含糖飲料攝入與高血壓發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)劑量反應(yīng)的Meta分析

趙鎮(zhèn)雪，王欣，譚凱文，趙春善

近年來(lái)，心血管疾病在我國(guó)死亡原因中居首位［1］，高血壓成為全球公認(rèn)的首要危險(xiǎn)因素［2］。據(jù)《中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告2020概要》報(bào)道，我國(guó)高血壓患病人數(shù)達(dá)2.45億［3］，每年因高血壓死亡的病例現(xiàn)增長(zhǎng)至200萬(wàn)人［4］，已成為不容小覷的公共衛(wèi)生問(wèn)題。如今，飲用含糖飲料現(xiàn)象在我國(guó)普遍存在。含糖飲料是指在制作過(guò)程中，人工添加單糖或雙糖，且含糖量≥5%的飲料［5］。攝入過(guò)多可增加超重、肥胖、糖尿病、高脂血癥等疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)［6-8］，嚴(yán)重威脅人們的生活質(zhì)量及壽命。目前，已有多項(xiàng)研究報(bào)道了含糖飲料與高血壓的關(guān)系［9-11］，但在攝入量與發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)方面仍存在爭(zhēng)議［12-13］。因此，本研究旨在分析含糖飲料攝入量與高血壓發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系，并進(jìn)一步定量評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，為今后制訂高血壓預(yù)防方案提供有力支持。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)、維普網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、PubMed、EMBase、Cochrane Library、Web of Science，以高血 壓、含糖飲料、軟飲料、果汁、糖水、酸奶飲料、功能飲料、碳酸飲料、非碳酸飲料為主題詞在中文數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索；以Sugar-Sweetened Beverage、Hypertension為主題詞，Sweetened Drinks、Sugar-Sweetened Soft Drinks、SSB、high blood pressure等為自由詞，在外文數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索，納入有關(guān)含糖飲料攝入與高血壓發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的研究。檢索時(shí)限自建庫(kù)至2021年11月。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）橫斷面研究、前瞻性研究；（2）研究對(duì)象為未患高血壓人群；（3）暴露因素為攝入含糖飲料；（4）結(jié)局指標(biāo)為高血壓；（5）數(shù)據(jù)完整，且存在比值比（OR）及95%CI。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重復(fù)文獻(xiàn)；（2）僅含摘要、無(wú)數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)；（3）會(huì)議、綜述類(lèi)文獻(xiàn)；（4）含人工甜味劑或能量很低飲料的文獻(xiàn)。

1.3 資料提取與文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由兩位研究者分別單獨(dú)對(duì)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)獨(dú)立提取，互換核對(duì)，若有分歧交予第三位研究者判定。提取資料包括第一作者、發(fā)表時(shí)間、國(guó)家、年齡、研究類(lèi)型、隨訪年限、性別、最高劑量組相比于最低劑量組發(fā)生高血壓風(fēng)險(xiǎn)的OR值及其95%CI、攝入量范圍、校正因素。橫斷面研究采用美國(guó)衛(wèi)生保健研究與質(zhì)量機(jī)構(gòu)（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）［14］推薦的橫斷面研究評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，共11個(gè)條目，每個(gè)條目?jī)?nèi)容為“是”“否”或“不清楚”，“是”計(jì)1分，“否”或“不清楚”均計(jì)0分，其中0～3分為低質(zhì)量，4～7分為中等質(zhì)量，8～11分為高質(zhì)量。前瞻性研究采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表（the Newcastle-Ottawa Scale，NOS）［15］評(píng)價(jià)，共8個(gè)條目，其中“可比性”條目計(jì)2分，其他7個(gè)條目分別計(jì)1分，總分為9分，≥6分說(shuō)明文獻(xiàn)質(zhì)量較高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Stata 16.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料的效應(yīng)值采用OR值及其95%CI［16］表示，采用meatn命令合并數(shù)據(jù)。通過(guò)I2值進(jìn)行異質(zhì)性分析：I2＜50%為異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型；相反，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)合Begg's、Egger's［17］定量檢驗(yàn)是否存在發(fā)表偏倚。通過(guò)敏感性分析，判斷結(jié)果是否穩(wěn)定。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

