基于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的中醫(yī)

馮剛+李素云+任獻青

[摘要]目前盡管中醫(yī)碩士研究生培養(yǎng)已經(jīng)取得了良好的效果，為社會培養(yǎng)出了大量優(yōu)秀的中醫(yī)臨床人才，但目前的研究生模式培養(yǎng)存在一定的弊端。我們將中醫(yī)碩士研究生的培養(yǎng)和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)合起來，通過建立嚴格組織管理體系，嚴格按照公共課培訓(xùn)、臨床技能、專業(yè)課程等方案，以及嚴格的臨床考核、輪轉(zhuǎn)考核等一系列基于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的方式對碩士研究生進行培訓(xùn)，取得了良好的效果。因此作為研究生的培養(yǎng)，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)將起到極為重要的作用。

[關(guān)鍵詞]中醫(yī)碩士研究生；培養(yǎng)模式；住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)

中醫(yī)是一門臨床學(xué)科，培養(yǎng)高素質(zhì)、復(fù)合型、創(chuàng)新型、應(yīng)用型中醫(yī)臨床人才是我國研究生教育的重中之重。研究生教育是目前我國高等教育的重要組成部分，是培養(yǎng)各類人才的重要途徑之一。探討研究生教育的規(guī)律和模式，協(xié)調(diào)質(zhì)與量的和諧統(tǒng)一，培養(yǎng)適應(yīng)目前我國社會高速發(fā)展需要的高素質(zhì)人才，是新形勢下研究生教育面臨的嚴峻挑戰(zhàn)。高等中醫(yī)藥院校研究生是一個相對特殊的研究生群體，除了具有普通專業(yè)研究生公共屬性外，還承擔著弘揚祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的使命，因此，中醫(yī)研究生教育必須符合中醫(yī)學(xué)本身的規(guī)律。本研究將中醫(yī)學(xué)碩士研究生的培養(yǎng)和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)有機結(jié)合起來，形成了一個新的培養(yǎng)模式，提高了研究生的整體素質(zhì)。

1目前研究生培養(yǎng)存在問題

1.1研究生臨床實踐時間偏少、實踐機會缺乏

研究生經(jīng)過半年的理論課學(xué)習(xí)后有平均2～2.5年的時間在臨床輪訓(xùn)，但目前的實際管理中存在一些問題：臨床實習(xí)實踐被挪用；實踐機會少等。造成輪轉(zhuǎn)科室安排不合理等。

1.2臨床考核機制不健全

學(xué)校和醫(yī)院制定有研究生的臨床輪訓(xùn)的考核體系，但考核機制和細致化程度不夠，導(dǎo)致各個院校制定的制度參差不齊，致使臨床考核時往往不夠嚴格、不規(guī)范，從而導(dǎo)致許多研究生臨床實際操作能力差。因此建立一套完善可行的培養(yǎng)與考核制度是當前研究生教育的核心。

1.3科研型研究生重視科學(xué)研究能力的培養(yǎng)，淡化臨床能力的培養(yǎng)

隨著科研水平的提高及科研任務(wù)的加重，部分研究生的培養(yǎng)輕臨床重科研，畢業(yè)僅憑一篇論文來評價其水平的高低。造成畢業(yè)后臨床能力不足以承擔研究生應(yīng)承擔的責(zé)任，給用人單位造成不良印象。

1.4系統(tǒng)專業(yè)知識缺乏

研究生各專業(yè)分化過細，導(dǎo)致研究生的理論知識及臨床認識水平僅僅局限于一個相對狹窄的專業(yè)，研究生對相關(guān)學(xué)科的基本知識及基本技能的掌握不夠深入，直接影響了研究生日后臨床工作的開展。

1.5畢業(yè)答辯形式單一，畢業(yè)臨床考核形式較為單調(diào)

國內(nèi)中醫(yī)藥院校尚無一套完整的、系統(tǒng)的、并且得到廣泛承認與推廣的研究生臨床技能考核系統(tǒng)。而且對于研究生的畢業(yè)考核來說，目前沒有系統(tǒng)的臨床考核方式，同時又過于強調(diào)論文答辯的比重，造成研究生在臨近畢業(yè)時，注重論文答辯，而輕視臨床技能考核。

