養(yǎng)將可以從根本提高臨床研究生的綜合素質(zhì)，推動(dòng)臨床研究生教育工作不斷提高，進(jìn)而適應(yīng)國家對培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)優(yōu)秀人才的需要。

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