采用廣義最小二乘法進(jìn)行劑量反應(yīng)分析，testparm命令判斷線性關(guān)系［18］，基于glst命令擬合驗(yàn)證。各個(gè)研究中的劑量不同時(shí)，按照1份含糖飲料為12盎司，1盎司約為28.35 g或29.57 ml進(jìn)行換算，將每篇研究中攝入含糖飲料的最低劑量組設(shè)置為參照組，其他不同閉區(qū)間的攝入劑量組則采用上下限劑量的均值；對(duì)于開(kāi)區(qū)間的最高劑量組則采用最高劑量與上組組距的1/2相加進(jìn)行計(jì)算。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選 初篩獲得相關(guān)文獻(xiàn)2 050篇，根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入16篇文獻(xiàn)［19-34］。文獻(xiàn)檢索流程見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Figure 1 Flow chart of literature screening

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià) 16篇文獻(xiàn)共納入316 205例研究對(duì)象；橫斷面研究3篇［19-21］，前瞻性研究13篇［22-34］；美國(guó) 5 篇［28-30，32，34］，西班牙 3 篇［24-25，31］，韓國(guó)3篇［22-23，33］，中國(guó)3篇［19-21］，伊朗1篇［26］，澳大利亞1篇［27］；各研究均進(jìn)行了混雜因素調(diào)整；16篇文獻(xiàn)質(zhì)量均較高，見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征Table 1 Basic features of included studies

2.3 含糖飲料攝入與高血壓發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系 16篇文獻(xiàn)［19-34］異質(zhì)性較低（I2=46.10%，P=0.013），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，含糖飲料攝入增加高血壓的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)〔OR=1.12，95%CI（1.10，1.15），P＜0.05〕，見(jiàn)圖 2。

圖2 含糖飲料攝入與高血壓發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的森林圖Figure 2 Forest plot of sugar-sweetened beverage intake and risk of hypertension

2.4 亞組分析 地區(qū)亞組分析結(jié)果顯示：亞洲人群［19-23，26］含糖飲料攝入增加34%的高血壓發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)〔OR=1.34，95%CI（1.20，1.51），P＜0.05〕，北美洲人群［28-30，32-34］含糖飲料攝入增加11%的高血壓發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)〔OR=1.11，95%CI（1.09，1.14），P＜0.05〕，大洋洲人群［27］含糖飲料攝入增加82%的高血壓發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)〔OR=1.82，95%CI（1.04，3.21），P＜0.05〕，歐洲人群［24-25，31］含糖飲料攝入增加18%的高血壓發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)〔OR=1.18，95%CI（1.02，1.36），P＜0.05〕，見(jiàn)圖3。

圖3 不同地區(qū)人群含糖飲料攝入與高血壓發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的森林圖Figure 3 Forest plot of the relationship between sugar-sweetened beverage intake and the risk of hypertension in populations by region

年齡亞組分析結(jié)果顯示：未成年人（年齡＜18歲）［19-21，26-27］含糖飲料攝入增加43%的高血壓發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)〔OR=1.43，95%CI（1.21，1.69），P＜0.05〕，成年人（年齡≥18歲）［22-25，28-34］含糖飲料攝入增加12%的高血壓發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)〔OR=1.12，95%CI（1.09，1.15），P＜0.05〕，見(jiàn)圖 4。

圖4 未成年人和成年人含糖飲料攝入與高血壓發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的森林圖Figure 4 Forest plot of the relationship between sugar-sweetened beverage intake and the risk of hypertension in minors and adults