因此，如何提高中醫(yī)研究生的臨床技能培養(yǎng)，是目前中醫(yī)研究生教育的重點研究內(nèi)容之一。我們在工作中發(fā)現(xiàn)，通過和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相結(jié)合，經(jīng)過實踐研究發(fā)現(xiàn)，盡管兩者存在差異，但這一模式對中醫(yī)研究生臨床技能的提高具有非常好的效果。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是指醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生在完成醫(yī)學(xué)院校教育之后，以住院醫(yī)師的身份在認定的培訓(xùn)基地接受以提高臨床能力為主的系統(tǒng)性、規(guī)范化培訓(xùn)。2013年底，國家衛(wèi)生計生委、國家中醫(yī)藥管理局等部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)科教發(fā)[2013]56號），全面推行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系，是我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)學(xué)教育改革的重大舉措，是保障和改善民生的務(wù)實之舉，是建立符合行業(yè)特點的人才培養(yǎng)制度的有益探索和重要組成部分，也是我國醫(yī)學(xué)教育的必然選擇。

根據(jù)國家住院醫(yī)師培訓(xùn)相關(guān)要求，結(jié)合我校臨床專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)方案和實際情況，將住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與研究生臨床實踐教育有機結(jié)合，使醫(yī)師通科輪訓(xùn)和?？婆嘤?xùn)相結(jié)合，研究生臨床實踐階段前移，有效地提高了研究生的臨床診療能力。

2主要內(nèi)容

2.1研究生培養(yǎng)組織管理體系

成立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)領(lǐng)導(dǎo)小組，組長由院長擔任，副組長由主管院長擔任，成員由相關(guān)職能部門、臨床醫(yī)學(xué)部主任和相關(guān)業(yè)務(wù)科室人員組成。該小組的主要職責(zé)為全面負責(zé)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案的制定與實施。成立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核小組，組長由外聘專家擔任，成員由醫(yī)學(xué)部安排的相關(guān)專家、醫(yī)師培訓(xùn)辦公室及醫(yī)學(xué)部相關(guān)人員組成。該小組的主要職責(zé)主要是負責(zé)研究生的各項考核。臨床科室配備兼職培訓(xùn)主管1名（要求高年資主治醫(yī)師以上人員擔任）。

2.2嚴格按照公共課培訓(xùn)、臨床技能、專業(yè)課程方案進行培訓(xùn)

2.2.1課程培訓(xùn)安排公共課培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)院文化、醫(yī)療法規(guī)、醫(yī)療管理、科學(xué)研究及倫理、藥學(xué)管理、護理技術(shù)與醫(yī)療、院內(nèi)感染及傳染病管理、醫(yī)保知識、急救技術(shù)培訓(xùn)、醫(yī)院信息系統(tǒng)介紹等。按國家規(guī)范化培訓(xùn)要求，結(jié)合我院《臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位試行辦法》，研究修訂公共課程安排，院部組織具有豐富臨床教學(xué)經(jīng)驗的教師授課，每周二、五晚培訓(xùn)，每次3學(xué)時，共120學(xué)時。

臨床技能培訓(xùn)課計劃312學(xué)時（其中內(nèi)科疾病、技能操作及影像檢驗技術(shù)192學(xué)時、外科疾病培訓(xùn)96學(xué)時、兒科疾病培訓(xùn)24學(xué)時），從基礎(chǔ)專業(yè)知識、亞專科知識到新進展及新技術(shù)，逐步深入。由各醫(yī)學(xué)部制定，培訓(xùn)辦與醫(yī)學(xué)部組織實施。

專業(yè)課程培訓(xùn)計劃150學(xué)時，每周1次，從基礎(chǔ)專業(yè)知識、亞?？浦R、診療指南到新進展及新技術(shù)，逐步深入。由各科室及醫(yī)學(xué)部制定，科室、培訓(xùn)辦與醫(yī)學(xué)部組織實施。

2.2.2公共課考核方法（1）當堂考核：授課教師根據(jù)授課內(nèi)容自行出題，于每節(jié)課后進行20分鐘的試卷考試，以檢驗授課效果，避免簽而不聽等弊端，成績納入日?？己顺煽?。（2）定期考核：由醫(yī)學(xué)部組織相關(guān)專家對住院醫(yī)師、研究生進行出科考核，培訓(xùn)辦參與督導(dǎo)。按照各個專業(yè)培訓(xùn)方案中需要掌握的病種、基礎(chǔ)理論及技能要求進行出題。（3）階段考核：住院醫(yī)師、研究生完成第一階段培訓(xùn)后，由培訓(xùn)辦組織進行對各項培訓(xùn)內(nèi)容的筆試考核，并在培訓(xùn)考核手冊上記錄。（4）公共課授課老師考評：除外教師對學(xué)生的考核外，還進行由研究生對教師進行的評價，由研究生在每節(jié)課結(jié)束后對老師授課內(nèi)容、實用性等進行滿意度調(diào)查，納入下次培訓(xùn)老師的選拔，以便更好地提高師資隊伍。

2.3按照統(tǒng)一的輪轉(zhuǎn)方案和輪轉(zhuǎn)計劃進行輪轉(zhuǎn)，輪轉(zhuǎn)期間嚴格按照方案和計劃進行

規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)合專業(yè)，分為通科輪訓(xùn)和?？婆嘤?xùn)，培訓(xùn)科室包括：內(nèi)科、外科、急危重癥、兒科、醫(yī)技等科室。研究生根據(jù)學(xué)位不同，設(shè)置不同培訓(xùn)時間，通過輪轉(zhuǎn)達到《衛(wèi)生部臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱》的規(guī)定。

2.3.1引入先進學(xué)習(xí)理念，構(gòu)建了新的帶教體系

在培訓(xùn)主管的帶領(lǐng)下，將學(xué)習(xí)型組織的學(xué)習(xí)理念進入臨床型醫(yī)師、研究生的培養(yǎng)中來，更新了學(xué)習(xí)觀念。同時提高研究生的職業(yè)素質(zhì)，如科學(xué)的探索精神、認真的學(xué)習(xí)態(tài)度、團隊合作精神，以及高超的醫(yī)患溝通能力等。

臨床住院醫(yī)師的轉(zhuǎn)化：以往的住院醫(yī)師工作繁重，扎身于本專業(yè)的研究，欠缺多學(xué)科的臨床技能；實習(xí)過程中研究生則主要輔助帶教老師進行醫(yī)療工作，協(xié)助臨床醫(yī)師進行工作轉(zhuǎn)變?yōu)楠毩⒅蛋啵毩⒐艽?，按培?xùn)方案要求完成病歷的書寫。要求研究生必須參加急危重病例、疑難病例討論，并積極查閱資料，積極發(fā)言，同時要求對討論過程中發(fā)言進行綜合和歸納。

遵循以中醫(yī)為重點，中西并重的教育理念：根據(jù)目前的臨床特點，突出中醫(yī)教育，要求研究生加強中醫(yī)古籍的研讀，提高臨床辨證思維能力，突出中醫(yī)藥特點；同時加強西醫(yī)知識的強化，使學(xué)生能夠真正適應(yīng)臨床，滿足臨床需要。

2.3.2制定嚴格的輪轉(zhuǎn)方案（1）第一階段以通科培訓(xùn)為主，為21個月，在中醫(yī)各?？戚嗈D(zhuǎn)培訓(xùn)，培養(yǎng)中醫(yī)臨床工作能力，掌握西醫(yī)學(xué)臨床基本知識與技能。（2）第二階段以本專業(yè)培訓(xùn)為主，為3個月，在通科培訓(xùn)基礎(chǔ)上，通過?？茝娀嘤?xùn)，進一步提高中醫(yī)專科疾病的診療能力，熟悉和掌握相關(guān)學(xué)科西醫(yī)的知識與臨床技能，了解相關(guān)輔助科室的檢查檢驗內(nèi)容和診斷方法。