體質(zhì)指數(shù)（BMI）亞組分析結(jié)果顯示：BMI正常（18.5 kg/m2≤ BMI＜24.0 kg/m2）者［19，21-23，26-28，30-31］含糖飲料攝入增加12%的高血壓發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)〔OR=1.12，95%CI（1.09，1.15），P＜0.05〕，超重（24.0 kg/m2≤ BMI＜28.0 kg/m2）者［25，29，34］含糖飲料攝入增加17%的高血壓發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)〔OR=1.17，95%CI（1.00，1.38），P＜0.05〕，肥胖（BMI≥ 28.0 kg/m2）者［32-33］含糖飲料攝入增加19%的高血壓發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)〔OR=1.19，95%CI（1.06，1.34），P＜0.05〕，見(jiàn)圖 5。

圖5 不同BMI人群含糖飲料攝入與高血壓發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的森林圖Figure 5 Forest plot of the relationship between sugar-sweetened beverage intake and the risk of hypertension in populations by BMI

2.5 劑量反應(yīng)關(guān)系的 Meta分析 共納入 11篇［22-25，27，29-34］前瞻性研究，采用testparm命令檢驗(yàn)研究是否存在曲線關(guān)系，結(jié)果顯示：χ2=5.37，P=0.068（P＞0.05），為線性關(guān)系。進(jìn)一步通過(guò)glst命令擬合驗(yàn)證，結(jié)果顯示：χ2=13.27，P＜0.001，表明含糖飲料攝入量與高血壓發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)存在正相關(guān)線性關(guān)系，即每天每增加1份含糖飲料（即12盎司，約為340 g或355 ml）的攝入，高血壓發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加16%〔OR=1.16，95%CI（1.13，1.18），P＜0.05〕，見(jiàn)圖 6。

圖6 含糖飲料攝入量與高血壓發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的劑量反應(yīng)關(guān)系圖Figure 6 Dose-response relationship between sugar-sweetened beverage intake and risk of hypertension

2.6 發(fā)表偏倚和敏感性分析 對(duì)16篇文獻(xiàn)繪制漏斗圖，結(jié)果顯示漏斗圖基本對(duì)稱(chēng)，Begg's檢驗(yàn)（Z=0.23，P＞0.05）和Egger's檢驗(yàn)（t=1.46，P＞0.05）顯示無(wú)發(fā)表偏倚，見(jiàn)圖7。敏感性分析結(jié)果表明，逐個(gè)剔除研究對(duì)結(jié)果的穩(wěn)定性影響較小，Meta分析結(jié)果較為穩(wěn)定。刪除DUFFEY等［28］研究，異質(zhì)性由46.1%降低為37.7%，此研究可能是異質(zhì)性原因之一。

圖7 含糖飲料攝入與高血壓發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)文獻(xiàn)的漏斗圖Figure 7 Funnel plot assessing the potential publication bias in included studies on sugar-sweetened beverage intake and risk of hypertension

3 討論

本研究Meta分析結(jié)果顯示，含糖飲料攝入與高血壓發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，此結(jié)果與KIM等［35］研究發(fā)現(xiàn)相符。亞組分析結(jié)果顯示，含糖飲料攝入存在的地區(qū)性差異，與FARHANGI等［36］的結(jié)論一致。研究發(fā)現(xiàn)，大洋洲人群及亞洲人群的發(fā)病率最高，歐洲、北美洲人群的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低。其可能原因是大洋洲人群及亞洲部分地區(qū)偏愛(ài)甜食，過(guò)量糖攝入引起超重、肥胖，進(jìn)而引起高血壓［37］。而糖類(lèi)在歐洲不占飲食結(jié)構(gòu)的主導(dǎo)地位，攝入少?gòu)亩档土烁哐獕旱陌l(fā)病風(fēng)險(xiǎn)［38］。此外，北美洲含糖飲料的稅收較高［39］，間接地增強(qiáng)了控糖意識(shí)。不同地域人群的肌肉含量及基因不同，可能對(duì)高血壓的發(fā)病也有影響。此外，本研究發(fā)現(xiàn)未成年人的高血壓發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高于成年人。其可能原因?yàn)椋秋嬃峡稍黾由攀逞秦?fù)荷，引起炎性反應(yīng)、胰島素抵抗及β細(xì)胞功能受損［40］，而兒童、青少年的身體功能還未發(fā)育完善，代謝能力較成年人弱，對(duì)血壓波動(dòng)的影響較大，易引起高血壓的發(fā)生［41］。本研究發(fā)現(xiàn)，BMI與高血壓發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，BMI正常人群的高血壓發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)最低，而超重、肥胖人群的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。與楊麗睿［42］的結(jié)論相一致，肥胖是高血壓獨(dú)立且首要的危險(xiǎn)因素，其原因可能是脂肪組織過(guò)度增生，導(dǎo)致水鈉潴留等多種疾病，使交感神經(jīng)產(chǎn)生興奮，刺激鈉的重吸收從而升高血壓［43］。