2.3.3臨床輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)考核體系

住研究生各階段培訓(xùn)結(jié)束后將進行操作考核或書面測試，并在培訓(xùn)考核手冊上記錄。

（1）日?？己耍河稍摽剖抑魅?、培訓(xùn)主管和帶教老師對其在本科室輪轉(zhuǎn)期間的學(xué)習(xí)和工作情況進行考核，培訓(xùn)辦及醫(yī)學(xué)部督導(dǎo)檢查。（2）出科考核：輪轉(zhuǎn)結(jié)束時由醫(yī)學(xué)部組織相關(guān)專業(yè)科室專家對住院醫(yī)師、研究生進行出科考核。按照各個專業(yè)培訓(xùn)方案進行，考核內(nèi)容包括病史采集、體格檢查、病歷考評、技能操作、臨床答辯等。（3）階段考核：住院醫(yī)師、研究生完成第一階段培訓(xùn)后，由培訓(xùn)辦組織協(xié)調(diào)各醫(yī)學(xué)部負責(zé)對其進行本階段各項培訓(xùn)內(nèi)容進行考核，包括理論筆試、病例測試、體格檢查、技能操作、急癥搶救、醫(yī)技（心電圖、胸片等）等，并在培訓(xùn)考核手冊上記錄。各項考核合格者方可進入第二階段培訓(xùn)。（4）綜合考核：住院醫(yī)師、研究生完成全部培訓(xùn)計劃后，由醫(yī)院住院醫(yī)師、研究生培訓(xùn)領(lǐng)導(dǎo)小組組織專家對研究生在培訓(xùn)期間的全面情況進行綜合考核，專家組組長由外聘專家擔任?？己撕细裾呖扇〉门嘤?xùn)合格證書。臨床專項培訓(xùn)和嚴格出科考核法：培訓(xùn)指紋考勤，按要求完成80%的公共課培訓(xùn)。接受臨床操作技術(shù)專項培訓(xùn)，達到專科操作要求，并進行嚴格的出科考核。（5）優(yōu)秀學(xué)生綜合考評法：對研究生分階段進行綜合考評，考核內(nèi)容涉及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、臨床工作能力等多方面，優(yōu)秀者給于相應(yīng)獎勵，帶動大家學(xué)習(xí)的積極性。

2.3.4采用競賽方式，提高規(guī)培趣味性為了提高研究生參與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的興趣，提高學(xué)習(xí)的主動性及趣味性，規(guī)培辦公室開展多次知識競賽、操作競賽等方式提高研究生的臨床操作技能及基礎(chǔ)理論知識水平。

2.3.5獎懲規(guī)定（1）輪轉(zhuǎn)科室嚴格出勤登記。住院醫(yī)師在一個科室輪轉(zhuǎn)期間休病、事假3天，需向培訓(xùn)辦公室紙質(zhì)請假，無故缺勤累計超過7天及以上者，需重新輪轉(zhuǎn)該科室并延長輪轉(zhuǎn)期1個月。（2）輪轉(zhuǎn)未達到《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案》所規(guī)定的各項要求者，不得參加出科輪轉(zhuǎn)考核；輪轉(zhuǎn)考核不合格者，不得參加階段考核。階段考核缺考者，不得予發(fā)放住院醫(yī)師培訓(xùn)合格證書，直至考核合格。

3小結(jié)

目前本項目已在2012、2013、2014級研究生中應(yīng)用并取得了良好的效果，經(jīng)過輪轉(zhuǎn)科室、用人單位及部分博士院校反饋提示，經(jīng)過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式培養(yǎng)的碩士研究生在臨床技能、基礎(chǔ)知識及臨床、理論水平方面均有顯著的提高。

由于碩士研究生教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)相結(jié)合目前剛剛起步，還沒有成熟的經(jīng)驗可借鑒。除了能提高碩士研究生的臨床能力外，對研究生的臨床科研思維、基礎(chǔ)知識的積累等均有明顯的提高。但實踐過程中，也存在部分問題，如導(dǎo)師有實驗性科研課題需要研究生協(xié)助完成，而該類型研究生的臨床實踐需要時間較長，對導(dǎo)師的課題參與不足，造成個別導(dǎo)師對研究生的培養(yǎng)模式有意見等。不能夠很好地體現(xiàn)中醫(yī)藥臨床能力的培訓(xùn)等。這些客觀因素都要求我們在下一步的教學(xué)實踐中積極探索，不斷總結(jié)經(jīng)驗，從而完善目前的研究生培養(yǎng)方案，最終全面改進現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)體系，推動中醫(yī)碩士研究生與住院醫(yī)院規(guī)范化培養(yǎng)的有機結(jié)合。