本研究劑量反應(yīng)分析表明，二者存在正相關(guān)線性劑量反應(yīng)關(guān)系。與不攝入人群相比，攝入人群每增加攝入1份含糖飲料（即12盎司，約為340 g或355 ml），發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加16%。此結(jié)果與XI等［44］研究結(jié)論一致，然而，該機(jī)制目前尚未明確，其可能原因?yàn)樵黾恿顺?、肥胖?5-46］的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，誘發(fā)血壓升高。含糖飲料的主要成分為果糖［47］，攝入過(guò)多會(huì)增加膳食血糖負(fù)荷而并發(fā)肥胖、2型糖尿病和代謝綜合征。有研究發(fā)現(xiàn)，果糖可使三磷酸腺苷（ATP）耗竭而尿酸升高，引起高尿酸血癥［48］，激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)，導(dǎo)致急性?xún)?nèi)皮功能障礙和慢性水鈉潴留而升高血壓［49-50］。相比含糖飲料，無(wú)糖飲料攝入量與血壓呈負(fù)相關(guān)，果糖和葡萄糖攝入量與血壓呈直接相關(guān)。含糖飲料攝入減少后，血壓降低［51］。此外，鈉是高血壓的一個(gè)危險(xiǎn)因素，攝入果糖后，鈉的再吸收增加，也會(huì)導(dǎo)致高血壓［52］?！吨袊?guó)居民膳食指南（2016）》指出，健康人每日攝糖量不超過(guò)25 g為宜［5］。因此，糖類(lèi)攝入≤25 g可能是高血壓的保護(hù)性因素，建議減少或停止飲用含糖飲料、嚴(yán)格控制糖的攝入、健康飲食、增強(qiáng)防病意識(shí)。

本研究存在的局限性：首先，觀察性研究中資料收集存在不同，可能影響本研究結(jié)果。其次，飲用頻率記錄單位不一致，雖在本次分析中進(jìn)行統(tǒng)一換算，仍具有一定主觀性，可能會(huì)影響結(jié)果分析。本研究?jī)H納入一項(xiàng)來(lái)自大洋洲的研究，亞組分析可能存在偏差，有待更多不同地區(qū)，含糖飲料攝入的種類(lèi)、具體成分，季節(jié)性攝入量的變化，人群的生活習(xí)慣等方面進(jìn)一步研究，以保證研究分析的準(zhǔn)確性。

綜上，本研究納入橫斷面及前瞻性研究進(jìn)行Meta分析，結(jié)果表明含糖飲料攝入量與高血壓發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。根據(jù)不同地區(qū)、不同年齡人群進(jìn)行細(xì)致劃分，并進(jìn)行定量分析，增加含糖飲料的攝入可增加高血壓的發(fā)生，需進(jìn)一步提高控糖、防病意識(shí)。本研究結(jié)果對(duì)今后制訂高血壓預(yù)防方案、含糖飲料政策提供了有力支持。同時(shí)，有待納入大樣本數(shù)據(jù)文獻(xiàn)，為預(yù)防和控制高血壓提供可靠依據(jù)。

作者貢獻(xiàn)：趙鎮(zhèn)雪提出文章選題、制訂檢索流程以及檢索文獻(xiàn)、論文撰寫(xiě)及核修；趙鎮(zhèn)雪、王欣、譚凱文進(jìn)行文獻(xiàn)檢索與收集、文獻(xiàn)內(nèi)容及數(shù)據(jù)提取和整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；趙春善負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。